血清FGF23 与腹膜透析病人主动脉弓钙化的相关性研究

许珊珊，祁 娇，孙安子，其其格，王爱雪，赵建荣

（内蒙古医科大学附属医院肾内科，内蒙古 呼和浩特 010050）

慢性肾脏病病人的高死亡率主要归因于心血管疾病，而导致终末期肾脏病病人发生心血管疾病的主要因素为血管钙化。已有研究表明血管钙化是由于矿物质代谢紊乱及钙磷代谢调节异常引起的[1]。成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor-23，FGF-23）是一种循环肽激素，由骨细胞分泌，主要调节钙磷代谢的平衡，最近已成为预测心血管不良后果和CKD 进展的最有力因子之一。已有相关研究探讨FGF23 与心脏瓣膜钙化及腹主动脉钙化的相关性[2，3]，对于FGF23与主动脉弓钙化的研究目前较少。因此，本研究以持续非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）病人为研究对象，分析其主动脉弓钙化发生的情况，评价该人群中FGF23 与主动脉弓钙化的相关性，进一步评估FGF23 在主动脉弓钙化诊断过程中的价值，为临床治疗提供帮助。

1 对象和方法

1.1 研究对象

1.1.1 入组标准以2017-06～2019-10 在笔者所在医院行持续非卧床腹膜透析＞6个月的病人为研究对象。所有病人均应用低钙1.5%或2.5%葡萄糖腹膜透析液，每日3～4次。

1.1.2 排除标准1 个月内合并感染或应用抗生素，1个月内有手术或外伤史，罹患恶性肿瘤、严重营养不良等其他疾病，伴有精神疾病等不能配合者。

1.1.3 病人一般资料的搜集搜集病人的年龄、性别、吸烟史、原发病等情况。记录病人的血压、透析龄、尿量。CAPD 病人与健康受试者年龄、性别构成比比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。本研究获得医院伦理学委员会审批，所有入组已病人已经签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 血生化检查所选病人行胸部正侧位X线片，同时留取血标本检测超敏C 反应蛋白（hsCRP）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（AlB）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、血磷（P）、校正钙、碱性磷酸酶（ALP）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、总胆固醇（CH）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹血糖，并计算尿素清除指数（Kt/V）、残余肾功能（RRF）。

1.2.2 血清 FGF23 及 sKL 检测 采用 ELISA 双抗体夹心法测定，具体实验操作步骤详见说明书。

1.2.3 主动脉弓检测病人行胸部正侧位X 线片。根据Symeonidi 等[4]方法，进行主动脉弓钙化评分评定：AoACs = 0，未见钙化影；AoACs =1，小点状、单个薄片状的钙化影；AoACs=2，一个或多个区域粗钙化影；AoACs=3，环形的钙化影。评分评定由两位放射科医师盲法、单独进行，取其平均值。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据统计分析。对所有数据进行正态性及方差齐性检验。正态数据用均数±标准差，否则应用M（1/4，3/4）表示，符合正态分布、方差齐的计量资料采用独立样本t 检验，非正态计量资料用秩和检验。计数资料采用χ2检验。相关性用pearson 相关分析。PD病人发生主动脉弓钙化的危险因素采用Logistic 回归分析，血清FGF23 及sKL 预测主动脉弓钙化的准确性、特异性采用受试者工作特征曲线（ROC）进行评价，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

72 例 病 人 中 男 40 例 ，女 32 例 ，平 均 年 龄（58.38±15.01）岁，平均透析龄（15.75±64.5）个月。原发病：肾小球肾炎28 例，糖尿病肾病21 例，高血压肾损害15例，其他8例。

2.2 腹膜透析病人FGF-23、Klotho水平变化（见表1）

表1 CAPD 病人与健康者血清Klotho、FGF23 水平比较（）Tab.1 Comparison of serum Klotho and FGF23 levels between CAPD patients and healthy subjects()

表1 CAPD 病人与健康者血清Klotho、FGF23 水平比较（）Tab.1 Comparison of serum Klotho and FGF23 levels between CAPD patients and healthy subjects()

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2.3 腹膜透析病人生化指标比较（见表2）

表2 2组CAPD 病人临床资料比较[，M(1/4，3/4)]Tab.2 Comparison of clinical data of group A[，M（1/4，3/4）]

表2 2组CAPD 病人临床资料比较[，M(1/4，3/4)]Tab.2 Comparison of clinical data of group A[，M（1/4，3/4）]

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2.4 主动脉弓钙化与生化指标相关性分析

在72 例PD 病人中，发生主动脉钙化的病人有39例，主动脉弓钙化发生率为54.20%。Spearman相关分析提示，主动脉弓钙化与FGF-23、透析龄、血肌酐、磷、校正钙、ALP、iPTH 成正相关（r= 0.554，0.583，0.573，0.491，0.409，0.528，0.591，P= 0.011，0.007，0.008，0.047，0.028，0.017，0.006），与sKL、Kt/V、RRF 呈负相关（ r=-0.536，-0.594，-0.624，P=0.015，0.006，0.003）。

2.5 影响主动脉弓钙化的危险因素分析

是否发生主动脉弓钙化设定为因变量，将FGF-23、sKL、透析龄、年龄、血肌酐、磷、校正钙、ALP、iPTH、Kt/V、RRF 作为自变量，进行二分类Logistic 回归分析，结果显示sKL是主动脉弓钙化的保护因素（P＜0.05），FGF-23、血磷是主动脉弓钙化的危险因素（P＜0.05）（见表3）。

表3 影响主动脉弓钙化的危险因素Tab.3 Risk factors of aortic arch calcification

2.6 评价FGF-23、sKL 对PD 病人主动脉弓钙化的诊断价值

ROC曲线显示，FGF-23及sKL预测主动脉弓钙化的敏感度分别为71.4%、84.2%，特异度分别为94.7%、81.0%。FGF23、Klotho 对CAPD 病人主动脉弓钙化的诊断敏感度、特异度较好（见图1，表4）。

图1 FGF-23 及sKL对主动脉弓钙化ROC曲线Fig.1 ROC curve of FGF-23 and sKL in aortic arch calcification

表4 FGF-23及sKL对主动脉弓钙化诊断价值分析Tab.4 Diagnostic value of FGF-23 and sKL in aortic arch calcification

3 讨论

肾脏疾病发生相关心血管疾病的风险增加，部分原因在于慢性肾脏疾病-矿物质骨疾病（chronic kidney disease-mineral bone disease，CKD-MBD）综合征。在CKD-MBD中发现了三个新的心血管危险因素，分别是高磷酸盐血症，血管钙化和成纤维细胞生长因子 23（FGF23）升高。Zhang 等[6]研究认为，主动脉和冠状动脉的血管钙化已被认为是透析病人不良结局的重要危险因素。关于维持性透析病人的主动脉弓钙化和死亡风险的研究一直存在争议。Iribarren[7]研究表明65 岁以上的人中约有20%～30%的人发生主动脉钙化，而在透析病人中，主动脉弓钙化的患病率为37.29%～58%[8，9]。本研究中，我中心腹膜透析病人主动脉弓钙化发生率为54.2%，可能与我中心腹膜透析病人年龄偏大有一定关系。

FGF23 是众多生长因子家族的一员，主要功能就是调节血清P的水平，在CKD病人中，FGF23与血管钙化、炎症、左心室肥大及肾脏疾病的进展和继发性甲状旁腺功能亢进显著相关[10]。研究表明[11]钙和磷酸盐的稳态主要通过调节肾脏和肠中上皮钙和磷酸盐的共转运来维持，该过程受到包括1，25二羟基维生素D（1，25（OH）2D），成纤维细胞生长因子23（FGF23）和甲状旁腺激素在内的激素的严格调节。Klotho 最初被认为是一种抗衰老因子，是一种表达于肾脏，甲状旁腺和脉络丛中的跨膜蛋白。CKD 病人的Klotho 表达减少，而Klotho 的缺乏可能会导致CKD 病人血管钙化。有研究提出[5]，Klotho可以保护残余肾功能，通过直接作用于血管平滑肌细胞，保护CKD病人免于发生血管钙化。本研究结果提示，CAPD 病人FGF23 水平较健康对照者水平明显升高，而Klotho 水平较健康对照组显著下降（P＜0.05）。CAPD 发生主动脉弓钙化组病人血清FGF23 水平明显高于非钙化组（P＜0.05），而主动脉弓钙化组病人Klotho 水平明显低于非钙化组（P＜0.05）。

进一步通过相关分析得出主动脉弓钙化与FGF-23成正相关，与Klotho 呈负相关，提示FGF-23和Klotho 可能参与了主动脉弓钙化。Sakan 等研究[12，13]提示在 CKD 的早期阶段，伴随血清 FGF23 上升，血清和尿Klotho下降，不仅可以作为肾功能损害的早期生物标志物，还可以作为预测CKD病人发生心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和死亡风险的指标。Klotho 缺乏被认为是CKD 进展和CVD的致病因素，而FGF23也参与了CVD的发生。预防Klotho下降，内源性Klotho的激活或外源性Klotho的补充可减轻肾脏纤维化，延缓CKD 进展，改善矿物质代谢，甚至可以改善心肌病并减轻CKD中的血管钙化[14]。新近研究[15]表明，FGF23通过Klotho依赖的方式来激活表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，FGFR），从而发挥其生物学作用。本研究结果显示FGF23、Klotho、血磷是发生钙化的独立因素。其中FGF23、血磷是风险因素，结果提示每增加1 个四分位水平，其发生主动脉弓钙化的风险分别增加 4.008、8.049 倍，而 Klotho 为保护因素，每增加1 个四分位水平，其发生主动脉弓钙化的风险为之前的0.468 倍。说明Klotho 是主动脉弓钙化的保护因素，FGF-23、血磷是主动脉弓钙化的危险因素。且FGF23、Klotho对CAPD病人主动脉弓钙化的诊断敏感度、特异度较好，提示两者可以作为诊断主动脉弓钙化早期的诊断指标。

综上所述，腹膜透析病人发生主动脉弓钙化风险较高，Klotho 是CAPD 病人主动脉弓钙化的保护因素，FGF-23、血磷是主动脉弓钙化的危险因素，FGF23、Klotho 两者可以作为诊断主动脉弓钙化早期的诊断指标。由于本研究样本量相对较少，仍需要更多大的样本量、多中心的前瞻性研究进一步探究。关于两者对主动脉弓钙化发生病理生理机制仍然是今后科研工作的重点，需要对病理钙化过程有更深入的了解，以降低血管钙化的风险，创造新的治疗靶点以改善CKD人群生存质量。