中医疗法对冠心病患者 PCI 术后不良事件的防治对策分析

秦 雍 赵丽君 罗 鑫 童正兰 李 贝 刘海静

云南中医药大学针灸推拿康复学院， 云南 昆明 650500

经皮冠状动脉介入手术 (Percutaneous coronary interrention，PCI) 现已被国内外多项临床指南列为急性冠脉综合征(Acute coronary syndromes, ACS)首选的治疗方案之一。PCI 技术的应用虽然能够大大提高首次发生冠状动脉事件患者的生存率，但 PCI 术后的冠心病患者如不能从根本上有效控制其危险因素，其再发心脏不良事件(如支架内血栓事件、心绞痛复发、非致死性心肌梗死等)的风险依然很高，甚至高于其他人群[1]。 因此明确PCI 术后患者心脏不良事件的影响因素并探讨有效对策可有效预防 PCI 术后不良心脏事件的发生。

通过文献研究发现，由于目前药物尚存在副反应或远期疗效不佳，影响患者的生存质量，临床采用具有良好疗效的中医药治疗手段如中药内服外用、穴位敷贴、针灸推拿、中药足浴等对防治冠心病及促进冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后康复方面及提高患者的整体健康水平具有重要意义。笔者通过梳理近10 年国内外的相关文献， 并结合团队在“ 心身同调对冠心病 PCI 术后患者再发不良心脏事件相关因素的影响” 科研项目中的实践体会，对冠心病患者 PCI 术后不良心脏事件的影响因素及其中医药对策分析如下。

1 促进PCI 术后不良心脏事件发生的影响因素分析

1.1 心血管病变及 PCI 手术因素 有研究[2]显示在心血管原发病方面，左心衰竭、左主干病变和三支合并病变是影响 PCI 术后患者预后的主要危险因素。且病变血管数目和左心室功能更是被证实为影响 PCI 预后的重要决定因素[3]。研究[4]发现,病变血管支数、残留血管支数与心脏不良事件发生率成正相关。还有研究[5]显示， PCI 术中植入支架的数目与主要心脏不良事件的发生率成正相关， 且植入支架直径和植入支架长度也是 PCI 术后支架内再狭窄(ISR)的危险因素。这与手术引起的血管内皮炎症损伤和纤溶系统功能紊乱以及缺血再灌注损伤密切相关， 内皮细胞分泌的收缩因子内皮素( ET-1)和舒张因子一氧化氮(NO)和可溶性细胞间粘附因子( sICAM-1) 作为血管内皮炎症损伤的标志物，也是 PCI 术后再狭窄的危险预测因子[6]。

1.2 冠心病的自身危险因素及疾病因素 多项研究[7]显示，年龄、性别、体重、家族史、自身的饮食习惯、生活习惯等冠心病高危因素与 PCI 术后患者不良心脏事件的发生密切相关。高龄、女性、超重、有冠心病家族史以及熬夜、吸烟、饮酒、暴饮暴食等不良饮食、生活习惯均是引起PCI 术后心脏不良事件的发生的危险因素。

而高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等其他疾病是被广泛认为的影响冠心病 PCI 术后再发不良事件的重要因素，其中胰岛素抵抗被认为是更为重要的独立危险因素[5,8]。血糖升高会引发心肌能量代谢障碍，细胞内钙离子超载，从而继发术后血管无复流或血栓形成等危险情况。Hwang JK 等[9]的研究证实， PCI 术 2 年后高水平的糖化血红蛋白(HbA1c)与重大心脏不良事件的发生密切相关。

1.3 心理因素及其他 冠心病是公认的生理因素和心理因素共同作用的双心疾病， Olsen SJ 等[10]的研究显示，PCI 术后 3 年焦虑的患病率为 32%。负性情绪可造成患者躯体生理机能失调而诱发冠状动脉发生痉挛， 促进 PCI 术后不良心脏事件的发生。Damen 等[11]对 715 例 PCI 术后 12 个月的随访结果显示，出现焦虑、抑郁症状者分别高达 75.6%和 81.4%。PCI 术后患者的焦虑抑郁症状若没有改善，再发主要心脏不良事件的风险可能会增加 20%～30%。国内也有研究报道[12]， PCI 术后焦虑抑郁者 12 个月的再次血运重建率及再住院率明显增加。心理因素在PCI 术后再发心脏不良事件过程中起重要作用[13]。

从中医理论角度理解，就本病的“标本关系”而言，动脉粥样硬化病变中内皮细胞功能发生显著改变是“本”，冠状动脉狭窄是“标”；患者焦虑、抑郁等负性情绪是“本”， 动脉粥样硬化病变是“标”。PCI 技术的应用解决的是冠状动脉狭窄的问题，为“治标”范畴，目前无论是临床医生还是患者本身，都存在重“身”轻“心”，重“标”轻“本”的现象，学界对“本”，因此大家对焦虑、抑郁等负性情绪应给予高度关注。

2 PCI 术后不良事件的中医防治对策

针对上述冠心病患者 PCI 术后不良事件的主要影响因素，中医治疗方法在减少PCI 手术所致血管内皮炎症损伤和纤溶系统功能紊乱以及缺血心肌再灌注损伤方面、在治疗高血压、糖尿病、 高脂血症、高尿酸血症等基础病方面、以及调节患者心理等方面均有较好的效果， 是减少术后不良事件发生的基础手段[14]。

2.1 中药治疗 对于相关基础病方面，中医药具有较好的疗效。如针对高脂血症，梁益辉等[15]以健脾益气、化痰祛瘀为主，用自拟丹田参术汤(方药：三七、人参、白术、山楂、大黄、泽泻、红花)加减治疗，明显减小颈动脉内膜中层厚度及缩小斑块面积。通过文献研究[16]发现高脂血症的中医治疗应总以“通”脉为主，临床都具有较好的效果。对于高血压的诊治，中药降压作用较西医慢， 但有其独特优势，降压平稳持久，毒副作用小，同时可以保护心、脑、 肾等脏，有利于改善高血压患者预后[17]。尽管在基础病治疗方面中药较西药起效慢，用药疗程长，具体作用机制不够明确，但中药对于此类 PCI 术后不良事件相关基础病诊疗方面都具有其独特的优势，如毒副作用小以及治疗作用相较更为平稳，因此重视中医对冠心病 PCI 术后患者基础病的治疗，可有助于积极控制血压、血糖、血脂和尿酸等， 提高机体免疫力，有利于减少不良事件的发生几率。

对于 PCI 术后患者，在常规西药治疗的基础上运用中药也对其具有良好的疗效。近年来，中医药在 PCI 术后的临床防治中发挥了越来越重要的作用[18-19]。2014 年制定了《经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 后胸痛中医诊疗专家共识》[14]。有研究[20]表明， 中药治疗能够显著改善经皮冠状动脉介入治疗术后患者的心功能及心肌缺血再灌注指标，从而发挥预防心肌细胞受损以及再狭窄的作用。

由于 PCI 术实质是对堵塞的血管进行扩张，并没有从根本上改变冠心病患者的证型，对于PCI 术后患者中医证型，王祥贺等[21]认为此类患者一般都有不同程度的气阴两虚、气虚血瘀、心阳不足等。常见相关的治疗原则主要是活血化瘀、化浊散结等。根据此治则选方 用药都具有较好的疗效。如周虹等[22]研究发现化浊益心饮(药物组成：黄芪、太子参、川芎、丹参 、细辛、瓜蒌皮、大腹皮、葛根、薤白、灯芯草、炙甘草)可有效改善冠心病PCI 术后患者血清脂质代谢紊乱，降低心血管不良事件发生率，并且无明显肝脏毒性。王磊等[23]研究发现 PCI 术后患者服用通冠胶囊可降低 PCI 术后再狭窄发生率，且可以达到提高冠心病PCI 术后左心室收缩功能的效果，对于改善PCI术后患者生命质量有重要辅助作用。

2.2 中医外治法(针灸推拿及足浴等) 外治法如针刺、穴位贴敷、足浴等对减少 PCI 术后不良事件的发生同样具有良好的效果，且临床运用并不少见。Wang Q 等[24]随机选取 204 例冠心病行择期 PCI 术患者进行试验， 治疗组在PCI术前1～2 h进行前臂双侧内关和郄门穴进行电刺激30 min， 与使用假电极的对照组相比， 治疗组 PCI 术后 6 个月超声心动图显示心脏功能较对照组明显改善，并且在24个月的随访中重大心脏不良事件的发生率较对照组明显降低。王婷婷[25]对 76 例患者进行研究发现针刺( 主穴： 内关、神门、心俞、大陵、三阴交) 结合运动疗法能够显著降低冠心病 PCI 术后患者的血脂水平并提高患者的左室射血分数， 使患者生存质量有明显提高。刘小软[26]以 72 例冠心病 PCI 术后合并抑郁症患者为研究对象， 针刺(取穴：百会、印堂、双侧神门、内关、太冲、丰隆、三阴交)结合舍曲林为治疗组， 对照单纯西药组，结果显示治疗组有效地提高冠心病PCI 术后合并抑郁症患者的生存质量水平。另外，穴位敷贴疗法根据人体经络学选取穴位，以中医理论组方用药进行敷贴，研究及临床使用发现同样具有较好临床效果。如李颖等[27]采用穴位敷贴(取穴：内关、间使、足三里、丰隆) 治疗冠心病 70 例(敷贴方: 檀香、降香、三七、冰片) 研究显示穴位敷贴治疗心绞痛效果明显。同时针灸疗法对于冠心病患者常见焦虑抑郁状态也有改善作用，但从目前可以查阅到的文献数量来看， 针灸干预 PCI 术后的研究相对较少。如宫小欢等[28]对 60 例 PCI 术后患者临床研究发现针刺结合音乐疗法能显著降低冠心病 PCI 术后患者的中医症状积分和症状自评量表(SCL-90)评分，有效改善患者的中医症状和焦虑、抑郁、恐怖和躯体化等心理状况。

另外临床发现服用中药联合中药足浴也发现对于 PCI 术后具有良好的疗效，王琴琴等[29]临床研究发现参七汤联合中药足浴对 CHD 患者 PCI 术后的疗效较对照组好，可以显著提高患者的心脏功能，降低近期内心血管不良事件的发生。

2.3 中医心理干预 冠心病本身的“ 双心” 病理特征导致 PCI 术后患者的抑郁、焦虑状态更为普遍， 并且是PCI 术后不良事件发生的重要危险因素。针灸疗法对 PCI 术后患者的焦虑、抑郁状态有较好地改善作用。但从目前可以查阅到的文献数量来看， 针灸干预 PCI 术后的研究相对较少。对患者进行适当的心理干预能够改善 PCI 术后患者的心理精神症状，促进其生理和心理功能的恢复，减少不良心脏事件的发生[30]。目前对 PCI 术后患者的心理干预主要方法为认知行为疗法。由于本病病程长， 患者自身掌握一些心理干预方法显得更加重要， 比如中医五行音乐疗法， 音乐疗法作为自然疗法在心理治疗领域的临床应用正在引起重视患者在音乐中能缓解焦虑抑郁的情绪，达到身心治疗的效果。

2.4 中医康复训练 有研究[31]表明，心脏康复训练可有效降低心脏不良事件发生率和死亡率，显著改善患者的机体功能及生活质量。PCI 术后患者进行科学化、系统化的康复训练对改善患者心功能，减少患者术后不良心脏事件的发生，提高术后患者生活质量有重要作用。中医心脏康复治疗主要包括中国传统功法(太极拳、八段锦等有氧运动)及中药疗法等。其中中国传统的功法与现代的心脏康复中的慢节奏的有氧运动相似，在改善心脏功能方面发挥了巨大的作用，因此，现代的冠心病的康复治疗也采用了这些功法。张小朵等[32]运用太极球联合八段锦运动对急性心肌梗死PCI术后心脏康复患者进行观察，发现该运动不仅能降低氨基末端脑钠肽前体水平，提升左心室射血分数等，同时可以减少心梗后并发症的发生几率，明显改善PCI 术后患者焦虑状态及生活质量。 张秀文[33]发现临床联合郭氏养心益智操用于冠心病 PCI术后进行心脏康复在改善焦虑情绪、改善睡眠质量、增加体力活动、改善生活质量和中医证候积分方面比单纯规范化冠心病二级预防临床效果更优。中医康复训练可以显著提高患者 PCI术后的焦虑状态及生活质量，从而降低心脏不良事件发生率。

3 讨论

冠心病在传统医学中属于“胸痹”“ 真心痛”范畴，病机以心气虚为本，以血瘀、痰阻、寒凝阻滞心脉为标。诚如邓铁涛教授[34]所言，其认为内因为发病的主要原因，在冠心病中，PCI术解决的是冠状动脉狭窄的问题，即开通闭塞通络为“治标”之法，其并不能从本质上消除或改善冠心病本虚标实的基本病机。PCI 术后患者如不能从根本上有效控制其危险因素，并正确认识心理因素对疾病造成的负面影响，即内因没有改善，其再发不良心脏事件的几率就没有改变。再发不良心脏事件对患者的生命质量造成巨大影响， 不仅会给患者个人带来极大的痛苦， 还会给其家庭及社会增加沉重的经济负担。因此， 探索有效的治“ 本” 之法具有更加重要的现实意义。

笔者通过对 PCI 术后患者不良事件的影响因素及中医药相关处理对策的系统梳理， 认为 PCI 术后患者的干预需要医者和患者的密切配合， 需要对身体和心理的双重干预。而兼顾心、身两方面的中医相关治疗可以有效减少冠心病患者 PCI 术后不良事件发生， 其中针灸治疗的应用也值得进一步挖掘。从文献研究中发现对症的中医药多种方法可以有效降低PCI术后再狭窄及心肌细胞受损的相关影响因素，从而有效影响心血管不良事件发生率。并且对于冠心病“双心”病理特征中的焦虑、抑郁等症状也有显著改善作用，对改善患者术后生存质量及临床指标等预后情况具有重大意义。中医药擅于从整体上调整气血阴阳， 使患者机体恢复“ 阴平阳秘”“ 气血调和” 的正常状态， 为“ 治本” 之法，可以从本质即中医发病病机上影响PCI术后患者的证型。并且对于PCI术后患者西药治疗可能具有副作用、费用较高等问题，中医药各类治疗方法皆具有操作方便， 经济安全， 毒副作用少的优点， 其中针灸疗法同时具有整体、双相良性调节的特征。同时笔者团队的临床研究也证实针灸及中药各类疗法可以从心、身两方面对PCI术后患者进行良性调节，具有心身同调的特点[30]，其在冠心病患者PCI术后干预中的应用值得深入探讨。但其目前还仍有缺乏统一的疗效指标、辨证分型难以统一、缺乏大样本多中心的临床研究、以及如何筛选疗效确切的治法及其作用机制等科研中需要解决及关注的问题。