基于“阳化气、阴成形”理论探讨心胀的中医证治❋

雷 洋， 唐 云

(1.湖南省中医药研究院文献信息研究所，长沙 410006；2.湖南中医药大学第一附属医院心血管病科，长沙 410007)

胀病指脏器形体体积增大的一类疾病的总称，首见于《灵枢·胀论》。文中描述“夫胀者……排藏府而郭胸胁，胀皮肤”，指出胀病表现为脏器形体体积的增大，向外膨胀。心胀属于胀病的一种，符合胀病的一切特点，同时又有病位在心的特点。《灵枢·胀论》云：“夫心胀者，烦心、短气、卧不安”，提出心胀可出现心情烦躁不安、气短、睡卧不安等症状。现代西医学的心肌病，指各种致病因素所致心脏形体结构的增大，并多伴随有气促、夜间阵发性呼吸困难等心功能不全症状的疾病，这与中医心胀的临床表现几乎一致，故心胀基本相当于现代医学的心肌病，主要与扩张型心肌病特点相近。扩张型心肌病患病率高，药物治疗难度大，器械治疗手术适应症严格，且费用高，治疗效果不理想，死亡率高，已成为医学的难题[1]，而中医治疗心胀具有独特优势[2]。

《素问·阴阳应象大论篇》中提出“阳化气，阴成形”的理论，阳气可以把机体有形物质化为无形之气，这种无形之气可以促进脏器发挥正常功能，而阴气凝敛可使外界物质凝聚成机体自身有形物质。人体的一切生命活动、新陈代谢，都可以用“阳化气，阴成形”理论来解释。如人体阴阳不能正常运行，“阳化气”不足、“阴成形”太过就会导致许多疾病的发生。笔者认为心胀就是由于“阳化气”不足，“阴成形”太过所致，心阳亏虚、化气不足进而导致属阴的病理产物如痰浊、水湿、血瘀形成过多。本文将结合心的生理特性，基于“阳化气、阴成形”理论，探讨心胀的基本病因病机及基本治则。

1 “阳化气、阴成形”是心脏的正常功能表现

阴阳是存在于世间万物的一对矛盾体，只有“阴平阳秘”，阴阳处于相对平衡状态，世间万物才能正常生存、发生、发展。但阴阳并不是绝对平衡，而是相对的，并以阳气为主导，故有“阳主阴从”之说，于心亦如此。

心体阴用阳，以阳气为主导。“心主体为静，本阴也；其用主动，则阳也”[3],心脏的形体结构主静，本质属于阴，而其功能主动，属于阳气。心，位于胸中，五行属火，为五脏中“阳中之阳”，故为阳脏。《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心”，指全身血液，皆来源于心，血属于阴，故心体为阴。而《素问·痿论篇》云：“心主身之血脉”，心气充沛才能鼓动脉道，使脉搏和缓有力；心气充沛才能温通经脉，才能使血液在全身各处周流不息而不凝滞，这些都是心阳化气的结果。故心血(体阴)有赖于心阳(体用)的推动和温煦，才能循环于脉中而周流不息，营养全身。“君火之阳，日也”[4]。心为君火，心阳如同天上的太阳一样。“心为火脏，烛照万物”[5]，心像太阳一样，散发出的光芒，温暖世界万物。心不仅本身能温通全身血脉，兴奋精神，可以烛照其他脏腑，其热还可以下济，则能助脾化物，亦可暖肾之寒水。而“天之大宝只此一丸红日”[6]，指出天地之间只有一个太阳，用数字“一”强调了唯一性，可见阳气的绝对主导地位。如阳气不足或受损，就会如《素问·生气通天论篇》所云：“失其所，则折寿而不彰”，进一步强调了阳气的重要性。

心体阴用阳，以阳气为主导，只有心“阳化气”正常，才能“阴成形”正常，故“阳化气、阴成形”是心脏正常的功能表现。

2 “阳化气”不足、“阴成形”太过是心胀的基本病机

2.1 “阳化气”不足是心胀发病的基础

“心气不足则胸腹大”[7]，指出心“阳化气”不足、心气不足时可出现胸部填膺、腹部胀满，这与现代医学对心肌病的认识一致。心肌病患者后期可出现胸水而致肋间隙增宽，腹水而致腹部膨隆。“阳化气”不足更多的是指心阳不足。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者, 精则养神, 柔则养筋”，指出阳气充足则人体精神饱满，全身筋脉均能得到濡养，可以正常发挥作用。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“心气不足, 邪气入中, 则胸结而短气”，指出心“阳化气”不足，心气亏虚，外邪乘此侵犯人体，直接邪中心包，可以导致胸部满闷、气短、气促等症状。如若阳气不足，则可表现为心脏筋脉变长，松弛不用，这与现代西医学对心肌病的认识一致。心肌细胞变大变长，超过心肌最适初长度时，肌小节的长度再延长亦不能发挥正常作用。

2.2 “阴成形”太过是心胀发病的重要条件

《素问·调经论篇》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣(涩)不能流，温则消而去之”,讲述了气血之间的关系，如阳气不能失去温煦功能，则可导致气血运行不畅；阳气充足则气血运行畅通。《灵枢·胀论》云：“寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”，指出“阴成形”太过，阴气中寒凝之气太盛，便会乘机侵犯人体，上逆冒犯人体阳气，与阳气相互搏击，这时“阳化气”不足时便会以失败告终，寒凝之气便占主导地位，就会发为“胀病”。“心本纯阳，寒邪来犯，阴阳相战，故烦满短气而卧不安也”[8]，这里讲述了“阳化气”不足即心阳不足，“阴成形”太过即寒邪太盛，发为“心胀”。《素问·生气通天论篇》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长”，讲述了湿气长期存在人体，郁而发热，变成湿热，湿热不除可煎灼津血，筋脉失去润滑、濡养作用，可使筋脉松软变长。在“心胀”疾病中，可表现心筋脉松软变长、心脏变大，说明湿热在“心胀”疾病发病过程中的重要性。“血随气行，气行而行，气止而止，气湿则滑，气寒则凝”[9]，指出“阳化气”不足，心阳不足，鼓动无力，可导致血行瘀滞，脉道不通。《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“血不利则为水”，这为血液运行障碍可以导致水饮内停提供了理论依据。该理论同样适合于“心胀”，“心胀”时心气心阳不足，全身血液瘀滞不通，在肾脏局部亦可以表现为肾脏脉络瘀滞，肾络脉受损，蒸腾气化失司，无法将精华上归于肺，亦不能使水液下输膀胱，导致水饮津液停留于体内，表现为水肿。这与现代医学的“心肾综合征”理论一致。心衰时心脏收缩舒展功能障碍，不能泵出有效的循环血量，肾脏接受的血供减少，肾脏功能便可下降，可表现为尿少、水肿。水饮又可反过来导致血瘀的形成，血瘀和水停可以互为因果形成恶性循环。《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积成矣”，指出血瘀脉络不畅，津液可以溢出脉络，这与现代医学讲炎症细胞等感染时血流速度减慢、毛细血管渗透性高、组织水肿是一致的。上述古文还指出第二层含义，瘀血和水饮胶着在一起，可以导致积聚产生，亦可解释“心胀”时心脏扩大的原因，心阳气化不足, 瘀血水饮充斥于心脏形体导致心脏结果发生改变。寒气过盛，湿气、湿热、血瘀、水饮均为“阴成形”的具体表现，其中血瘀为“心胀”的中间环节。

“阳化气”不足、“阴成形”太过，是导致“心胀”发病的病因病机。综上所述，本病病位在心包，与心、肺、脾、肾密切相关。其基本病机为本虚标实，本虚为心气、心阳不足，标实为水饮、痰浊、寒凝、血瘀。

3 温阳化气是心胀的基本治则

基于心的生理特性和“阳化气”不足，“阴成形”太过是心胀的基本病因病机，笔者认为中医对心胀的治疗原则为“温阳化气”，温阳化气以治本，温阳才能使心发挥正常功能，“邪弗能容也”；温阳化气贯穿治疗始终，温阳才能使“阴成形”太过的病理产物如痰浊、水湿、血瘀自行消散；温阳化气护阴以固阳，在温阳的同时固护阴液，才能“阳密乃固”。

3.1 温阳化气以治本

“阳化气”不足，主要指心阳气不足，而心阳有赖于肾阳的温煦，心阳又可温煦脾土，故温阳化气主要是温振心阳，兼温补肾阳脾阳。心肌病早期只有心脏结构的改变而无症状的发生，此时中医表现为心阳气不足证，卫外不固，邪气侵犯，治法只要补益心气。“正气存内，邪不可干”。心气充足，六淫邪毒便不能致病于心包络，中药可用生黄芪、人参之类，此类中药尚补胸中之气。心肌病中期可以表现心阳不足，证候如气促、心悸、胸闷痛、畏寒喜暖、四肢逆冷等，此时治法应为温振心阳，中药可用附子、炙甘草、桂枝，方药可用桂枝龙骨牡蛎汤等。心肌病中期，现代医学所述出现体循环瘀血如脚肿，亦可表现为心肾阳虚的证候，如气促、心悸、胸闷痛、畏寒喜暖、四肢逆冷、脚肿等。心阳依赖于肾阳，心为君火，心阳亏虚不足以温煦肾阳，病久及肾导致肾阳亦亏虚。肾阳又称为“元阳”，为人体阳气的根本，肾阳亏虚，蒸腾气化无权，导致水气上逆、停聚胸膈影响心阳。此时应温补阳气，振奋心阳，中药可用附子、肉桂、淫羊藿等，方药可用真武汤等。心肌病中期，现代医学所述出现体循环瘀血如消化道瘀血症状，亦可表现为心脾阳虚的证候，如气促、心悸、胸闷痛、畏寒喜暖、四肢逆冷、腹胀、呃逆等。“脾之所以能运行水谷者……得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土”[10]，指出心火旺盛则可温煦脾土，脾气才能正常运化水谷。心阳不足、心火不足则脾阳虚，脾阳虚则脾主升清，胃主降浊则功能失司，不能正常运化水谷津液，导致水饮内停心下发为心悸、腹胀等。此时应温脾化饮，同时温振心阳，中药可采用党参、茯苓、白术、干姜等，方药可用苓桂术甘汤等。

3.2 温阳化气贯穿治疗始终

心胀病机特点是“阳化气”不足，“阴成形”太过，属于本虚标实。如“阳化气”不足为主，则应“温阳化气”以治本。如“阴成形”太过则祛邪为先，但不可“釜底抽薪”，滥施攻伐，祛邪而伤正，应“扶正祛邪”。故无论心胀处于“阳化气”不足为主阶段，还是“阴成形”太过为主阶段，均应“温阳化气”，故“温阳化气”是治疗心胀的关键，应贯穿于心胀治疗的始终。“温阳化气”为本，通过“温阳化气”使各脏器功能得以正常恢复，能有条不紊地进行各自工作，则不可能出现“阴成形”太过。但要针对不同的“阴成形”太过的病理产物，兼以散寒、活血、化饮、利水。

3.3 温阳化气的同时护阴以固阳

《素问·阴阳应象大论篇》云：“壮火食气……少火生气”，指的是温阳之品多性温热甚至大热，性温热甚至大热之药聚集在一起容易“壮火食气”，故不能用峻补阳气之药，要“少火生气”。“无阴则阳无以化”[11]，故温阳的时候不能一味补阳，而需在补阳的同时添加滋阴清热之品如黄柏等，这样“阳得阴助而生化无穷”[12]而无伤阴之弊。

4 典型病案

患者，男，45岁，2017年 4月23初诊：主诉胸闷、气促1年，加重2 d。既往因胸闷、气促于2016年5月23日入我院，行冠脉造影示冠脉未见异常，24 h动态心电图示窦性心律，频发室性早搏(3600次)。心脏彩超示LV 62 mm，LA 36 mm,RA 32 mm,RV 35 mm，IVS 8 mm，LVPW 8 mm，LVEF 32%，提示全心扩大以左心为主，二尖瓣、三尖瓣轻-中度反流，左心功能明显下降,诊断为扩张型心肌病。长期口服培哚普利片、美托洛尔缓释片、呋塞米、螺内酯等但未得到有效控制，现症见胸闷气促，活动后明显，怕冷，疲倦乏力，口干，夜间需高枕卧位，纳寐差，尿少，双下肢轻度水肿，舌淡红，苔白边有齿痕，脉沉细无力。西医诊断扩张型心肌病，心律失常-频发室性早搏，心功能IV级D。中医诊断心胀、心悸，辨证属心肾阳虚、瘀水互阻证，治以温补心肾、利水消肿。处方：真武汤加减：附片(黑顺片)(先煎)10 g ，茯苓30 g，麸炒白术20 g，白芍30 g，生姜10 g，黄芪30 g，车前草10 g，五味子5 g，甘草10 g，5剂水煎服。

2017年4月27日二诊：服药后胸闷、气促好转，脚肿已消失，仍乏力、口干，夜间可平卧，纳寐尚可，舌淡红，苔薄黄，脉沉细无力，去车前草10 g、加黄柏6 g，7剂水煎服。

2017年5月6日三诊：服药后胸闷气促，乏力好转，口不干，纳寐尚可，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。去附子10 g、五味子5 g，10剂水煎服。

按：扩张型心肌病属于中医学“心胀”范畴，主要表现为心脏扩大、心功能不全。本病案患者心肾阳虚，“阳化气”不足导致水饮内停，当治以温补心肾为主兼利水消肿，方用真武汤加减。真武汤出自张仲景的《伤寒论》，是温阳利水的代表方。本方案在真武汤的基础上，加黄芪“善补胸中之气”且可利尿消肿，车前草利尿消肿，五味子酸敛固涩以固护阳气，敛火归元使阳气不外泄。服药后效果明显，患者胸闷、气促明显好转，夜间可平卧，脚肿已消失。二诊时患者仍乏力口干，苔薄黄，脚肿已消失，考虑利水伤阴明显，且温阳之品燥热亦伤阴，但以利水伤阴明显，故减少车前草利尿药品，加黄柏滋阴清热。三诊时患者症状明显好转，不可长期使用温阳之药，去附子10 g，亦恐五味子敛邪，去五味子。此时应重视脾胃，改后方功效为益气健脾，利水渗湿，脾升清，胃降浊，则气血生化之源充足，心才有所养。