周士源择机择时促排助孕经验总结❋

刘 静， 傅 杰， 周士源△

(1.江西中医药大学附属医院， 南昌 330006； 2.南昌医学院，南昌 330004)

周士源教授，主任医师，国家级名中医，江西省首届国医名师，江西省名中医，曾师从江西省著名妇科专家沈波涵，深得其传，从事妇科临床及科研工作50余年，在中医妇科诊治方面传承创新，尤其擅长运用中西医疗法治疗不孕症。笔者有幸为周士源教授第六批全国老中医药专家学术经验继承人，从师侍诊两年余，现将其择时择机精准促排助孕经验总结如下。

1 明确病因病机，种子先辨病

周士源认为不孕症的病因繁杂，治疗前必先明确病因病机和诊断方才辨证治疗。如高泌乳血症引起的不孕症在补肾阴的基础上疏肝解郁，使用自拟补肾抑乳方，除使用生地、菟丝子、枸杞子、女贞子、续断、蒲公英、夏枯草等重用炒麦芽。如输卵管不通畅引起的不孕症，以通管疏络、活血调经为主，选用自拟通管1、2号方，常用药物有桃仁、王不留行、赤芍、丹参、炮山甲等，同时配合“外敷方”在输卵管体表部位外敷。如多囊卵巢综合征患者自拟多囊1、2号方，补肾调经、健脾化痰为主，常用当归、川芎、菟丝子、枸杞子、桑椹子、女贞子、鳖甲、龟甲、山茱萸、黄芪、皂角刺、白术、茯苓、胆南星、海浮石等，睾酮高者常配合西药达英-35治疗。卵巢早衰引起的不孕症，以调补肝肾、补益精血为主，重点使用血肉有情之品，如龟甲胶、鹿角胶、紫河车等，多用自拟养巢1、2号方，以左归丸、五子衍宗丸、六味地黄丸等为基础，加以疏肝解郁之品如月季花、代代花、凌霄花或补益健脾之品如黄精、茯苓、佛手、白扁豆、白术等。

2 分期辨证论治，种子必调经

月经周期分为行经期、经后期、真机期、经前期，与现代医学的月经期、卵泡期、排卵期、黄体期完全一致，4期之间正常连续变化。循环往复是月经正常来潮及受孕的必备条件。正如《女科要旨》[1]：“妇人子皆由经水不调……种子之法即在于调经之中”。周士源调经种子立法用药遵循《傅青主女科》[2]指导思想：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中”“妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精” “精涵于肾”等，治疗上将“肾主生殖”的理论作为指导临床的重要理论依据。他还提倡脾气健运则气血生化充盈，方可不断滋养肾精；肝藏血方能任通冲盛，聚于胞宫，而为月经，亦能摄精成孕；肝之疏泄正常，方能经调气畅。故其在补益肾之阴阳时，还尤其注重健脾疏肝调经，根据月经生理特征的阴阳转化关系，分期辨证论治，随证加减。

2.1 经行期(月经期)

经行期黄体从成熟转向退化，雌孕激素分泌逐渐减少，子宫内膜脱落出血。周士源认为此期为“重阳转阴”状态，血海满溢受阳气的推动向下则为月经，此期应因势利导采用活血行气调经法，以利经行通畅，基本方有调经方(自拟方)、四物加四草汤等，常用药物为当归、川芎、赤芍、熟地、茺蔚子、香附、川牛膝、益母草、鹿含草、马鞭草、茜草等。

2.2 经后期(卵泡期)

经后期为阴长期，处“重阴”状态，以补肾养精、化生气血为主，使精血充盈、气血旺盛，是促进卵泡发育和储存孕育所需要物质基础的关键期。同时，此期在肾气的作用下胞宫藏而不泻，血海充足，为孕育作准备。本期主要治法为补益肾气，益精养血。本期的后半期即为阴长至重时，配合针灸可以促进阴阳转化，促使卵泡成熟。基本方有自拟促孕1号、2号方加减、开郁种玉汤(自拟调整方)、启宫丸加减等，常用药物为菟丝子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿角霜、肉苁蓉、补骨脂、杜仲、紫河车、川断、制附子等。

2.3 真机期(排卵期)

真机期为肾的阴精发展至一定程度即将转化为阳的阶段，为“重阴转阳”状态。本期的治疗主要是在补肾气、益精血的基础上，温阳通络，行气活血，以促排卵。肾虚则气血运行无力，瘀滞冲任胞脉，故卵泡包膜厚，卵子不能按时有效排出[3]。基本方是促排卵汤加减(自拟方)，常用药物为当归、川芎、丹参、香附、乌药、熟地、枸杞子、菟丝子、仙灵脾、巴戟天、鹿角霜、王不留行、路路通、炮山甲等。此期强调用量不宜过久，以免伤精耗血。

2.4 经前期(黄体期)

经前期是阴充阳长，处于“重阳”状态，肾阳之气渐旺之时，治疗上应阴阳双补、以补肾阳为主。基本方有定经汤、补肾方(自拟方)等。基本药物为熟地、枸杞、首乌、女贞子、桑葚子、菟丝子、覆盆子、肉苁蓉、川断、仙灵脾、鹿角霜、当归、党参、紫石英、紫河车等。如《傅青主女科》[2]言: “妇人有怀抱素恶不能生子者……谁知是肝气郁结乎”，故本期可酌加疏肝解郁之品，但不宜过用活血动血之品，恐伤经血。

3 精准促排，择机种子

周士源精准促排思路主要体现在根据病人月经及用药情况，选择合适时间通过B超监测卵泡大小及内膜厚度，选择合适的时机，即卵泡直径13～17 mm或最长径与最短径差≥5 mm时，善用针刺配合热敏灸助卵泡发育和内膜生长，并在卵泡及内膜达到最佳时期，针药结合温阳活血通络以助卵泡顺利排出，最后指导患者选择最佳受孕时机受孕。

3.1 善用针灸助卵泡发育

周士源在不孕症治疗中擅长择时促排卵，不孕症患者在月经周期规则，各项指标正常之后，一般在月经第5天开始在卵泡发育期运用中药或结合来曲唑、克罗米芬等西药促进卵泡发育。在此期间，特别强调针灸时机和时间的把握，通过长期临床实践与观察认为，内膜厚度小于6 mm以下妊娠几率较低，内膜厚度7～9 mm妊娠率明显提高，内膜厚度10～12 mm最佳。因此促排患者根据月经周期，在月经第10～14天进行B超监测内膜厚度和卵泡大小，并择机择时予以用药方案调整和结合针灸治疗。如促卵泡发育第10～14天，内膜在5～8 mm之间、卵泡直径在13～17 mm之间给病人施予热敏灸加针刺治疗。研究表明[4]，针刺治疗排卵障碍性不孕以关元、三阴交、子宫最为常用。针刺治疗经验穴为三阴交、地机、中极、归来、子宫、天枢和卵巢穴，肾虚者加太溪、肾俞；脾虚、气血不足者加足三里、脾胃俞；肝郁者加太冲、期门。同时肯定热敏灸促卵泡发育和内膜生长的作用，常在关元穴或见发育卵泡同侧卵巢穴部位探查热敏点，实施热敏灸治疗。王雪莲[5]通过热敏灸结合补肾活血中药治疗肾虚血瘀型排卵功能障碍不孕，发现热敏灸能温通胞宫经络可促进血液循环，提高血清E2水平，降低血清皮质酮水平，从而增加子宫内膜厚度促进排卵。一般针灸治疗时间为1～3 d，内膜日增长值约1～2 mm，卵泡日增长值1.5～2 mm左右，临床观察发现，针灸治疗对椭圆形卵泡形态改善和卵泡张力改善均有较好作用。

周士源针灸治疗时机选择卵泡直径在13～15 mm左右方可开始针灸治疗。一是卵泡达到13～15 mm针灸敏感性高，效果明显；二是为减少病人针刺次数、治疗时间和经济负担，针灸治疗3 d后复查B超直径在15～16 mm左右，针灸治疗2 d复查B超直径在17～18 mm左右，针灸治疗1 d复查B超最长径与最短径差≥3 mm者，亦可针灸治疗1～2次复查B超。通过临床观察发现，单纯西药治疗的患者有较多卵泡成椭圆型，最长径与最短径差≥5 mm，受孕几率不高，针灸治疗可以产生良好效果。针灸治疗期间停止服用中西药物，当B超提示患者内膜到达8～12 mm、卵泡在18～23 mm之间时开始促排卵。

3.2 汤药治以助阳活血通络

通过临床长期观察和总结，周士源认为内膜达到8～12 mm、卵泡直径在18～25 mm之间为促排受孕最佳时期，而排卵、性交、受精、着床等生殖过程均受一定时间限制，正确把握排卵时间、受精过程、同房时机是确保孕育新生命成功的重要条件。认为卵泡在肾气作用下启动发育，但要形成“氤氲”状态还需气血充足、运行通畅，故在内膜、卵泡达到上述受孕条件时，使脾阳健运、肝气条达。卵泡能否适时排出是受孕的关键，因此特别强调促排时机。故常在内膜达到8 mm以上、卵泡在18～25 mm之间时，择此时机用自拟促排卵汤1、2号为基础方加减3～4剂，活血通络或兼补肾健脾疏肝之品，助优势卵泡适时排出，常用药物有炮山甲、路路通、王不留行、当归、赤芍以活血化瘀，或加醋龟甲、女贞子、熟地黄、山药、巴戟天补益补肾阴肾阳等。此时亦主张结合针灸治疗，以三阴交、地机、血海、合谷、足三里、关元、卵巢穴为主活血化瘀、补肾助阳，以助卵泡排出。

3.3 择时种子

《证治准绳·女科证治准绳》[6]云：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之，则成胎矣”，因此，强调受孕还要有适当的时机。而古代医家通过长期观察并推论妇女在每个月经周期中有一时一日为“氤氲之候”“的候”，就是受孕的最佳时机。故在卵泡排出之时嘱咐病人择时同房，把握受孕最佳时机。同时此期强调怡情，通过心理疏导增强患者信心等方式，正如《景岳全书》[7]妇人规言:“情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”排卵后黄体能分泌维持妊娠所必需的雌激素、孕激素，若黄体功能不足将影响着床。因此强调黄体期及早孕期临床治疗一是补肾固冲为主，服用补肾方或滋阴补肾方，常用药物有菟丝子、枸杞子、覆盆子、山药、当归配合二仙汤或二至丸等补益肾阴肾阳，补充黄体功能帮助着床，以提高妊娠率；二是疏肝解郁为要，肝郁气滞患者常用开郁种玉汤或在补肾基础方中加入玫瑰花、月季花、代代花等疏肝解郁之品，以使肝气调达、疏泄有度、冲任胞宫气血充盈以顺利形成氤氲状态。

4 未雨绸缪，种子后及时安胎养胎

不孕症患者多因久病不孕，孕后较易发生胎漏、胎动不安或是胎萎不长等[8]。如母体肾虚，冲任不固，胎失所系；胞宫素有癥瘕痼疾或孕后跌仆闪挫等瘀阻胞宫，胎元失养；素体血热，迫血妄行，胎动不安；气血亏虚，不能固摄，无以养胎等。周士源在不孕症患者安胎养胎方面未雨绸缪，早期防范为要。故在受孕后嘱咐患者尽早监测早孕各项指标，辨证予以安胎养胎。如肾虚型常用寿胎丸加减，血瘀型常用当归芍药散合健脾补肾之品，阴虚内热型多用保阴煎加减，气血虚弱者多用胎元饮或泰山磐石散加减等，必要时结合西医综合治疗。

5 典型病案

曾某，女，25岁，2019年1月18日就诊：主诉结婚未避孕2年余未孕。患者自述婚后2年余未避孕未孕，配偶精液检查无异常。13岁月经初潮，月经后期50～90 d，6～7 d干净，量偏少，色红，少量血块，无经行腹痛。1年前外院诊断为“多囊卵巢综合征”,服用达英-35治疗3个周期后促排2次均未受孕，现已停药。近半年月经后期45～70 d，末次月经2019年1月15日，现经行4 d，色红量少，伴腰酸，手足心热，怕冷，易烦躁，纳可，寐可，二便平，舌质红，苔薄，脉细略弦。今日B超提示双侧卵巢多囊样改变，双侧卵泡均大于10个。性腺6项示睾酮及泌乳素升高。中医诊断不孕、月经后期，辨证属肾阴虚兼肝郁型，西医诊断不孕症、多囊卵巢综合征，辨证属填补肾精、疏肝调经。中药处方自拟多囊1号方：醋鳖甲10 g,醋龟甲10 g,黄芪10 g,皂角刺10 g,淫羊藿10 g,石斛10 g,茺蔚子5 g,熟地10 g,生地10 g,山茱萸10 g，白芍10 g,路路通10 g,炒青皮6 g,川芎10 g,白芥子10 g,陈皮6 g,肉苁蓉10 g,巴戟天10 g,麦冬10 g,月季花10 g ，玫瑰花10 g，炒麦芽30 g，14剂水煎服，每日1剂。

2019年2月14日二诊：月经第1天、第28天月经来潮量一般，色红，腰酸及手足心热明显改善，情绪好转，余平，舌质稍红，苔薄，脉细弦。正值月经期，方用四物加四草汤5剂，月经干净后守前方10剂。

2019年3月17日三诊：月经第2天，第32天月经来潮量一般，色红，无其他明显不适,舌质稍红，苔薄，脉细。复查性腺6项均为正常水平。嘱月经第5天开始口服来曲唑，每日1片。中药处方促孕2号方：鹿角胶10 g,龟甲胶10 g，太子参10 g，生地15 g，当归10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，山药15 g，覆盆子10 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，续断10 g，女贞子10 g，桑椹子10 g，紫河车10 g,绿萼梅、代代花各10 g，10剂水煎服。嘱月经第12～14 d复诊，监测卵泡和内膜。

2019年3月28日四诊：月经第13天，B超监测内膜及卵泡示内膜7 mm，Lof 17×13 mm，Rof 16×10 mm，停服来曲唑改用针灸治疗2 d，每日1次。选穴：(双侧)三阴交、太溪、足三里、子宫、归来、卵巢、天枢和中极、关元，在关元和卵巢穴探查热敏点，实施热敏灸操作直至饱和灸量，以助内膜和卵泡生长。

2019年3月30日五诊：月经第15天无明显不适，舌质稍红，苔薄白，脉沉细。复查B超示内膜10 mm，Lof 19×18 mm，Rof 18×13 mm。当日开始服自拟促排卵汤：当归10 g，赤芍10 g，地黄10 g，益母草15 g，醋龟甲10 g，炮山甲3 g，王不留行10 g，路路通10 g，牡丹皮10 g，菟丝子10 g，女贞子10 g，皂角刺10 g，土鳖虫10 g，泽兰10 g，4剂水煎服，滋阴补肾活血以助卵泡排出。嘱患者择时同房，于3月3日开始服补肾方：制首乌10 g，山药10 g，当归10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，覆盆子10 g，肉苁蓉10 g，续断10 g，仙灵脾10 g，仙茅10 g，12剂水煎服，补益肾阳为主，维持黄体功能以助孕。

2019年5月5日六诊：停经50 d，下腹隐胀，轻微腰酸，口干，舌质红，脉细滑，HCG(+),B超示宫内早孕。处方以寿胎丸和保阴煎加减：菟丝子10 g，续断10 g，桑寄生15 g，阿胶10 g，石斛10 g，墨旱莲10 g，白术10 g，黄芩10 g，白芍15 g，麦冬10 g，甘草5 g，10剂水煎服，滋阴清热以安胎。随诊孕期一般情况良好，2019年12月25日顺产1女婴。

按：此案为POCS并发不孕，患者月经初潮开始，月经紊乱，肾阴不足，病程较长。周士源按照“调周-促卵泡发育-择机促排卵-择时受孕”的步骤，精准促排助孕。初诊时患者月经周期紊乱，根据主症及舌脉考虑患者为肾阴虚兼肝郁型。治法主张 “虚者补奇经”，正如清代钱国宾曰：“经本于肾，旺于冲任二脉”，故以补肾调经、活血疏肝为主，中药用药以鳖甲、龟甲等补肾阴药物为主，又因患者多年月经不调，婚后不孕，前期治疗效果不佳，情志抑郁，故同时佐以玫瑰花、月季花、白芍等疏肝解郁之品。周士源认为疏肝行气之品多香燥易于伤阴，故喜选芳香行气轻清之品，如香附虽属“女科之主帅，究为香燥辛窜之品，不如绿萼梅、玫瑰花、代代花、月季花较稳妥”。同时行气解郁时，应加入1至2味柔韧之品，如当归、白芍、枸杞等养血柔肝。同时治疗泌乳素高的患者喜较大剂量使用炒麦芽以行气健脾，退乳消胀。二诊时正值经期，遵循因势利导原则，活血理气调经为主，助经血顺利而下，故先使用四物加四草汤5剂，后再守初诊方继续补益肾阴，活血疏肝理气。三诊时患者月经调，肾精充盈，此时把握时机促卵泡发育。卵泡为有形之物，肾阴是卵泡发育的物质基础，肾阳是推动卵泡发育的动力。故卵泡期在补肾阴基础上兼以助阳，并自拟促孕2号方加减。方中鹿角胶、山茱萸、紫河车补肾益精，加以五子衍宗丸等补肾助阳，填精助孕。待卵泡长至17×13 mm时，考虑形态偏椭圆，避免西药过度刺激卵泡形态不佳，改用针灸治疗2次，监测到卵泡长至19×18 mm、内膜长至10 mm，此时巧抓时机促排卵，使用自拟促排卵汤滋阴活血，促卵泡及时排除，并指导其受孕最佳时机，抓住“氤氲之候”。卵泡排出后以补肾助阳健黄体为主，此期精血充足，冲任得养，故胎孕乃成。孕后肾阴虚血热导致胎动不安，故补肾养阴清热安胎。