辨证论治四要素探析❋

张立平，于智敏

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

辨证论治的“辨”“论”实质是临床思维能力的运用。八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证及脏腑经络辨证等辨证方法，尽管有着各自的特征，但却“分殊而一本”，有着统一固定的辨证思维要素，即“明证(现象)-见证(征象)-对证”(意象)。此即陶节庵《伤寒六书·伤寒琐言卷之一·伤寒言证不言病》所谓：“‘证’之一字，有明证、见证、对证之义存焉。[1]”

“证”在现象层面的一种可资察验的“象”，以“病机”动于内为本，故辨证的本质在于“辨证识机”，论治的关键在于“谨守病机”，目的则在于随机应变、随证治之。

1 明证：察其外候，抓取主症，要在“知机”

明证是采集症状体征、抓取主症的过程。明证发生在现象层面，基于诊察者的观察、感知及诊察对象的主诉，是整个辨证过程的基础环节。

人体发生疾病多会有象可察、有形可征，即症状和体征。中医四诊的首要任务就是将取采集出来，无论是真“象”还是假“象”，然后就是抓取主症的过程。主症是指疾病最为典型的症状表现。病证典型者、单纯者、脉证相符者易识不用辨，靠直观、经验即可完成。抓取主症对证治疗是辨证论治的基础。但不典型者还需要更多的“证据”。主症是辨证的纲领，但孤证不立，只有以主症为中心建立起相关联的“证候链”，才能成为辨证的依据。而“病机”正是串起证候的无形链条。病机是导致疾病发生的内在、根本原因，所谓“动必有机”[2]，所以采集症状、收集证据不是盲目的，而是以病机串联的“关系”与“关联性”为方向。医者的思维也就从对“现象”的关注开始向关系层面递进，“明证”的过程也延续至“见证”，同时也是对明证知机的检验。

2 见证：探微索隐，司外揣内，要在“识机”

见证是活用感官手段和系统思维的能力，将内部不可见的脏腑气血阴阳变化彰显出来，为对证守机提供充足依据。实际上是“见微”和“外揣”的过程，由是微者显隐者见，使秋毫在目。“微”与“著”及“外”与“内”之间，背后隐伏的是病机，因之可以洞悉病本。病机的潜隐和动态的特点，决定了病机的辨识只能“见微知著、司外揣内”，这是中医诊察疾病、认识病机的基本方法[3]。

医者从现象层面搜集了一定的病情信息后，开始在更高层次上进行抽象的信息加工。“见微知著”“司外揣内”，实际上是对病“象”与“藏”关系的厘清。《灵枢·本藏》：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”其“视”之之法，皆是“应象”推理而得，即以人体藏象外内相应、天人相应，这个过程包括诸方面。

2.1 以表知里

如“切脉动静而视精明，察五色”可“观五藏有余不足，六腑强弱，形之盛衰”。《灵枢·本藏》曰：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”《素问·五藏生成篇》曰：“能合脉色，可以万全。”

2.2 因发知变

如中医“以气命其脏”“求其至”可知脏腑盛虚之变。《素问·气交变大论篇》曰：“善言气者，必彰于物，善言应者，同天地之化。”

2．3 取象比类

如“火气燔目，故见风则泣下”(《素问·解精微论篇》)，有“火疾风生乃能雨”的自然现象以比之。《素问·五运行大论篇》曰：“形精之动，犹根本之与枝叶也。仰观其象，虽远可知也。”

见证，审于声、色、形、气之间，探微索隐、司外揣内，是“识机”的过程，以指导对证守机，实现“随证治之”的圆机活法为目的。

3 对证：循据考实，辨真伪逆顺，要在“守机”

对证是将四诊获取的证据再核对证实的过程。一是脉证合参，别真伪逆顺；二是审机求属，保证“病-证-机”的契合，医理贯通。这是“对证守机”辨证论治的基础。

3.1 脉证合参，别真伪逆顺

辨证候的真伪、逆顺，主要出现在疑难病辨证过程中。辨真伪为摒除证候假象的干扰，辨逆顺则是把握疾病转归和预后。

3.1.1 辨真伪 脉证有真有伪，需要抽丝剥茧的“辨讹正缪”，摒除伪证的干扰，即所谓“去伪存真”，其方法是“纂录详核”，即脉证的再检验。其中，症有相逆真假难辨者，可取与脉相印合者为真，所谓“能明其脉，则症之真假自见”。若脉证不相合者，必参验旁证、多方对证而取舍。汪昂《医方集解》言：“凡病必有证，证者症也，有斯病必形斯候者也。证必有脉，脉者脏腑、经络、寒热、虚实所由分也。有与证相符者，有与证不相符者，必参验确而后可施治者也。[4]”

临床上，脉证不合的情况并不鲜见，如阴盛格阳、阳盛格阴，寒极似热、热极似寒，至虚有盛候、大实有羸状等情况，临床亦有舍证从脉、舍脉从证之别。诸如此类，只有“谨守病机”才能辨得真假，从而作出正确的判断与选择。

3.1.2 辨逆顺 逆顺反映疾病正邪之间的进退关系，可有效指导临床及判断预后。尤其重证、危证，明于逆顺方能预断转归，才能更准确地抓住其“生机”之所在。其方法是“辨神机”，所谓“得神者昌，失神者亡”。仰观四时、察色按脉，辨气之逆顺：色脉变动合四时气化为从，与四时气化相反为逆。如“春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大”[5]114为逆四时，病难治。所谓“脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不间藏，曰难已”[5]112～113即是此意。或察症、脉之逆顺：脉与症相顺预后较佳，反之则预后不良。如“风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉涩坚”皆为逆，逆者难治。

3.2 审机求属，求医理贯通

病机是辨证的机括，反映疾病的本质，“审机求属”检验“病-证”是否契合病机，以实现医理贯通，医药融合。

中医常以证候表述病机。如“病机十九条”即是“以症示机”。“诸风掉眩，皆属于肝”，是以“掉眩”之症示肝风病机；火病机，则示之以“诸热瞀瘈”“诸禁鼓栗，如丧神守”“诸逆冲上”“诸躁狂越”“诸病胕肿，疼酸惊骇”等症状。经言“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，即求病机所在，辨明病位和病性“以证探机”，以执简驭繁。

中医辨证是一个连续的、缜密的思辨过程，只有医理贯通，“病-证-机”契合，其辨证结果才可信，论治才有所据。

4 治证：知犯何逆，随证治之，根在“调机”

辨证的核心在辨病机，论治的关键则在调机。《伤寒论》讲“知犯何逆，随证治之”，意蕴“守机据治”的原则与“随机应变”的活法，根在调气机、调神机，以复生机。

4.1 守机据治，随机应变

守机据治体现辨证论治的原则性。以《伤寒论》论治自汗证为例。太阳中风 “荣弱卫强”“卫气不和”，皆可发为自汗。二者一为外感，一是内伤，但病机皆是“营卫不和”，故均以调和营卫为治法，皆给予桂枝汤方，此即“守机据治”。中医有“同病异治”“异病同治”，论治关键不在“病”而在“机”，同样遵循“守机据治”的原则。

守机据治是论治的原则，也是圆机活法。守机不是固守病机，而是谨守“气机”，把握动态的“机转”，随机应变。辨证论治不但要关注证的阶段，也要关注病的整体，而病和证皆有常有变，有动有静。况且疾病常不是一治即愈，把握病机的“机转”，调整之前的治法是一条必经之路。“机转”主要在于正邪的进退，正复邪却，病机扭转，疾病向愈；一是邪盛正衰，病机传变出现兼证、变证或坏证。《伤寒论》中有很多例证，所讲十分透彻。以太阳病桂枝证为例，服桂枝汤“汗出病瘥，停后服，不必尽剂”(12条)，其内在之机是“荣卫和”不必再治。若服桂枝汤“大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”(25条)，是病机仍在表，桂枝证未罢故守方；“若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”(25条)，是病机转变、邪气乘汗客于荣卫之间，故调方。

疾病在发展过程中，可以根据脉症的前后变化来分析其“机转”，据之判断是中病止药，还是需要守方、调方或是改方。《伤寒论》第16条总结说：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。[6]”“随证治之”实质上是随“机”应变。

临床症状万千，证候与治则治法有限，而方药的组合却无限，有限的治则治法代替不了具体的方药。因此方与证之间可以跨越治则治法直接对接，这种对接在于是否契合病机，证与方越是切中病机越是契合，疗效越佳。

4.2 援物比类，治极于一

“辨证循理-据理立法-依法处方”，是中医诊疗疾病的一般方法。“但辨证论治并不是中医唯一的辨治方法，也无法解决所有的临床问题。过度强调和追求辨证论治往往容易造成辨治思维的局限”[7]。在实际诊疗过程中，中医常常会出现一种直觉或顿悟的状态，以至于“法未立而方已成”。这是临床思维的特殊形式——灵感思维，突破了辨证论治的一般思辨程式。《素问·八正神明论篇》曰：“耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟。”“医者，意也”。“心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志存变谓之思”(《灵枢·本神》)。意以“心有所忆”为基础，发于“思”先，以顿悟为表现形式，最常用的方法是“援物比类”。 就论治而言，如“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光”“釜底抽薪”“增液行舟”等治法；处方用药以血肉之品以滋补、金石之药镇降、善行之物攻利等，皆是“援物比类”以为用。“援物比类”的方法之所以有效验，在于物类“变化之道”“神机之用”，其理一也。

援物比类，触类旁通，慧然独悟，出现在辨证论治过程之中，又独立于其程式之外，是中医论治疾病的较高境界。其方法的运用是一种天赋，也是一种技能，通过长期的经验积累和系统训练，可以“明心见性”“独具只眼”，把握“神机”。

4.3 执简驭繁，见症治症

证源于症状，隶于病机，是对辨证结果的概括、病的准确把握，体现整体观念，反映疾病的证候规律和病机本质，是“一种可资察证的意象”[8]。然而，证却代替不了现象层面的症状。因为在自然整体层面，现象不只是内在本质的外在表现，它“具有独立性和特殊性，其所含信息远远大于其内在本质”[9]。 所以，中医有“见症治症”单刀直入的方法，与辨证论治并行不悖。它不是庸医的头痛医头、脚痛医脚，而是辨证论治的更高境界。如针刺“以痛为腧”“在头头疾痛，为藏针之”(《素问·长刺节论篇》)，采用的就是“头痛医头”“见症治症”的方法。中药“各随其所宜”“治寒以热药，治热以寒药，饮食不消，以吐下药，鬼注蛊毒，以毒药，痈肿疮瘤，以疮药，风湿以风湿药”(《神农本草经·序录》)，“病有是证，证有是药”便是对症治疗。方剂“以证类方”“方证同条，比类相附”(《千金翼方·卷九·伤寒上》)及“通用方”的应用，也是以抓主症、对症治疗为基础的。需要明确的是，对症治疗以知“方药专长”为必要条件。常用方药之中各有专长之功，如“诸病通用药”及特效“验方”“单方”的运用，是提高临床疗效的重要环节。

知方药专长，对症治疗，切中要害，绝非粗浅之法，而是中医论治疾病的基础和灵魂，是中医诊疗本能的流露与自信。

5 结语

辨证论治是基于“经验(诊疗技能)-知识(理论思维)-证据”(客观病证)的一种既客观又个性化、既有统一思维路径又有多种辨证方法的诊察模式，以明证、见证、对证、治证为核心要素。因健康与疾病状态的相互转化，以及疾病的证候变化皆是动态过程，而“病机是疾病发生发展变化过程中的关键环节”[2]921，“审察病机”贯穿整个辨证论治的过程，故四要素以知机、识机、守机、调机为应，以实现随机应变、随证治之为目的。“明证-见证-对证-治证”是一个连续的、层层递进而又相互独立的思辨过程，四者之间存在一种联动的关系。在实际诊疗中，因疾病的差别以及医者掌握的基本理论、四诊技能、临床思维能力上的差异，明证、见证、对证在辨证过程中不必悉具，皆可直接指向治证。

辨证论治的步骤，《证治汇补·自序》总结为：“临症审治法。先以病因，详标本也；次以外候，察病状也；次条目，审经络也；次辨症，决疑似也；次脉象，凭折衷也；次治法，调虚实也；次劫法，垂奇方也；次用药，扌者 入门也；续以附症，博学问也，终以方剂，与绳墨也。[10]”合而言之，不外明证、见证、对证、治证四者，识此大体则能“详症于精准之中，辨证于疑似之间；造方于微妙之处，用药于权衡之际”，庶几能为探寻辨证论治的路径提供借鉴参考。