从“补荥通俞”理论探讨针刺治疗糖尿病性动眼神经麻痹❋

李媛媛，刘 迪，潘 良，严玉倩，胡 慧，刘 洋，熊 航

(1. 北京中医药大学东方医院，北京 100078； 2. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 3. 北京中医药大学东直门医院通州院区，北京 101100)

糖尿病性动眼神经麻痹属于中医学“痿病”“筋纵”范畴，临床以复视、眼睑下垂和眼球运动受损等为主要表现。随着糖尿病发病率的逐渐升高，因糖尿病导致的动眼神经麻痹患者也逐渐增多，本病不但影响美观，更导致患者生活质量直线下降，当前医疗技术的进步和检查治疗方法的改进，糖尿病患者的寿命不断延长，但糖尿病引起的致盲率却在不断增加[1]，因此本病在诊断明确的基础上，有效的早期干预对其康复及预后至关重要。

笔者在临床根据“补荥通俞”理论，总结出治疗糖尿病性动眼神经麻痹的针灸处方，即承泣、内庭、陷谷、行间、太冲、肝俞、光明、足三里，现简析该针刺法的理论依据及处方思路。

1 “补荥通俞”针刺法的理论依据

《素问·痿论篇》根据脏腑学说及五脏所主理论，将痿病分为筋痿、脉痿、肉痿、痿躄、骨痿，同时明确提出“治痿独取阳明”的治疗原则，具体操作为“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉各以其时受月，则病已矣”，即按照此种方法进行针刺，痿病能够取得“可已”的治疗效果。

《灵枢·经筋》：“足太阳之筋……其支者……为目上纲；”“足阳明之筋……阳明为目下纲；其病……急者目不合，热则筋纵，目不开”“足少阳之筋……结于目眦为外维……从左之右，右目不开”。肝主筋，经筋分布于外周，其足三阳之筋结聚于眼及其周围，共同作用支配眼睑开阖与眼球的转动[2]。肝主藏血，开窍在目，当肝血不足或肝郁经脉瘀滞不通，经筋失养，则筋伤络阻，目失濡润，致上胞下垂，视物成双，眼球滞涩，发为“筋纵”“筋痿”，由此可见，糖尿病性动眼神经麻痹可归“痿病”之“筋痿”。

笔者通过对古文献研究得出“补荥通俞”的3种针痿方法[3]，其中筋痿的具体针刺操作为：一是取足阳明胃经荥穴内庭与输穴陷谷，合取足厥阴肝经荥穴行间与输穴太冲；补内庭与行间，泻陷谷与太冲；二是取胃经荥穴内庭与输穴陷谷，合取胆经之荥穴侠溪与输穴足临泣；补内庭与侠溪，泻陷谷与足临泣；三是取胃经荥穴内庭，合取肝经荥穴行间与肝之背俞穴肝俞，补内庭与行间，泻肝俞。

2 “补荥通俞”针刺法处方思路

在门诊中通过上述几种针痿方案的临床应用，发现通过“补荥通俞”针刺法结合局部取穴效果远优于单纯的眼周局部取穴，并总结出一组完整的适合治疗本病的针刺处方，即承泣、内庭、陷谷、行间、太冲、肝俞、光明、足三里。

承泣治疗眼疾要穴之一，属足阳明胃经，为局部取穴，“经穴所在，主治所及”，同时遵从“治痿独取阳明”的治疗原则，取之疏通经络、调和气血、升提眼睑；内庭、陷谷分别为胃经荥穴与输穴；行间、太冲为肝经荥穴与输穴；肝俞为肝之背俞穴，擅疗目疾，与光明配伍可治疗目昏、视物不清；另外，糖尿病眼肌麻痹患者多伴有焦虑[4]，取本穴可疏肝解郁；光明穴为胆经之络穴，有联络肝胆气血的作用，为治疗眼疾要穴，在临床中发现，糖尿病性动眼神经麻痹患者以及中浆、近视、视神经萎缩等多种眼疾患者，在光明穴处有明显压痛或肌肉凹陷，取其“阿是”之意；足三里属足阳明胃经，取之调理后天脾胃之气，促进正气恢复，“正气存内，邪不可干”。

操作：患者坐位，取双侧肝俞，选用0.25 mm×40 mm毫针不留针，得气后行捻转泻法，嘱患者配合行呼吸泻法，即当患者吸气时进针，呼气时出针。

肝俞穴起针后让患者仰卧，取承泣(患侧)、内庭(双)、陷谷(双)、行间(双)、太冲(双)、肝俞(双)、光明(双)、足三里(双)。承泣穴选用0.25 mm×25 mm毫针直刺，嘱患者眼向上看，左手轻轻固定眼球，右手沿眶下壁缓缓刺入0.5～1寸，不宜过深，以眼周有酸胀感为佳，勿强刺激，不捻转不提插，出针时边按压边起针，出针后局部压迫1～2 min以防出血。光明穴、足三里穴选用0.25 mm×40 mm毫针直刺，平补平泻。余穴选用0.25 mm×40 mm毫针，其中内庭、行间行捻转补法，陷谷、太冲行捻转泻法，嘱患者配合行相应的呼吸补泻；红外线照射光明穴处，留针30 min。隔日治疗1次，每周3次，4周为1个疗程。

3 典型病案

患者，男，47岁，2018年12月27日初诊：主诉：视物重影3 d。既往有2型糖尿病病史4年余。患者3 d前突然出现右眼视物重影，伴上睑下垂、眼周胀痛，休息后症状未见好转，就诊于北京某医院，诊断糖尿病性动眼神经麻痹。外院查视力右0.6，左0.15，矫正视力双侧均为1.0。眼底双眼视盘色正界清，C/D约为0.3，右眼视盘鼻侧可见软性渗出、小片状出血，网膜散在微血管瘤、出血点。视野：30-2右眼鼻侧相对暗点，左眼大致正常。OCT：双眼黄斑中心凹(-)，网膜散在微血管瘤、出血，左侧黄斑区可见drusen，RNFL：右114 μm，左115 μm。B超示左眼玻璃体轻度浑浊，头颅MRI+DWI未见异常。空腹血糖8.2 mmol/L，甘油三酯3.11 mmol/L，高密度脂蛋白0.91 mmol/L，尿常规、肝肾功未见异常。同视机检测斜视角度：REF：+32°，LEF：+15°。刻下症见右眼睑下垂，视物重影，眼球向内上、内下活动受限，多泪易疲劳，左眼未见明显异常，双眼直接及间接对光发射存在，无视物模糊，口干无口苦，小便正常，大便时干时稀，余无不适，舌淡暗、苔少，脉细数。中医诊断筋痿(肝肾不足证)，西医诊断糖尿病性动眼神经麻痹。针灸处方及操作方法如上。隔日针刺，每周3次，4周为1个疗程。1个疗程后患者诉仅在某个角度出现视物成双，右眼活动较前灵活，熬夜及劳累后仍有眼睑下垂。2个疗程后患者视物成双消失，右眼活动自如，眼睑下垂消失。复查同视机斜视角度REF：-1°，LEF：0°。

按语：近来有研究发现，男性，年龄≥45岁，糖尿病病程≥10年，且伴有视网膜病变及糖尿病肾病并发症是本病最重要的危险因素[5]。该患者有2型糖尿病病史4年，平素未服用降糖药物，也未通过饮食及运动控制血糖，虽病程较短但已见糖尿病视网膜病变，嘱其检测血糖，根据检测结果给予相应降糖药，将血糖控制在平稳水平。半年后随访，患者双眼球运动自如，无视物成双等不适。

4 结语

根据国际糖尿病联盟(IDF)统计，预计在2030年全球将约有5.5亿糖尿病患者[6]。随着糖尿病发病率的不断增加，随之而来的并发症也会越来越多。而在糖尿病性颅神经病变中，动眼神经麻痹最为常见，糖尿病动眼神经麻痹属于周围神经病变中的单神经病变，多见于中年和老年人，患者多伴有糖尿病并发症且血糖控制不佳[4]，与糖尿病的严重程度及病程无关[7]。目前认为，其主要病因为微血管损伤引发的继发性缺血，从而导致神经麻痹，即缺血性糖尿病动眼神经麻痹[8]。

现代医学治疗该病首先是积极有效的控制血糖，同时系统治疗伴发的全身性疾病，如高血压、高脂血症、冠心病及其他糖尿病并发症，在血糖稳定的基础上，应用B族维生素、扩血管药物或者糖皮质激素治疗，但疗效并不令人满意，其他非手术疗法还包括眼科棱镜以及专门针对眼肌麻痹的眼保健操。其中眼科棱镜对斜视的角度和高度有严格的要求，价格昂贵且佩戴沉重不舒服，而眼保健操治疗缺乏随机及盲法的研究，均有其局限性[9]。动眼神经麻痹引起的外斜视虽然可以通过眼科手术治疗，但无论选择何种手术方式均存在回退现象，尤其是麻痹性斜视患者术后回退更为明显[10]。

针灸治疗眼疾历史悠久，是眼科疾病的重要治疗方法之一。目前临床常用治疗糖尿病动眼神经麻痹的针刺方法众多[11]，其中包括辨经络取穴[12]、辨脏腑取穴[13]、辨病位[14]、天地人三部配穴法[15]、全息针法[16]以及针刺联合灸法、营养神经药物、中药、推拿等，均为本病的治疗提供了一定思路。

笔者从“筋痿”角度应用“补荥通俞”针刺理论治疗糖尿病性动眼神经麻痹，以远端荥穴、输穴、背俞穴为主，结合局部取穴，在临床中发现疗效明确且疗程较短，但仍需进一步的临床随机试验以评价其近远期疗效，以期为针灸治疗本病提供一种新的思路。