维生素D 干预对孕母妊娠结局的影响

郑娇艳，李道，肖贵仟，黄林洋，杜心雨，张洁，汤静文，许忠林，靳梓萱

（武汉科技大学城市学院，湖北 武汉 430000）

0 引言

维生素D 是人类不可或缺的一类脂溶性维生素，而VD 缺乏的现象广为存在，孕妇和婴幼儿特殊的生理特点使其成为VD 缺乏的高危人群[1]。孕妇维生素D 缺乏目前已经成为公共问题，会导致流产、胎儿窘迫等许多不良妊娠结局。本文旨在探讨年龄因素对孕母妊娠结局的影响、VD 缺乏的危害、VD 干预及干预剂量与不良妊娠结局的相关性，为VD 干预改善孕母妊娠结局提供相应的理论支持。

1 维生素D 介绍

VD 是一种重要的多效性类固醇类激素，具有促进钙的吸收和参与骨代谢的双向调节作用[2]。VD 是人体必需的一种脂溶性激素,在人体中有多种存在形式,1,25（OH）2D 为其活性形式,能与维生素D受体（vitamin D receptor,VDR）结合并发挥广泛的生物学功能[3],不仅参与钙磷代谢，同时也与多种疾病密切相关，不仅影响孕妇，而且对胎儿也会造成影响[4]。VD 对正常妊娠的维持以及胎儿的生长发育具有重要作用，因此孕妇在孕期对于VD 是否摄入及摄入的剂量就显得极其重要。

1.1 维生素D 的来源

人体内VD 活性形式为1，25-二羟维生素D3，大部分来源于太阳光紫外线照射表皮，还有部分来自日常饮食的摄入[5]。母体主要通过以上两种途径获得VD，胎儿则多一条从胎盘获得VD 的途径。其中任何一条途径都将影响母体和胎儿对VD 的摄入。

1.2 维生素D 的作用

VD 可促进骨骼的合成，对血管的健康、皮肤的健康，乃至于整个免疫系统的构成都有重要作用。妊娠妇女VD 不足或缺乏会使得免疫功能紊乱，使不良的妊娠结局及妊娠合并症的发生率增加，包括流产、胎儿窘迫等，同时会引起胎儿和新生儿期的VD缺乏。还有研究表明，低血清水平25（OH）D 的孕妇具有一定的自发性早产趋势[6]。沈苏琴等研究表明，妇女孕早期组VD 缺乏的检出率为47.3%，孕中期为43.5%，孕晚期为39.2%，孕早期组与中期组、晚期组差异均有统计学意义[7]。这说明整个孕期都存在VD 缺乏，随着孕期时间增长，VD 缺乏的检出率在下降，说明期间可能采取过干预措施以减轻VD 缺乏的症状。张名旭等报道，妊娠早期有76.03%的孕妇25(OH)D 缺乏，23.14%的孕妇25(OH)D 不足;妊娠中期有65.28%的孕妇25(OH)D 缺乏，22.69%的孕妇25(OH)D 不足，妊娠早期25(OH)D 缺乏率高于妊娠中期[8]。由此可见随着妊娠的发展，孕妇对于VD的需求不断增加，孕早期缺乏率高于孕中期，所以孕妇在孕早期补充VD 至关重要。

2 孕妇年龄与妊娠结局

2.1 低龄与妊娠结局

通常认定年龄低于20 岁的孕妇属于低龄孕妇，这类孕妇过早接触妊娠这一生理过程，在心理状态、体质状况、接触不良事件史上存有缺陷和不足。低龄妊娠不处于最佳的妊娠时间（即25-29 周岁之间），故低龄妊娠存有导致不良妊娠结局的影响因素。部分妊娠期并发症在低龄妊娠期时尤为高发，是导致不良妊娠结局的重要因素。

2.2 高龄与妊娠结局

高龄妊娠的定义为分娩年龄大于35 周岁的妊娠。随着二胎政策的开放，高龄孕妇显著增多。沈冉等的研究结果显示血清25(OH)D3 水平是影响高龄孕妇不良妊娠结局的独立危险因素[9]。有研究明确表明高龄妊娠与不良妊娠结局风险增加有重要关系[10]。重点表现为妊娠能力衰退而导致的妊娠合并症/并发症，如妊娠期贫血、糖尿病、胎盘疾患、妊娠期高血压疾病等[11]。与低龄妊娠相比，低龄妊娠主要表现为心理状态的不良反应，而高龄妊娠主要表现为生理方面的疾病，由此可见，高龄妊娠的危害更甚，高龄孕妇应该采取干预措施缓解不良妊娠结局的发生情况。

3 维生素D 与妊娠结局

3.1 维生素D 缺乏与妊娠能力

维生素D 缺乏直接导致生育能力和繁殖能力下降,有研究表明血清和卵泡液中维生素D 水平较高的女性更容易怀孕[12]；同样一研究表明，体外受精成功的妊娠妇女与失败者相比，血清和卵泡液中的25（OH）D 水平较高[6]；在何湘娇等人的研究中发现：血清25(OH)D 低水平组的临床妊娠率(33.87%)、胚胎着床率(25.44%)低于高水平组(52.52%,P=0.014；40.24%,P=0.006)；卵泡液25(OH)D 低水平组的临床妊娠率(39.39%)、胚胎着床率(30.22%)低于高水平组(53.92%,P=0.039；40.98%,P=0.032)[13],这足以说明VD 水平会影响妊娠能力，VD 缺乏或者水平较低会降低受孕概率。然而在李施施等人的研究结论中指出不孕女性抗苗勒氏管激素(AMH)、窦卵泡计数(AFC)、促卵泡激素(FSH)和获卵数与VD 的相关性均无统计学意义,VD 水平可能不会影响卵巢储备功能[14]。由此可见大多数研究表明VD 水平会影响妊娠能力，导致受孕率下降，但也有个别研究说明VD水平不影响妊娠能力。具体VD 是否能影响妊娠结局，这需要我们未来做进一步的研究来完善相关内容。

3.2 维生素D 缺乏与早产

3.2.1 年龄因素

有研究发现高龄组早产儿的发生率高于非高龄组[15]，另一研究也表明高龄孕产妇双胎妊娠的早产率发生率更高[16]，说明高龄妊娠孕母不良妊娠结局发生的风险高；但同时在对于高龄产妇双胎妊娠的早产率研究中，显示新生儿不良结局指标无显著差异。仅从年龄因素看，VD 缺乏对早产的发生概率是否有影响还有待进一步研究。

3.2.2 维生素D 水平

有研究表明子代出生早产与孕妇VD 水平存在相关性，并认为适宜的VD 水平对子代结局有影响[17]；且一研究说明VD 水平与早产的发生呈U 型相关[18]，VD 水平适中的孕妇早产的风险最低，这说明孕妇的VD 水平影响早产的发生。而在另一项研究中却显示早产组与对照组两组孕妇的VD 水平差异无统计学意义[19]；相同的，又一研究表明未发现Vit.D、Vit.D3 和Vit.D2 对早产的发病风险有显著影响[20]，这两项说明无法判断VD 水平是否影响早产。但有多项研究表明正常生产比早产的孕妇血液中所含VD 水平明显较高[21]。这样来看，孕妇所含的VD 水平对早产的发生概率是否有影响还存在争论，需要进一步研究确定。

3.3 维生素D 缺乏与流产

有研究表明VD不足可能使早期流产风险增加[22]，与之相应，另一研究也认为VD 能明显降低妊娠成功患者早期流产率，有效改善妊娠结局[23]。在妊娠中晚期，VD 缺乏也可增加流产的发生率，并显著缩短妊娠周期[24]。由此可见，VD 缺乏对流产有显著作用，怀孕期间应适时适量的补充VD，以减少流产的发生概率。

4 母体维生素D 缺乏对子代的影响

4.1 体内维生素D 含量

妊娠期女性最显著的变化是钙磷代谢变化，充足的VD 是维持钙磷吸收、代谢以及骨骼矿化的物质基础[25]。母体VD 水平不足可引起胎儿VD 水平不足[26]，对母体和胎儿都会带来不良影响，故应当重视孕母在孕期对VD 的补充。

4.2 新生儿生长发育

4.2.1 身长

母亲VD 水平与新生儿的身长有关，孕妇VD缺乏会使胎儿宫内生长减缓，使胎儿的膝跟距离缩短[25]，从而限制胎儿的身高生长，影响后天发育。

4.2.2 神经发育

对越南1258 例孕妇所生后代进行队列研究，发现25(OH)D 不足的母亲所产婴儿语言发育水平比25（OH）D 足的母亲所产婴儿要低[26]。这说明母体VD缺乏会导致胎儿语言发育缓慢，反映了母体VD 缺乏对子代神经发育甚至是智力的影响，要高度重视VD的补充。

4.3 出生结局

VD 缺乏会增加低体重出生儿的风险，引起新生儿先天性佝偻病发病率的增加[27]，甚至还会增加胎儿窘迫、流产的发生概率[28]。由此可见母体VD 缺乏会导致子代多种疾病的发生率增加。

5 维生素D 干预

由于VD 的摄入剂量受国家、地区的限制而不同，我们通过整合，将VD 摄入量进行分组：低剂量：400IU，中剂量：1000-2000IU,高剂量：2000-4000IU[24,29,30]，不同的剂量干预会产生不同程度的结果。

5.1 维生素D 干预与早产

有研究表明，用最高剂量VD 干预的孕妇在＜37 周和＜32 周时早产的风险降低[31]，说明补充2000-4000/d 的VD 可以降低早产风险，有效地实现整个妊娠。

5.2 维生素D 干预与孕母结局

有研究表明：妊娠早期孕妇血清25-羟基维生素D3[25-(OH)D3]水平缺乏组孕妇早产、流产以及子痫前期发生率均高于不足组和充足组;并且和缺乏组相比,充足组和不足组的妊娠并发症发生率相对较低,差异均具有统计学意义[32]。孕期VD 缺乏会增加孕妇发生胎膜早破、妊娠高血压、妊娠期糖尿病、小胎龄妊娠以及先兆子痫的风险，胎儿窘迫的发生率也明显提高，原发性剖宫产几率上升[24]。有研究表明进行中剂量的VD 干预，如补充1200IU 的VD 可以使孕妇出现先兆子痫的情况减少[33]，而补充1000IU 的VD 可以显著降低小胎龄婴儿的风险[34]。有一研究表示：妊娠高龄孕妇孕早期补充高剂量VD，取得显著效果，不仅能预防妊娠期糖尿病，还能降低产道损伤率，改善新生儿结局，保障母婴安全[35]。对孕母进行VD 干预主要改善了孕母的疾病发生率，值得临床进一步推广和大力应用。

5.3 维生素D 干预与子代结局

有研究显示，在孕早期补充高剂量VD，先天性佝偻病、低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征发生率分别为7%、5%、4%；而孕中期补充高剂量VD，先天性佝偻病、低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征发生率分别为21%、14%、12%[35]，表明孕妇在不同时期补充高剂量VD 对子代的影响具有显著差别，在孕早期补充高剂量VD 对改善新生儿结局效果显著。

5.4 维生素D 干预与顺产

在一项研究中，与同期非高龄孕产妇相比，高龄孕产妇阴道分娩率明显降低,提出应加强对高龄孕产妇孕期监测,帮助高龄孕产妇改善不良妊娠结局,降低分娩风险[36]。有研究表明对妊娠期糖尿病孕妇进行VD 的补充能有效改善血糖状况，提高产妇的顺产率[37]。而在另一项研究中，对孕妇进行低剂量的VD 干预可以预防妊娠期糖尿病[38]。这为孕期预防妊娠期糖尿病以提高产妇顺产率提供了一定的参考。

5.5 维生素D 干预与不良情绪

有研究报道,孕期的负性心理反应,如焦虑、抑郁等引发促肾上腺皮质激素释放激素以及去甲肾上腺素分泌增多,从而导致并发症的产生,增加剖宫产率[39]；孕产妇内分泌失衡可能降低痛阈，使其对于痛觉更加敏感,情绪更加焦躁不安,甚至因此延长产程,使产后出血量增多,难产率增加[40-41]；更有研究表明妊娠特有焦虑可能会导致临产及胎膜早破,增加早产风险[42]。由此可见孕妇不良情绪深刻影响着孕产结局。

然而在李敏等的研究中指出，VD 的补充可以降低孕妇分娩时的焦虑程度和疼痛程度，提高其自然分娩率[43]。在孕期应适当补充VD 改善精神状况，更利于自然分娩。

5.6 维生素D 干预与剖宫产

有学者发现，孕妇妊娠期VD 缺乏对妊娠结局有影响，会增加剖宫产发生率[44]，有研究表明，孕妇血清25-(OH)D＜10ng/mL 剖宫产率更高，充足的血清Vit.D 水平（≥30ng/mL）可以减少孕妇剖宫产的风险[45,46]。孕妇产前应适当补充VD 保证VD 充足，减小剖宫产的概率，但具体补充量还有待进一步明确。

6 总结

VD 对人体有多种作用，对孕妇进行VD 干预能对孕母和胎儿产生积极影响，有效改善妊娠结局。低龄孕妇与高龄孕妇的不良妊娠结局风险增加，母体VD 缺乏会导致妊娠妇女繁殖能力下降，流产风险增加，对于早产的发生尚不明确；且会使胎儿VD 水平不足，导致形态、神经发育受损，增加新生儿先天性佝偻病等多种疾病的发病率。VD 干预对早产的发生概率受到年龄、孕妇VD 水平、VD 干预剂量等因素的影响，高剂量的VD 干预能够在一定阶段内降低早产的风险，但具体的干预措施还有待进一步研究完善。补充低剂量的VD 能够预防妊娠期糖尿病，改善孕妇精神状态，提高顺产率，减小剖宫产率；中剂量的VD 能预防先兆子痫和降低小胎龄婴儿的风险，VD 干预能对妊娠妇女产生多种积极影响，具体的干预措施有待进一步完善。