从经络理论探讨心肾综合征的治疗思路

黄莉娟 黄培冬 耿升俊 张 铃 涂山川雄 姜云武

云南中医药大学针灸推拿康复学院，云南 昆明 650500

2010年，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)及急性透析质量倡议指导组(ADQI)共同指出：心肾综合征(Cardiorenal syndrome，CRS)是由心脏或肾脏原发功能障碍而导致另一器官急性或慢性功能损伤的临床综合征[1]。其临床表现主要为喘促、夜间不能平卧、胸闷、心悸、少尿、水肿，后期出现烦躁、呕吐、不欲食等[2]。临床分为五大类型：急性CRS、慢性CRS、急性肾心综合征、慢性肾心综合征、继发性CRS[3]。现阶段西医对于CRS尚无特异性治疗方法，主要予口服利尿剂、血管扩张剂、ACEI和ARB、促红细胞生成素、RAAS抑制剂、重组人脑利钠肽等对症治疗。中医学认为，心肾综合征属“心水”“心痹”“水肿”“喘证”“痰饮”“关格”“肾劳”等范畴，其病机多为本虚标实，虚实夹杂，病位在心、肾，并多累及其他脏腑，中医临床多以交通心肾为治则，治以温阳化气、健脾行水、通腑泄浊、活血化瘀[4-5]，虽有一定疗效，但也存在一定的争议。经络理论认为，心肾综合征的病机与痰湿、瘀血阻络相关，经络的生理病理、循行及主治病症均与心肾综合征有密切联系，因此，调节经络气血的平和，或可成为防治心肾综合征的重要途径。

1 经络的生理病理

中医学认为，人体全身内外、上下、前后、左右之间的协调统一，主要是依赖经络的沟通联系作用实现的。CRS主要病位在心与肾，与肝、脾等多个脏腑密切相关，但始终以心肾不交为核心病机[4-6]。心居胸中，属阳，五行属火；肾在腹中，属阴，五行属水。心火必须下降于肾，与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒；肾水必须上济于心，与心阴共同涵养心阳，使心火不亢。心肾两脏，一阴一阳，通过经络系统紧密联系，相互协调才能维持心肾之间水火升降互济，保证两脏生理机能协调平衡[7]。经络理论中，手少阴心经与足少阴肾经属同名经，所谓同气相求相通，即指经与经的同气，穴与穴的相通，同名经同气相通是经络系统上下联系的又一途径[8-9]，故手少阴心经与足少阴肾经同气相通可加强心肾上下联系。而气血作为人体生命活动的物质基础，也要依赖经络的传注，才能输布于全身，营养各脏腑组织器官，使其发挥正常的生理作用。现代研究[10-11]证明，同名经脉气相通，二者具有相同或相似的阴阳之气，故其生理与病理皆互相感应、互相联系沟通，通过针刺同名经穴位，可以交通两经气血，使其上下通达，左右调和，经气通畅。因此，在经络的联络和沟通下，气血盛衰和生理功能保持相对平衡，人体才能处于正常状态。若经络沟通内外，网络全身的功能遭到破坏，手少阴心经、足少阴肾经两经经络气机阻滞，气血运行不畅，则心肾之间相互依存、相互制约关系也会受到影响。若肾阳虚无力蒸腾，肾阴虚无水上济，心阳虚无火下降，心阴虚心火独亢，水火逆乱，则出现上热下寒的心肾不交之证[5]。

从标本虚实的角度来看，CRS多为本虚标实之证，本虚以心肾阳虚为主，标实以水饮内停、痰湿瘀血阻络多见。心肾阳气亏虚，机体温煦功能失司，水液、血液等蓄积于体内，日久则痰饮、浊毒、瘀血等实邪内生，阻滞心、肾脉络而导致疾病的发生[12]。还有学者认为，“血不利则为水”是心肾综合征的致病机理[13]。而早在《灵枢·经脉》：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，就强调了经络通畅的重要性，认为经络不通，则百病丛生。《诸病源候论》亦言：“经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也”，明确瘀血内阻、经脉闭塞可导致水肿。由此可见，心肾综合征的病机与经络不通密切相关。

2 经络的循行

如前所述，中医学认为CRS主要病位在于心与肾，其心、肾通过经络的循行加强了联系，具体体现在以下几个方面：①两者通过足少阴肾经直接相通。《灵枢·经脉》:“肾足少阴之脉……其支者，从肺出，络心，注胸中”，表明肾可通过足少阴肾经循行直接联络心；舌为心之苗，肾经之直者“循喉咙，挟舌本”、肾经经别之直者“系舌本”，再次把肾与心联络在一起[14]；肾经络脉“其别者，并经上走于心包下”，也说明了心肾二脏通过经络系统密切相连。②两者通过手厥阴心包经间接相连。心居上焦，肾居下焦，而手厥阴心包经的经脉“起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦”；络脉“系于心包，络心系”；经别“别属三焦”；经筋“散胸中”，故手厥阴心包经的循行间接促进了心肾上下相交。③两者通过上述经脉各自的表里经循行再次加强联系。如手少阴心经的表里经——手太阳小肠经的经脉“入缺盆，络心”，络脉“内注少阴”，经别“走心，系小肠”；手厥阴心包经的表里经——手少阳三焦经的经脉“入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦”，络脉“注胸中，合心主(心包)”，经别“入缺盆，下走三焦，散于胸中”；足少阴肾经的表里经——足太阳膀胱经的经别“属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，可见，三者的表里经所过之处皆与心、肾或上、下焦有着直接或间接的联系。此外，足太阴脾经其支者“复从胃别，上膈，注心中”，脾之大络“布胸胁”，经别“属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，足阳明胃经络脉“上通于心”，说明足太阴脾经、足阳明胃经也可联络到心或肾。④两者通过营卫之气的循经流注间接相通[5]。《灵枢·营气》云:“故气从太阴出注手阳明……循脊，下尻，下行注小指之端，循足心，注足少阴；上行注肾，从肾注心，外散于胸中”，即营气的运行是从手太阴肺经出发，流注于手阳明大肠经……沿着脊柱下行，经尾骶部，流注于足小趾之端，又沿着足心传注于足少阴肾经，再由肾经上行注入肾，由肾转注于心，向外布散于胸中。《灵枢·卫气行》言:“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心”，即卫气的运行刚刚进入阴分的时候，常由足少阴肾经传入肾，再由肾注入心。由此可见，经络循行的直接与间接联系，为心肾生理功能及病理变化的相互影响提供了结构基础。

3 经络的主治病症

经络理论认为，手少阴心经、足少阴肾经的主治病症与各自所联系的脏腑器官密切相关，《灵枢·邪客》篇首次提出了心包代心受邪的思想，认为心为君主之官，邪气侵犯心脏，当由心包代心受过[15]，故心与心包同病。此外，心肾水火交济与中枢升降密切相关[16]，脾胃居中焦，是气机升降的枢纽，故足太阴脾经、足阳明胃经与本病联系亦很密切。CRS的主要临床表现在上述经脉病候、络脉病候及穴位主治等方面中均有涉及。具体体现在以下几个方面：①经脉病候。经脉所过，主治所及，故手少阴心经、手厥阴心包经、足少阴肾经及其表里经、足太阴脾经、足阳明胃经皆可治疗心肾相关疾病。如手少阴心经联系心、心系、肺等，其是动病有“心痛”，主“心”所生病，可治心痛、心悸怔仲、胸闷、喘咳等心与肺方面的病证。手厥阴心包经联系心、心包、三焦等脏腑器官，其是动病有“胸胁支满”“心中澹澹大动”，主脉所生病如“烦心”“心痛”，可治心痛、心烦、胸闷、咳嗽痰多、胸胁胀满等心肺方面的病证。足少阴肾经联系心、肺、肾、膀胱等脏腑器官，其是动病有“咳唾则有血”“喝喝面喘”“心如悬若饥状”“气不足则善恐，心惕惕如人将捕之”，主肾所生病如“咽肿上气”“烦心心痛”，可治心痛、心烦、胸痛咳血、气喘、呕吐、水肿腹胀、小便不利等肾、心、肺方面的病证。足太阴脾经是动病有“腹胀”“身体皆重”，主脾所生病如“烦心”“水闭”“不能卧”“股膝内肿”。足阳明胃经是动病有“心欲动”，主血所生病如“水肿，膝髌肿痛”等。②络脉病候。络脉具有网络全身、渗灌气血、贯通营卫的作用[17]。CRS久病入络，可采用络穴治疗。如“手少阴之别，名曰通里……其实则支膈”，即手少阴络脉实证，见胸膈部支撑胀满，可取手少阴络穴通里治疗；“手心主之别，名曰内关……心系实则心痛”，即手厥阴络脉实证见心痛，可取手厥阴络穴内关治疗；“足少阴之别，名曰大钟……具病气逆则烦闷”，即足少阴络脉脉气厥逆，见心胸烦闷，可取足少阴络穴大钟治疗；“脾太阴之别，名曰公孙……虚则鼓胀”，即足太阴络脉虚证见水湿内停之鼓胀、水肿，可取足太阴络穴公孙治疗。③穴位主治。背俞穴是脏腑之气输注于腰背部的腧穴，《素问·长刺节论》：“迫藏刺背，背俞也。”说明背俞穴与其相应的脏腑位置接近，治疗上对该脏腑具有相对的特异性。古代针灸医籍及临床实践证明，背俞穴可治疗同名脏腑及相表里脏腑的疾病，通过调节脏腑可达到调节整体的作用。CRS主要病位在心与肾，故可针刺相应的背俞穴(如心俞、肾俞、厥阴俞、小肠俞、三焦俞、膀胱俞)治疗本病。④手少阴心经与手厥阴心包经、足少阴肾经的特定穴也可调治心肾两脏的病症。如《针灸大成》所载，心经原穴神门主“心痛数噫”“少气不足”“喘逆身热”“心积伏梁”；心经合穴少府主“烦满少气”“小便不利”；心包经合穴曲泽主“心痛善惊”“心下澹澹”“逆气呕吐”；肾经荥穴然谷主“涎出喘呼少气”“小腹胀”“心痛如锥刺”；肾经原穴太溪主“咳逆”“喘息呕吐”“咳嗽不嗜食”等。

4 小结

中医学虽无“心肾综合征”一病，但其症状归属于心水、心痹、水肿、喘证、痰饮、关格、肾劳等疾病。中医学认为，人体以五脏为中心，通过经络系统，把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成有机的整体，并通过精、气、血、津液的作用，完成机体统一的机能活动。经络具有沟通内外、网络全身，运行气血、协调阴阳的作用，其作用为心肾相交奠定了基础。心肾综合征的病机与经络不通密切相关。经脉的循行、主治病症等均与心肾综合征有密切联系。因此，或可根据经络学说，通过刺激手少阴心经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手太阳小肠经、手少阳三焦经、足太阳膀胱经、足太阴脾经、足阳明胃经的经脉、络脉、经别和腧穴，疏通经络，调和气血，探索针灸治疗心肾综合征的规律，从而为心肾综合征的治疗提供一条新思路。