基于“核心病机观”从脾胃浊毒辨治干燥综合征❋

郝新宇，王彦刚，刘 宇，周平平，姜 茜

(1. 河北中医学院，石家庄 050200； 2. 河北中医学院附属医院，石家庄 050011)

干燥综合征(sjogren’s syndrome，SS) 是一种主要累及外分泌腺功能的慢性炎症性自身免疫病，以唾液腺和泪腺受损、功能下降而出现的口干、眼干为主要表现，同时可累及其他组织器官，表现出皮肤干燥、关节疼痛、乏力、低热等全身症状。西医学主要采用糖皮质激素和免疫调节剂治疗[1]，但其不良反应较大且疗效未得到普遍认可。中医学根据证候将此病归为“燥证”“虚劳”“渴证”等病证范畴，且在治疗本病能显著改善症状，控制延缓病情进展，提高患者的生活质量，存在一定优势[2-3]。

王彦刚教授在治疗疑难杂症方面积累了丰富的临床经验。同时总结前人经验，结合临床实践，在各种病机理论基础上系统总结，提出“核心病机观”理论，其认为干燥综合征的核心病机为浊毒阻滞中焦，致机体失调诸症由生，治疗上从“浊毒”立论进行辨治，疗效显著。现笔者将王彦刚治疗干燥综合征经验总结如下。

1 诸症丛生，责之脾胃，浊毒致病，核心病机

王彦刚通过多年的临床实践，在各种病机理论基础上，将哲学理论与中医学理论相结合，提出“核心病机观”理论，认为在疾病的发生、发展、演变过程中，必定存在一种贯穿疾病始末、起决定作用的“基本矛盾”，是疾病的本质所在，即“核心病机”。而在疾病发展各阶段，常出现不同于核心病机的其他病机，是疾病某一阶段的“主要矛盾”，即疾病当前所处阶段的主要病机，因此核心病机是推动整个疾病发生发展的内在因素，主要病机则决定了疾病各阶段的表现。故在治疗上需抓住疾病某一阶段的主要病机，同时不忘顾及疾病的本质原因，标本兼顾，辨证施治。王彦刚在浊毒理论[4]的基础上进行发挥，认为“浊毒”为滞、湿、热、瘀、毒[5]等诸邪胶结不解而成，故其认为SS核心病机为浊毒侵犯中焦脾胃，气机升降失常，津液输布失司，机体失养以致病，同时气机不畅、气血津液阻滞或运行无力，不能将代谢产物及时排出，蕴积体内以致浊毒内生，浊毒日久，灼伤阴液，从而出现SS典型症状，如眼干、口干、鼻干，以及全身症状如身痒、乏力、肢体麻木、肌肉疼痛等症状。

1.1 眼、口、鼻、唇干燥

脾在窍为口，其华在唇。《灵枢·五阅五使》曰：“口唇者，脾之官也”，同时脾在液为涎，“涎出于脾而溢于胃”，故若浊毒侵袭中焦，脾胃失健，津液乏源，化生不足，或浊毒日久，多从热化，伤气耗血，灼伤阴液，致阴液亏虚，则见口干、唇干、舌燥；脾主升清，输布水谷精微与津液濡养全身，若脾主升清功能异常，津液不得上承，则目鼻失养，见眼干、鼻干。

1.2 周身乏力、肌肤干涩、身痒

脾胃为气机升降之枢纽，脾主运化，胃主受纳，二者密切合作，维持饮食物的消化及精微、津液的传输，机体得以滋养。若浊毒外袭或机体失调，浊毒内生，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，气血津液生化乏源，输布失常，机体营养不足则见周身乏力；气血津液不足，一则不能濡养滋润肌肤，二则津伤化燥，燥盛则干，故见肌肤干涩、身痒等。

1.3 肌肉疼痛、肢体麻木

脾在体合肉主四肢，全身肌肉的壮实丰满，有赖于脾胃运化的水谷精微及津液的滋养濡润。正如《素问·五脏生成篇》所云：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”若浊毒阻滞中焦气机，脾胃升降失常，水谷精微的生成与输布障碍，肌肉失于营养滋润，不荣不通则痛，可见肌肉软弱无力、疼痛。四肢同样需要脾胃运化的水谷精微和津液滋养，以维持正常的生理功能。《素问·太阴阳明论篇》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”故若脾失健运，不能为胃行其津液，四肢不得水谷之气濡养，则脉道不利，肢体麻木。

2 浊毒立论，辨证施治

基于核心病机观理论、SS的临床表现及与脾胃的生理病理关系，王彦刚认为SS的治疗应以化浊解毒为基本大法，遵循疾病发展之规律，抓住主要病机，不忘核心病机，以虚实为纲，着眼于脾胃，以解毒、行气、祛湿、清热、祛瘀、滋阴等法辨证施治。

2.1 化浊解毒以清胃腑

2.1.1 清热祛湿以截浊毒之源 浊毒因水湿代谢失常凝而成浊，蕴结日久化热而成[6]，故当以清热祛湿治法，截断浊毒生成之源泉。王彦刚常用黄芩、黄连以清热燥湿、泻火解毒，用于清中焦湿热；当SS患者出现身痒时，常用苦参、白鲜皮、地肤子同用，既可清热燥湿、除脾胃之湿热，又可止痒以对症治疗；若湿浊较重，症见肢体困重，常用藿香、佩兰、苍术以燥湿健脾，用于湿阻中焦之证；砂仁为“醒脾调胃之要药”，既可化湿醒脾又可行气，故王彦刚常用此药治疗脾胃气滞及湿阻中焦证，症见胃脘胀痛、大便黏腻不爽等，同时湿和痰常兼夹出现，若患者因胃气上逆出现恶心呕吐、头目眩晕等，常用半夏、旋覆花燥湿化痰、降逆止呕，若因胃热呕吐则当用竹茹清热化痰止呕。

2.1.2 行气导滞以通浊毒之路 浊毒之邪易于阻滞气机，亦可随气机升降遍布全身。而脾胃为气机升降之枢纽，故当脾胃受邪、清阳不升、浊阴不降，以致气机升降失调，邪无以出路，积聚体内而致病，故需用行气导滞之药通胃腑、畅气机，给邪以出路。王彦刚常用陈皮、青皮以行气导滞、健脾和中，用于偏中焦寒湿之气滞；香橼、佛手气香醒脾，辛行苦泄，入脾胃以行气宽中，常用于SS患者出现脘腹胀痛之症状；枳实、厚朴同用，二者皆入脾胃经，辛行苦降，既能燥湿消痰又可下气除满，常用于食积气滞；SS患者除典型症状外，常表现出抑郁、胁痛、不思饮食等症状，故王彦刚常用甘松以芳香行气、开郁醒脾。《本草纲目》记载：“甘松，芳香，能开脾郁，少加入脾胃药中，甚醒脾气。”

2.1.3 解毒消瘀以化浊毒之物 浊毒停滞体内，阻碍气机运行，气不行血则血液瘀滞致血瘀，故浊毒致病常形成瘀血之病理产物。《血证论》中曰: “有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”，故当瘀血内停、气机受阻，以致津液不能正常输布，除出现SS典型症状眼干、口舌干燥、口渴等症状外，还常常伴有胃脘部疼痛不适及肌肤甲错、面色晦暗、舌有瘀点瘀斑等症状，故王彦刚采用活血祛瘀之药，如川芎、姜黄、郁金、延胡索等，既能活血祛瘀又能行气止痛，且延胡索能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛，为活血化气第一要药，诸药合用旨在祛瘀血、畅气机、通津液、养机体；若热毒较深，SS患者可见紫癜、荨麻疹、结节红斑等血管病变[7]，则常用板蓝根、青黛以凉血消斑，蒲公英、败酱草清热解毒、泄降滞气，同时对于解毒除湿效果显著。

2.2 滋阴益气以健脾胃

浊毒日久，灼伤阴液，深入脏腑，耗气伤津，导致阴液亏虚、正气亏损，以致SS疾病后期病性由实转虚或虚实夹杂。在诊治过程中需结合八纲辨证及脏腑辨证，根据证候表现综合考量。阴虚津伤是SS后期的主要病机，表现为眼干无泪、口唇干燥、皮肤干枯、舌有裂纹等，故治疗当滋阴生津为主，并着眼于脏腑，既要滋补脾胃之阴以复津液生化之源，又要顾及久病伤肝肾之阴，故王彦刚常选用北沙参、麦冬、石斛、玉竹以养阴益胃生津，此药皆入胃经，可养胃阴、清胃热，对于胃阴虚有热之口干多饮、大便干结、舌红少津效果尤甚。同时不忘滋肝肾之阴以护先天之气，故常选用入肝肾经之药枸杞子、女贞子、旱莲草、桑葚以滋补肝肾、生津润燥。病久则耗气，正气虚弱，邪气可干，故亦当调护脏腑之气，尤重护脾胃之气。若SS患者兼见气短懒言、神疲倦怠、嗳气、面色萎黄、食少等，当以黄芪、白术、山药益气健脾。《医学衷中参西录》记载：“黄芪能补气，兼能升气”，白术为“脾脏补气健脾第一要药”。《神农本草经》云：“山药，补中，益气力，长肌肉”。故此三者配伍使用，旨在调护后天之气，使水谷精微生化有源，气血津液输布畅达。

3 典型病案

王某，女，70岁，2017年1月21日初诊：主诉口眼干燥、皮肤瘙痒伴肢体麻木6个月，加重1个月。患者半年前感到口眼干燥，皮肤瘙痒，口渴欲饮，伴有肢体麻木、肌肉疼痛等症状。曾于某医院查抗核抗体谱抗 SSA、抗dsDNA抗体阳性,行腮腺造影、唇腺活检等，确诊为干燥综合征。电子胃镜示慢性萎缩性胃炎。间断服用药物治疗病情改善不明显，后因症状加重就诊于本院。刻见口眼干燥，舌干辣，皮肤瘙痒，烧心，反酸，夜间肢体麻木，肌肉疼痛，脐上及下肢发凉，大便干燥，小便尚可，舌紫暗，苔黄腻，脉弦。中医诊断燥痹，治宜化浊解毒、养阴生津。处方：茵陈15 g，黄芩12 g，黄连12 g,栀子12 g，知母15 g，生石膏30 g，生大黄9 g，玉竹10 g，玄参20 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，石斛9 g，赤芍15 g，蒲公英30 g，海螵蛸15 g，枳实15 g，厚朴15 g，瓦楞粉30 g，元明粉3 g，焦槟榔15 g，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。服药半个月后复诊，口眼干燥，舌干辣症状较前缓解，身痒不明显，肢体麻木较前改善，偶烧心，遂守原方，随症加减，继服6个月，口眼干燥、身痒、肢体麻木疼痛等症状基本消除，随访半年病情稳定。

按语：患者以口眼干燥、皮肤瘙痒伴肢体麻木为主诉就诊，根据症状、舌脉及西医诊断，辨证属浊毒内蕴证。浊毒侵犯中焦脾胃，脾胃气机升降失常，气血生化乏源，水谷精微及津液输布障碍，机体失于濡养，出现口眼干燥、舌干、身痒、四肢麻木、肌肉疼痛等症状。同时浊毒侵犯，胃腑受损,胃失滋养,胃液减少, 腺体萎缩，故SS患者常呈现慢性萎缩性胃炎及相关症状。浊毒内蕴日久，胃络瘀阻，阳气不能随血液输布于下肢及胃部，故见脐上及双下肢发凉，以黄芩、黄连、蒲公英化浊解毒共为君药；茵陈、栀子清利湿热；石膏、知母清热泻火，且知母清润兼备，能滋阴润燥；枳实、厚朴、焦槟榔行气消积，通降胃腑之气共为臣药；佐以玉竹、玄参、石斛养阴益胃生津滋养机体，同时防苦寒之药伤及脾胃；生大黄、元明粉通腑泄浊，给邪以出路；赤芍清热散瘀；地肤子、白鲜皮清热燥湿止痒；海螵蛸、瓦楞粉抑酸以对症治疗。全方攻补兼施，清润并用，气阴兼顾，补中有通，临床疗效显著。