白细胞计数对急性ST 段抬高心肌梗死病人预后的意义

段志勇

（上海市宝山区吴淞中心医院，复旦大学附属中山医院吴淞医院心内科，上海 200011）

急性ST 段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocar-dial infarction，STEMI）是以急性心肌缺血性坏死为特征，在冠状动脉粥样硬化病变基础上继发的心血管疾病，由于动脉粥样硬化斑块破裂，形成血栓堵塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血或心肌坏死，是心血管疾病中致死和致残的主要疾病之一[1，2]。急性ST 段抬高心肌梗死是冠脉粥样硬化性心脏病中严重的一种类型，具有发病率高、病死率高等特点[3]。随着医学不断发展，STEMI 病死率从20 世纪60 年代的30%左右，降至目前的10%～20%[4]。如患者心肌严重缺血持续急性缺血20～30min 以上，即可引发急性心肌梗死。动脉粥样硬化是慢性炎症过程，炎症细胞活化或炎症反应加强可导致斑块破裂、粥样病变进展及临床心肌缺血事件发生。引发心肌梗死的危险因子很多，而炎症标记物是其独立危险因素，白细胞是一种炎性标志物，目前大多数临床研究发现，急性心肌梗死发病时，患者外周血白细胞（WBC）计数升高，且与患者额不良预后存在相关，包括长期或短期病死率、心脏不良事件复发、心力衰竭等，外周血白细胞计数升高是导致冠心病患者死亡的危险因素[5]。许多研究[6]均认为白细胞升高是由于机体应激和局部心肌坏死所产生的炎症性全身反应，心肌梗死病人常伴有WBC 基数升高，流行病学发现外周血白细胞升高是冠心病死亡的独立危险因素。本研究探讨白细胞计数对急性ST 段抬高心肌梗死病人预后的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-11～2017-01 我院收治的ST 段抬高心肌梗死病人127 例，纳入标准：（1）所有病人均符合中华医学会心血管病学分会制定的急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中STEMI 诊断标准[7]；（2）病人均存在心绞痛症状，且持续 30min 以上；（3）病人血清心肌坏死标志物异常升高；（4）病人及家属均知情同意且签订知情同意书。排除标准：（1）病人存在明显感染并发症；（2）病人有肝、肾等严重器官性疾病；（3）病人有恶性肿瘤；（4）病人近期做过创伤手术。根据白细胞水平将病人分为WBC 升高组（WBC≥10.0×109/L）和 WBC 正常组（WBC＜10.0×109/L），WBC 升高组69 例，男46 例，女 23 例，年龄 51～69 岁，平均年龄（63.19±7.54）岁，WBC 正常组 58 例，男 35 例，女 23 例，年龄 52～70岁，平均年龄（59.62±6.89）岁。

1.2 研究方法

本研究为前瞻性研究，以问卷调查、查阅病历、相关检查等方式收集病人一般资料，主要包括年龄、性别、空腹血糖、肌酐、收缩压、舒张压、Killip 分级、病变血管支数等。病人入院后于急性发作期采集乙二胺四乙酸抗凝全血和促凝静脉血各一管，即时送检。采用血细胞分析仪迈瑞BC390 测定WBC计数，参考区间为（4.0～10.0）×109/L；采用贝克曼库尔特 DXI800 检测血清 cTnI 水平，以 cTnI＞0.03ng/mL视为阳性。采用奥森多VT5600分析仪检测CKMB，以速率法进行测定，病人住院一周后采用飞利浦EPIQ5 彩色多普勒超声诊断仪行超声心电图检测，记录病人心功能指标。以上仪器和检测项目均按照标准操作规程进行，且均需要进行质量控制。

1.3 治疗方法

两组病人入院后均予以负荷剂量的双联抗血小板聚集（急诊PCI 病人采用阿司匹林0.3+氯吡格雷600mg 或者替格瑞洛180mg、保守治疗病人阿司匹林0.3+氯吡格雷300mg 负荷）后予以阿司匹林0.1 qd，替格瑞洛90mg bid 或者氯吡格雷75mg qd、他汀类（阿托伐他汀或者瑞舒伐他汀）、ACEI/ARb（除非有使用禁忌症）、β受体阻滞剂（除非有使用禁忌症），两组发病12h 内均采取急诊PCI 治疗，且DB 时间无统计学差别，如发病超过12h 的病人入院保守治疗，择期冠脉造影，必要时PCI 或者CABG术，且两组急诊介入治疗和药物保守治疗后择期冠脉造影无差别。

1.4 观察指标

（1）两组基线资料指标：年龄、性别、空腹血糖、肌酐、收缩压、舒张压、Killip 分级、病变血管支数；（2）心功能指标：左室舒张末期容积（LVEDD）、左室收缩末期容积（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）、心房内径（LAD）；（3）心肌梗死标志物肌钙蛋白I（cTnI）和血肌酸激酶 MB 型同工酶（CK-MB 水平）；（4）病人住院期间不良心脑血管事件（MACE）发生率和病死率；（5）病人出院后，对病人进行24 月随访，方式为电话随访，记录此期间病人MACE 发生率和病死率。

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0 进行统计分析。心功能指标、cTnI 和CK-MB 为计量资料，均符合分布，采用两独立样本t检验。近期和远期预后为计数资料，采用χ2检验。P＜0.05表示两组之间有统计学差异。

2 结果

2.1 WBC升高组和WBC正常组基线资料比较

两组病人年龄、性别、Killip分级≥Ⅲ级等指标存在统计学差异（P＜0.05），空腹血糖、肌酐、收缩压、舒张压、病变血管≥2支，无明显差异（P＞0.05）（见表1）。

表1 WBC升高组和WBC正常组基线资料比较

2.2 WBC升高组和WBC正常组心功能指标比较

WBC 升高组LVEDD、LVESD、LAD 均高于WBC正常组，LVEF低于WBC正常组，差异有统计学意义（t=3.182、3.536、4.025、4.317，P＜0.05）（见表2）。

表2 WBC升高组和WBC正常组心功能指标比较（）

表2 WBC升高组和WBC正常组心功能指标比较（）

images/BZ_51_256_2880_664_2941.pngimages/BZ_51_664_2880_920_2941.pngimages/BZ_51_920_2880_1246_2941.png images/BZ_51_1246_2880_1573_2941.pngimages/BZ_51_1573_2880_1900_2941.pngimages/BZ_51_256_3002_664_3063.pngWBC升高组images/BZ_51_664_3002_920_3063.png69images/BZ_51_920_3002_1246_3063.pngimages/BZ_51_1246_3002_1573_3063.pngimages/BZ_51_1573_3002_1900_3063.pngimages/BZ_51_256_3124_664_3185.pngt images/BZ_51_664_3124_920_3185.pngimages/BZ_51_920_3124_1246_3185.png53.37±6.31 3.182images/BZ_51_1246_3124_1573_3185.png38.32±537 3.536images/BZ_51_1573_3124_1900_3185.png52.13±5.38 4.025 LAD（mm）31.75±4.35 27.32±3.76 4.317 0.000

2.3 WBC 升高组和 WBC 正常组 cTnI 和 CK-MB水平比较

WBC升高组cTnI、CK-MB均高于WBC正常组，差异有统计学意义（t=6.493、7.132，P＜0.05）（见表3）。

表3 WBC升高组和WBC正常组cTnI和CK-MB水平比较

2.4 WBC 升高组和WBC 正常组住院期间MACE比较

127 例STEMI 病人住院期间共发生MACE16例 ，WBC 升高 组 发生 MACE10 例 ，WBC 正 常组MACE 6 例，WBC 升高组MACE 发生率（14.49%）明显高于WBC 正常组（10.34%），差异有统计学意义（P＜0.05）。WBC升高组死亡5例，WBC正常组死亡1例，WBC 升高组住院期间病死率（7.25%）明显高于WBC正常组（1.72%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 WBC升高组和WBC正常组长期预后比较

经过24 个月随访，127 例 STEMI 病人随访期间共发生 21 例，WBC 升高组发生 MACE14 例，WBC 正常 组 MACE7 例 ，WBC 升 高 组 MACE 发 生 率（20.29%）明显高于WBC 正常组（12.07%），差异有统计学意义（P＜0.05）。WBC 升高组死亡7 例，WBC正常组死亡2 例，WBC 升高组随访期间病死率（10.14%）明显高于WBC 正常组（3.45%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着我国社会经济不断发展，人们生活水平不断提高，冠心病、糖尿病等慢性疾病发病率不断上升，急性STEMI 是冠心病的一种严重类型，目前已成为心血管疾病病人主要死亡原因之一[8～10]。STEMI具有发病率高、病死率高、预后差等特点，严重威胁人类健康，其治疗的关键是迅速开通梗死相关动脉，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围，恢复心肌血流灌注，保护心脏功能[11，12]。STEMI 发病一般无明显诱因，常发生于安静或睡眠时，部分病人则在剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐后，此外，出血、心动过速、休克等亦可成为诱发因素[13]。STEMI 发病时，病人往往出现心悸、气急、胸部不适、乏力、心绞痛等症状，同时心电图可显示ST段短时间内明显抬高或降低，T 波倒置或增高，故此时应及时治疗，目前治疗急性STEMI 主要采用PCI 术，该术不仅可降低再次发生缺血概率，改善病人心肌缺血情况，还可恢复病人心肌血流灌注，属于重建冠状动脉血流的重要手段[14，15]。

炎症反应在急性ST 段心肌梗死中起到重要作用，参与了急性心肌梗死发生发展的整个过程，即冠脉粥样硬化斑块的形成、发展及破裂过程。炎症指标水平与心血管疾病关系密切，冠心病病人动脉粥样硬化本身即为慢性炎症过程，STEMI 病人冠脉斑块破裂，导致进一步产生无菌性炎症，白细胞计数明显升高。急性心肌梗死发生后，心肌细胞坏死、凋亡和再灌注均可以导致病人全身或局部炎症反应。1974年，Friedman等最先观察到WBC计数升高可增加病人首次心肌梗死的风险，最近有研究表明[19]，白细胞计数对STEMI 病人预后有较高预测价值，WCB 升高是STEMI 病人独立危险因素，同时WBC计数对缺血性心脏病、心肌病和急性动脉夹层等心血管疾病预后均具有较高的预测价值，WBC计数升高导致机体对溶栓药物抗药性加强，使溶栓治疗后1h冠状动脉开通率降低，及时心梗相关动脉开通后，其血栓负荷也相应增加，另外WBC 还可诱发高凝状态。

WBC 升高影响急性ST 段心肌梗死病人预后的可能机制为：（1）WBC 升高与梗死面积存在密切相关，WBC计数越高，相应的心肌梗死面积可能越大，WBC 计数升高病人在PCI 术后被挽救的心肌细胞较少，梗死面积更大，使心脏收缩功能严重受损。可能是中性粒细胞被活化后直接渗透到斑块内，引起斑块破裂，血小板聚集，阻塞微血管，加重心肌缺血，使心功能受损，造成窦性心动过速、心房纤颤、房室传导阻滞、室性期前收缩等心律失常事件，同时可与血小板相互作用，促进血小板聚集、粘附，致使血栓形成，也可导致微血管通透性增强、组织损伤和接到缺血再灌注损伤等；（2）WBC 升高与PCI术后慢血流或无复流存在相关，WBC计数升高导致冠状动脉开放频率降低，WBC组织因子表达造成高凝状态，导致慢血流和无复流发生率增高。目前冠状动脉无复流已被证实是STEMI病人急诊PCI术后预后不良的独立预测因素，故WBC 可通过影响病人PCI 术后血流，从而影响病人预后；（3）WBC 反映机体炎症反应严重程度，也是机体应激反应，心肌梗死时局部心肌收到损伤引起局部反应，WBC升高，同时引起蛋白水解酶、超氧化自由基释放，引起电解质紊乱和心律失常，导致死亡率升高，从而影响病人预后。但WBC计数的作用也可能是双方面的，WBC升高可提高机体对炎症防御能力，对机体起到保护作用。故在STEMI 病人入院早期，采用白细胞计数分层对病人进行危险分层，有助于对高危病人的识别，对临床采取个性化针对性治疗具有重要意义。

本次研究结果显示，两组病人年龄、性别、Killip分级≥Ⅲ级等指标存在统计学差异，表明以上因素可能是WBC 升高的预测因素，对存在上述危险因素者应积极采取心血管疾病二级预防措施，WBC升高组 LVEDD、LVESD、LAD 均高于 WBC 正常组，LVEF 低于WBC 正常组提示WBC 升高组病人心功能受损，侧面表示炎症在STEMI 发生发展中起到一定作用。WBC 升高组 cTnI、CK-MB 均高于 WBC 正常组，cTnI 是心肌缺血缺氧时引起心肌细胞膜损伤而释放入血，提示WBC 升高加重了心肌细胞损伤程度，WBC升高组住院和随访期间MACE发生率和病死率均高于对照组，表明WBC 升高病人近期和预后效果较差，此结果与Kounis NG、CHIKARA M等研究具有一致性。但本研究也存在一些局限性，由于样本量较少，可能存在一定的选择偏倚，未能充分排除未知因素对本研究影响，且本研究未把其他炎性指标考虑在内，如C 反应蛋白、白细胞介素10、纤维蛋白原等，此外，某些药物可能导致白细胞水平受到影响。

综上所述，WBC计数可作为STEMI病人死亡的预测因素，也可作为临床上判断STEMI 危险分层的简单、快捷参考依据。但STEMI 死亡是多因素共同作用的结果，而WBC 计数升高的最终意义和机制还需进一步研究。