异位妊娠腹腔镜下开窗取胚术围术期应用甲氨喋呤的效果分析

蓝清香，李志玲，叶肖云，古艳，李霞

（广东省东莞市石排医院，广东 东莞 523330）

0 引言

异位妊娠属于妇科常见疾病，其中大部分为输卵管不畅导致的输卵管妊娠，可表现为急腹症，治疗不及时容易危及孕妇生命[1]，临床中异位妊娠确诊后应立即终止妊娠并取出胚胎，目前常采用腹腔镜下开窗取胚术，对机体创伤较小，安全性较高，但是部分患者由于术中滋养细胞清除不彻底导致术后持续宫外孕，有研究发现腹腔镜下开窗取胚术联合药物治疗可提高治疗效果[2]，但是对于联合药物未做深入探讨，叶酸拮抗剂甲氨蝶呤可促进胚胎组织坏死、脱落及吸收的过程[3]，近年来笔者在临床中发现腹腔镜下开窗取胚术围术期应用甲氨喋呤可改善持续性宫外孕情况，为进一步探讨甲氨喋呤作用机制及临床安全性，遂进行本次研究。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2019 年1 月期间于我院接受腹腔镜下开窗取胚术的40 例异位妊娠患者为研究对象。纳入标准：①彩超及实验室检查明确异位妊娠；②患者及家属自愿接受相关治疗并签署知情同意书；③患者有生育要求。排除标准：①有甲氨喋呤或米非司酮过敏史；②有心、肝、肾等其他脏器重要疾病且无法进行手术患者。经医院相关伦理委员会批准并上报备案。全部患者按照随机数字表法分为对照组和试验组，对照组19 例，年龄16～39岁，平均（25.69±3.27）岁，包块直径2～4cm，平均（3.14±0.03）cm，孕周3～7 周，平均（5.17±0.06）周。试验组21 例，年龄16～40 岁，平均（25.75±3.13）岁，包块直径1-4cm，平均（3.15±0.02）cm，孕周3～7 周，平均（5.19±0.04）周，经统计学分析，两组患者的年龄、包块直径及孕周等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），故本研究具有可比性。

1.2 方法

两组患者均进行腹腔镜下开窗取胚术，具体操作如下：患者全麻成功后置入奥林巴斯腹腔镜探查包块及输卵管情况，选择包块最膨大处沿输卵管方向行1.5cm 左右纵形切口，然后取出血块及胚胎组织，最后创面缝合（缝扎）或点状电凝止血处理，对照组术后给予米非司酮片（广州朗圣药业有限公司，国药准字H20113480，25mg*1 片）口服，每次1 片，每日两次，连续服用三天。试验组在对照组的基础上术中于旁输卵管系膜内注射甲氨喋呤（山西普德药业有限公司，国药准字H14022462，5mL：0.5g）20mg/m2。术后密切监测两组患者肝肾功能及血常规，如发现异常及时加用护肝药物及升血细胞药物。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、输卵管再通率、宫内妊娠率、再次异位妊娠发生率及不良反应发生情况：①记录并比较患者手术时间、术中出血量、住院时间。②术后一年内电话随访记录患者输卵管再通、宫内妊娠、再次异位妊娠情况，再次异位妊娠率=再次异位妊娠例数/总例数×100%。③记录患者治疗后不良反应发生情况，具体包括肝功能异常、恶心呕吐、口腔溃疡等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对研究结果进行分析，计量资料用均数±标准差表示并实施t检验，计数资料用例数及百分比表示，采用卡方检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间对比

试验组手术时间、术中出血量、住院时间均小于对照组（P＜0.05），详见表1。

2.2 两组患者输卵管再通、宫内妊娠、再次异位妊娠发生情况对比

治疗后试验组输卵管再通率、宫内妊娠率高于对照组（P＜0.05），试验组再次异位妊娠发生率低于对照组（P＜0.05），详见表2。

2.3 两组患者治疗后不良反应发生情况对比

两组不良反应发生情况无明显差异（P＞0.05），详见表3。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间对比（）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间对比（）

表2 两组患者输卵管再通、宫内妊娠、再次异位妊娠发生情况对比[n（%）]

表3 两组患者治疗后不良反应发生情况对比[n（%）]

3 讨论

异位妊娠属于孕期病死率较高的疾病之一，常采用彩超、孕酮及β-HCG 诊断[4]，临床治疗主要为手术治疗，相比于传统开腹手术，腹腔镜下开窗取胚术对患者生育功能造成的影响更小，操作简单安全，但是术中取出包块时容易残留绒毛等微小组织，术后存在发生持续性宫外孕的情况，为寻求更好的治疗效果需要联合药物预防再次异位妊娠。

目前术后常给予米非司酮治疗，通过竞争孕酮受体达到抗孕酮作用，但是对于预防再次异位妊娠效果甚微，有研究表明甲氨蝶呤不仅可以破坏绒毛还可以抑制胚胎滋养细胞增生，抑制一碳基团代谢，在保持输卵管通畅性及完整性方面有一定作用，将甲氨喋呤应用于异位妊娠腹腔镜下开窗取胚术可最大程度保护输卵管功能[5]。

研究发现试验组手术时间、术中出血量、住院时间均小于对照组（P＜0.05），说明异位妊娠腹腔镜下开窗取胚术围术期应用甲氨喋呤可减少术中出血量，缩短手术及住院时间，分析原因甲氨蝶呤可促进滋养细胞坏死及溶解，同时还可机化组织关闭血管[6]，达到清除微小组织及减少出血量的作用，进而缩短手术及住院时间。

治疗后试验组输卵管再通率、宫内妊娠率高于对照组（P＜0.05），试验组再次异位妊娠发生率低于对照组（P＜0.05），说明腹腔镜下开窗取胚术联合甲氨喋呤可提高输卵管再通及宫内妊娠率，减少再次发生异位妊娠情况,分析原因甲氨蝶呤属于抗代谢药物，可阻断四氢叶酸还原过程[7]，促进胚胎坏死及脱落，旁输卵管系膜局部注射可尽量保持患侧输卵管完整形态，降低患侧异位妊娠发生率，提高输卵管再通率，对于有生育要求的患者，还可以提高宫内妊娠率。

两组不良反应发生情况无明显差异（P＞0.05），说明腹腔镜下开窗取胚术联合甲氨喋呤临床应用安全，分析原因一方面术中局部注射甲氨蝶呤剂量为20mg/m2，用量较小，对于患者肝功能损害较小，另一方面可能是因为本研究入组患者人数限制，不良反应表现不明显[8-10]。

综上所述，异位妊娠腹腔镜下开窗取胚术围术期应用甲氨喋呤可缩短手术及住院时间，减少术中出血量，增加输卵管再通率从而提高宫内妊娠率，减少患侧再次异位妊娠情况且临床应用安全。