血会膈俞之理论探微❋

高丽君， 王继红， 高一城

(广州中医药大学， 广州 510405)

八会穴首次见于《难经》[1]第四十五难：“经言八会者，何也？然：腑会太仓，脏会季胁，筋会阳陵泉，髓会绝骨，血会膈俞，骨会大杼，脉会太渊，气会三焦外一筋直两乳内也。”“八会”即人体的脏、腑、气、血、筋、脉、骨、髓八者的精气在运行过程中的会聚之处。历代文献中，如“盖上则心俞，心主血，下则肝俞，肝藏血，故膈俞为血会”[2]。“诸经之血，皆从膈膜上下，又心主血，肝藏血，心位于膈上，肝位膈下，交通于膈膜，故血会于膈俞也”等理论，可知古代医家认为血之气会聚于膈俞穴[3]，即“血会膈俞”主治一切血证，多用于治疗瘀血痹阻所致之心痛、胸痛、痹证及呃逆、呕吐、不欲食、神志病等病证。对于此理论后世医家存在争议，基于“心主血脉”“肝藏血”等理论，且心俞、肝俞分别为心和肝的背俞穴，主治与心肝主导功能相关的病证，以及近现代对于心俞、肝俞治疗心血管疾病等方面的临床研究逐渐增多，不少医者在临床上提出“血会心俞”“血会肝俞”的观点，认为“血会膈俞”的理论指导值得探讨。所以血会究竟是膈俞还是心俞抑或是肝俞？是古代医者对于血会的认识有误，抑或是现代医者的观点有失偏颇？基于此争议点，本文通过查阅大量文献，从多个方面逐一分析论证。

1 心俞主要体现心主神明而非心主血脉的功能特点

1.1 心主血脉不等同于心俞主治血脉相关病证

心主血脉的生理功能早在《黄帝内经》[4]中就已明确提出，现代意义的心主血脉理论融合了现代医学关于循环系统的解剖生理学知识，更加突出了心在血液循环中的主导作用。如教科书中所言：“指心气推动和调控血液在脉道中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。心主血脉包括主血和主脉两个方面。[5]”而心主血脉的生理功能要得到正常发挥主要体现在心藏神上[6]。心血在心气的推动下，输送营养物质到全身，故心主血脉与心气的推动和调控息息相关。而心神则是调控心气之主，神是气之主而御气之动，神往则气往，神住则气住，神安则气正，神乱则气惊，神内守则气流布周身而不已[7]。经脉营运气血周流全身，实赖神明之运，说明血气是奉心神而生，心主血脉的关键在于心神的调摄，且心主神明为人体的最高主宰，可见“心主血脉”与“心主神明”的生理特点关系密切，且后者为前者的重要因素。心俞为心之背俞穴，主治与心主导功能相关的病变，然而目前不少医者提出的“血会心俞”观点，则是过于强调“心主血脉”的功能特点，忽视“心俞的临床疗效”与“心主血脉”二者是否完全等同的逻辑关系，即心俞在治疗疾病上是否突出体现“心主血脉”的功能特点。若心俞在临床治疗上并不表现为“心主血脉”的功能特点，而主要表现为“心藏神”“心主神明”或其他功能特点，则“血会心俞”观点的合理性仍有待探讨。因此，下文进一步论述分析心俞是否主要体现出“心主血脉”的功能特点。

1.2 心俞在临床治疗上主要体现心主神明而非心主血脉的功能特点

在现代科学实验研究中，心俞对于循环系统的调节作用已有较多研究。如李梦[8]、孙秋萍[9]、付嘉明[10]等观察电针内关穴和心俞对急性心肌缺血大鼠血流变参数和心率变异性的协同保护作用，发现其对心肌缺血再灌注损伤具有临床治疗与防护作用。此为近现代对于心俞治疗心血管疾病临床研究的典型代表，体现了“心主血脉”的特点。然近现代临床研究方面还有其他研究，如司徒铃[11]通过观察验证了五脏六腑背俞穴具有主治相应脏腑相关疾病的特异性能，如心俞能治疗心血管病、精神病、语言障碍、脱发，又可治疗与心相关的面部疾病，如面瘫、痤疮等；赖新生[12]创立的“通元针法”中常用心俞驱邪安神，这表明临床心俞治疗多种病证并不单一或重点指向心血管疾病，故不可以偏概全，过分强调心俞治疗心血管疾病的独特性。此外，本文通过检索查阅心俞在古现代文献中的常用主治证，总结得出心俞在临床多用于治疗以下疾病(检索频次从高至低顺序)，如失眠、心悸、抑郁、癫狂、健忘、语言障碍、精神病、心血管疾病等。结合近现代临床研究结果及古现代文献资料可知，心俞在临床治疗疾病主要体现了心对人的精神、意识、情志等活动的主宰与调控作用，而非治疗血脉相关疾病的功能特点，即强调“心主神明”的功能特点，有别于“心主血脉”的生理功能，故“血会心俞”的观点此理论基础不成立，其合理性有待探讨。

2 肝俞主要体现肝主疏泄、肝经循行治病而非主治血证的特点

2.1 肝藏血不等同于肝俞主治血证

唐·王冰在注释《素问·五脏生成篇》[4]中写道：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也”，即肝藏血之意。又因唐宗海在《血证论·脏腑病机》[13]云：“肝主藏血……其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”可知肝藏血的生理功能得以正常发挥，是在肝疏泄功能正常的情况下调控的。只有疏泄有度、气机调畅血液才能正常出入，使之“归于肝脏”或“运于诸经”，肝疏泄正常则血行循脉[6]，可见“肝藏血”与“肝主疏泄”二者关系密切。因肝主疏泄，肝藏血，肝俞为肝之背俞穴，主治与肝及肝经相关的病变，理论上肝俞在临床治疗上可能体现“肝藏血”的功能或者“肝主疏泄”的功能，抑或其他的功能特点，故“肝藏血”与“肝俞主治血证”不可简单等同。现代医者提出“血会肝俞”的观点是否合理，仍需进一步分析论证，若肝俞在临床治疗上并不是主要表现为“肝藏血”的功能特点，则“血会肝俞”的观点值得进一步探讨。因此，下文将进一步论述分析肝俞是否体现“肝藏血”的功能特点。

2.2 肝俞在临床治疗上主要体现肝主疏泄而非肝藏血的功能特点

在临床研究中，司徒铃[11]通过观察验证五脏六腑背俞穴具有主治脏腑相关疾病的特异性能，如肝俞能治疗肝疾、目疾、筋脉挛急及气机升降失调疾病，如呃逆、噎膈等；赖新生[12]创立的“通元针法”常用肝俞祛肝风以治肝风内动证。本文通过检索查阅肝俞在古代文献及现代临床研究文献中的常用主治证，总结得出肝俞在临床多用于治疗(检索频次从高到低顺序)目疾、失眠、眩晕、抑郁、呃逆、癫狂、黄疸、胁痛、哮喘、奔豚气等疾病。可见肝俞在临床治疗疾病中强调肝调畅气机、情志以及肝经循行主治证的特点，即体现肝主疏泄的脏腑功能特点和肝经循行主治疾病的经络特点，而非“肝藏血”的功能特点，与血证、血会无明显直接联系，故现代不少医者在临床上提出“血会肝俞”的观点仍值得探讨。

3 心俞、肝俞常与其他五脏俞配合治疗多种非血证疾病

脏腑之气输注于背腰部穴位称为背俞穴，其中肝、心、脾、肺、肾五脏的背俞穴统称为五脏俞。临床五脏俞常用于治疗心脑血管疾病、失眠症、抑郁症、肝脏疾病、糖尿病、围绝经期综合征、慢性疲劳综合症等多种疾病[14]。如张伟[15]等观察针刺“五脏俞”组穴治疗顽固性失眠的临床研究，以肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞为主穴，根据辨证配以其他穴位，用提插捻转补泻法虚补实泻有效率达88.33%，且试验组总体疗效优于对照组。钱洁[16]等观察针刺五脏俞加膈俞治疗更年期抑郁症的临床疗效，治疗效果与应用氟西汀疗效相当，且缓解焦虑紧张、躯体化症状和睡眠障碍方面更优。金弘[17]等观察针刺五脏俞治疗围绝经期综合征的临床疗效，总有效率达90%，且治疗后血清雌二醇水平显著升高，症状评分指数显示症状得到显著改善。由此可知，心俞、肝俞常与脾俞、肾俞、肺俞组成五脏俞穴方，在临床上常用于治疗多种疾病且以非血证疾病为主，故“血会心俞”“血会肝俞”的观点仍有待探讨。

4 膈俞与血会关系密切

孙晶[3]等从膈俞的归经、脏腑、解剖位置与气会的关系、临床及实验研究等多个角度剖析、论证“血会膈俞”的正确性。在此基础上，本文通过查阅大量文献，从以下3个角度正面论证“血会膈俞”理论的合理性。

4.1 膈俞与血海关系密切

八会穴的概念虽然在《难经》[1]首次提出，但八会穴的起源可能更早。《难经》[1]称“经言八会”，可以明确在此之前已经有其他经典书籍出现“八会”，此“经”何所指已难考证。然在《灵枢·海论》[18]中有一段与八会四海有联系的论述：“人有髓海，有血海，有气海，有水谷之海，凡此四者，以应四海……胃者，水谷之海……冲脉者，为十二经之海……膻中者，为气之海……脑为髓之海。”故《难经·四十五难》[1]专取八会立论，颇与《黄帝内经》[4]四海之意相关，并于腑中又分出脏会，血中又分出脉会，膻中又分出筋会、骨会，似较《黄帝内经》[4]为更详，惟所取气火多有不合且未详所用，认为“四海”与“八会”二者密切关系[19]。其中血海在《灵枢·海论》[18]中的论述“血海有余，则常想其身大，怫然不知其所病；血海不足，亦常想其身小，狭然不知其所病。”可见血海有余、不足之症均为神志病。此外，冲脉又有“十二经脉之海”“五脏六腑之海”和“血海”之称，“冲脉之为病，逆气而里急”，表现为腹部胀满、拘急、气上逆及生殖系统病症。又言“血会”主治一切血证，多用于治疗瘀血痹阻所致之心痛、胸痛、痹证及呃逆、呕吐、不欲食、神志病等病证，与血海有余不足表现出的神志病、冲脉病基本一致，可见血会主治与血海相关的病证。经检索查阅膈俞在古现代文献中的常见主治证，总结得出膈俞在临床多用于治疗(检索频次从高到低顺序)呃逆、腹胀、胁满、癫疾等血海疾病，故可推断出“血会膈俞”的理论具有合理性。

4.2 膈俞治疗血证强调气血关系

《寿世保元》[20]：“盖气者，血之帅也，气行则血行。气止则血止。”《医学真传·气血》[21]：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运”，即气为血之帅，血为气之母，气能行血、统血，故临床治疗血证多结合调气、理气。气会膻中位于胸中，又称“气海”，具有统摄周身诸气、宽胸理气、调气的特点。气海穴位于丹田上方，其下为关元，为人身原气之所在，具有益气培元、顺气下降的作用特点。古代医者常用膈俞与膻中穴、气海穴配伍治疗噎膈，重视理气活血、顺气降逆相结合的临床治疗特点。如《类经图翼·十一卷·针灸要览》[22]诸证灸法要穴在心腹胸胁痛胀篇：“诸气痛气膈上气不下，天突、膻中、中府、膈俞。”在翻胃噎膈篇：“噎病，忧噎胸中痞满气逆时呕食不下思噎……天突、胃俞、中脘、气海、三里、膏肓俞、脾俞、膻中、膈俞。”此外，血证多为气滞血瘀、气虚无力统摄所致，古代医者常用膈俞与脾俞、肾俞、肺俞等配伍，体现治疗血证重视调理肺脾肾之气的特点。如《针灸大全·卷之四·窦文真公八法流注》[2]八法主治病证篇：“五脏结热，吐血不已，取五脏俞穴，并血会治之，心俞二穴、肝俞二穴、脾俞二穴、肺俞二穴、肾俞二穴、膈俞二穴。”又如《类经图翼·卷十一·针灸要览》[22]诸证灸法要穴血证篇：“怒气伤肝吐血，膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、间使、足三里。”由此可知，古代医者治疗血证，常用膈俞与膻中、气海、脾俞、肾俞、肺俞等穴位配伍，强调血与气的密切关系，其中膈俞体现的是治血的作用特点，可佐证“血会膈俞”的合理性。

4.3 血会主治病的反应点为膈俞

郑成俊[23]应用推拿手法治愈顽固性呃逆1例，该例患者呃逆伴后背部刺痛持续1年半，可在其背部膈俞穴找到明显的压痛点及条索状筋节，结合舌苔脉象辨证属气滞血瘀。《灵枢经·经筋》[18]篇有“以痛为腧”的记载，即以病人痛处(即压痛点)为针刺、艾灸、按摩的腧穴。有些局部疾患会在身体特定位置找到反应点，在此处针刺、艾灸、按摩可治疗对应的局部疾患。郑成俊治疗该例顽固性呃逆患者，针对阿是穴(腧穴)做弹拨手法后效果明显，表明腧穴为呃逆的反应点且可治疗呃逆。《医林改错》[24]曰：“呃逆(俗名打咯忒)，因血府血瘀……吸气不能下行，随上出，故呃气。若血瘀甚，气管闭塞，出入之气不通，闷绝而死”，即血瘀可致呃逆。又因血会治疗一切由血引起的病证，其治疗呃逆效果尤佳，故可佐证“血会膈俞”理论的合理性。

5 结语

现代意义的“心主血脉”理论是在古代解剖学和五行学的基础上，结合现代医学理论丰富发展而成，但心俞在临床治疗中更强调对人的精神、意识、情志等活动的主宰与调控作用，主要体现“心主神明”的功能特点。而肝俞在临床治疗上强调调畅气机、情志以及肝经循行主治疾病的特点，体现“肝主疏泄”的脏腑功能特点和肝经循行主治疾病的经络特点；此外，心俞、肝俞等五脏俞联合组穴治疗失眠症、抑郁症、肝脏疾病、糖尿病、围绝经期综合征、慢性疲劳综合症等多种非血证疾病，可见心俞、肝俞在临床的主治病证并非血证，故“血会心俞”“血会肝俞”的合理性仍有值得探讨之处。最后，从膈俞与血海的关系、膈俞配穴特点、血会主治病对应的阿是穴等方面，进一步从正面论证“血会膈俞”理论的合理性。故从理论及临床疗效方面，“血会膈俞”均比“血会心俞”“血会肝俞”更具有合理性和说服力。在临床治疗血证时提倡以膈俞为主穴，若兼见气机升降失调，应首选肝俞作为配穴，如呃逆、噎膈等病证；若兼见精神、意识、情志明显异常，应首选心俞作为配穴，如抑郁、癫狂等病证。此外，血证多为气滞血瘀、气虚无力统摄所致，临床治疗血证应重视“气”与“血”的紧密关系，如膈俞常与膻中、气海配伍治疗噎膈，重视理气活血与顺气降逆相结合，膈俞常与脾俞、肾俞、肺俞配伍，强调治血与调理肺脾肾之气相结合的特点。故临床治疗血证应重视膈俞的主导位置关系，强调心俞、肝俞的配穴关系，并结合调气、理气以取得最佳疗效。