鼻衄的古代文献研究

赵思涵 李红艳 梅显运 陈政

西藏民族大学高原环境与疾病相关机理研究高校重点实验室，陕西 咸阳 712082

根据中医学理论，鼻衄主要由肺、胃、肝火偏盛，迫血妄行，或脾不统血以致血溢清道、从鼻孔流出而成鼻衄，亦有少数鼻衄患者是由肾精亏虚或气虚不摄所致。秉承整体论治的基本理论特点，中医学按照辨证论治对鼻衄进行治疗。本文通过对中医古籍中与鼻衄相关的记载进行整理，分析了鼻衄的中医病名源流、病因病机、辨证论治及方药治疗和预后情况，为鼻衄的临床治疗提供帮助。

1 鼻衄的源流

鼻衄，即鼻出血。中华人民共和国中医药行业标准——《中医内科病证诊断疗效标准》认为此病是由肺热上蒸，逼血逆行，或由燥气外袭所致[1]。鼻出血是以单侧或双侧鼻孔出血为主要临床表现的鼻部疾病及多种全身性疾病的常见症状之一，亦是耳鼻喉科常见的急症之一。鼻出血的影响因素多种多样，既有包括鼻腔干燥、鼻内异物、鼻中隔疾病、鼻外伤、鼻腔炎症或肿瘤等局部因素，亦有包括肝肾功能损伤、血液系统疾病、心血管疾病以及系统性炎症性疾病等在内的全身性疾病。鼻出血的出血量多少不一，轻者仅表现为涕中带血，重者一次出血可能会导致出血性休克，同时，反复出现的鼻出血还可导致患者出现贫血。现代医学研究[2]表明，鼻出血与患者的性别、年龄等亦有密切关系，同时高血压病史、糖尿病病史及心脑血管疾病病史亦是鼻出血发生的常见危险因素。

“衄”作为病名，首见于《灵枢·百病始生》[3]：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”亦有“衄血”“鼽衄”“惊衄”等不同的病名，其中最多见的为“鼽衄”[4]，同时根据出血量的多少有不同的称谓，鼻衄量多时，称为“鼻洪[5]”或“鼻大衄[6]”，量少时称“衊”[7]。《素问悬解》[8]认为：“衄，鼻孔流血；蔑，汗孔流血；瞑目，目光昏黯。”尽管《内经》中对衄血有丰富的论述，但“鼻衄”之名，首见于《备急千金要方·七窍病上·鼻病第二》[9]：“治鼻衄方。地黄汁五合，煮取四合，空腹服之，忌酒炙肉，且服粳米饮。”此文中不仅指出了鼻衄的病名，同时也提出鼻衄的治法及禁忌。

后世医家根据鼻衄症状、病因病机的不同，又有不同的名称，《诸病源候论》中有诸如伤寒鼻衄、虚劳鼻衄、温病鼻衄、热病鼻衄、时行鼻衄、鼻大衄、鼻久衄等，《三因极一病证方论》中有五脏衄、折伤衄、酒食衄[10]等。此外又有如红汗[11]、经行衄血[12](亦称“倒经”)、脑衄、衊血等。

2 病因病机

鼻衄的病因病机比较复杂，《素问·气交变大论》认为鼻衄可由肺热引起[4]；《灵枢·百病始生》中“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”认为各种损伤鼻部阳络的原因均可引起鼻部出血；《伤寒论·辨阳明病脉证并治》则较早阐述了因热入阳明，导致胃热从而引发鼻衄[13]；此外亦有肝阳上亢、虚火上炎等导致鼻衄，同时也有邪热在表引起鼻衄的描述，也包括其他原因引起的鼻衄。后世医家又对其进行了补充和完善，包括肺经热盛、胃热炽盛、肝火上逆、邪热在表及脾不统血等方面。其中阴阳升降失调又包括血虚气逆、阳盛阴衰、阴盛格阳。

2.1 肺经热 盛外感风热或燥热之邪，首先犯肺，邪热循经上壅鼻窍，损伤脉络则致血液妄行，从鼻外溢，形成鼻衄。最早见于《素问·示从容论》及《素问·六元正纪大论》，《伤寒括要》[14]亦有：“衄者，鼻中出血也。肺开窍于鼻，血得热则随火上逆，故杂症以衄，为里热也。”《外科正宗》[15]亦有“鼻中出血，乃肺经火旺，迫血妄行，而从鼻窍出。”

2.2 胃热炽盛 后世医家认为鼻衄多由于饮食不节，嗜食肥甘厚味，肺胃积热，火热上逆，损伤鼻络产生。例如《三因极一病证方论》[10]曰：“病者饮酒过多，及啖炙煿五辛热食，动于血，血随气溢，发为鼻衄。”及《景岳全书》[16]曰：“衄血之由，内热者多在阳明经。”《寿世保元》[17]中有：“衄血者，鼻中出血也，阳热沸郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故衄也。”

此外，《类经》[7]亦有所记载：“卒然多食饮……肠胃运化不及……致伤阴阳之络以动其血”以及《素问玄机原病式》[18]中：“衄者，阳热怫郁，干于足阳明，而上热甚，则血妄行为鼻衄也。”

2.3 肝火上逆 此类鼻衄多由情志不遂，肝气郁结或暴怒伤肝以致肝火上逆、血随火升，进而脉络受损、血溢脉外，导致鼻衄。《灵素节注类编》[19]有：“脾热传所不胜，其肝虚可知，邪热伤之，气血沸乱，则为惊为衄。”及《类经》[7]曰：“暴热内逆，则肝肺之气相搏而血溢口鼻，当取天府。”《疡科心得集》[20]有“有因七情所伤，内动其血，随气上溢而致”。《杂病广要》[21]曰：“血性得寒则凝涩，热则流散。而气肺之所生也，肺开窍于鼻，热乘于血则气亦热也。血气俱热，血随气发，出于鼻为鼻衄。”《诸病源候论》[6]亦有：“血得热则流散妄行，随气发于鼻者，名为鼻衄。”

2.4 邪热在表 《伤寒括要》[14]中有：“伤寒失汗致衄，与麻黄汤，六七日不大便，头痛有热，与小承气汤，小便清者，知不在里，仍在表也，当发其汗，邪解则血不拥盛而迫上，故伤寒衄为表热也。”又《金匮悬解》[22]：“阳络者，阳经之络，即太阳、阳明之络也……太阳为开，阳明为阖。开主表中之表，故春夏之衄，属之太阳。”

2.5 脾不统血 可见于《金匮悬解》[22]：“金性收敛，木性疏泄，衄血之病，木善泄而金不敛也。其原总由于土湿，土湿而阳明不降，则辛金上逆而失其收敛，太阴不升，则乙木下陷而行其疏泄……湿气堙郁，肺金失其降敛之性，是以病衄。”

脾为湿土，脾润则长养脏腑，脾土以湿化气，脾虚则生化无源，无力统血，则血外溢上窍发为鼻衄。例如《血证论》[23]：“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。血虚津少，则肺不得润养。”脾虚无力生血，血虚津少，无力滋润肺阴，内燥损伤肺络，故血外溢为鼻衄。

2.6 肝肾阴虚 房劳过度或久病伤阴，导致肝肾不足、水不涵木，以致肝不藏血、虚火上炎，血溢鼻窍而成鼻衄：“或房劳伤肾，阴精不足，水中火发，或恼怒伤肝，肝火易动，阴血隧火上升，错经妄越，则内伤衄血之症作矣[24]。”《景岳全书》[16]亦有：“衄血虽多由火，而惟于阴虚者为尤多，正以劳损伤阴，则水不制火，最能动冲任阴分之血。”阴阳互根互用，相使相守，故有阴虚则阳亢，阴虚则血随阳升，上溢清窍。

3 辨证论治

对于鼻衄的诊断，较早见于《灵枢·百病始生》。后世医家对此论述则比较多，例如《诸病源候论》[6]曰：“衄者，鼻血出也。肺主于气，而开窍于鼻，血随气行，所以从鼻出。”《圣济总录》[25]则有：“在鼻为衄，在汗孔为衊。”《类证治裁》[26]曰：“血从清道出于鼻，为衄。”《伤寒六书》[27]有云：“鼻衄者，经络热盛，迫血妄行于鼻者，为衄也。”《冯氏锦囊秘录》[28]有：“更有或心或肺或胃，蕴热过极，迫血妄行，上干清道，而为鼻衄者。”

鼻衄的治疗，《黄帝内经》中未载具体方药治法，后世医家根据不同的病因病机又有不同的治法方药，具体如下。

3.1 清泻肺热 此法可用于治疗因外感热邪导致肺经热盛，或燥邪犯肺，损伤鼻络，血液上溢清窍引起的鼻衄。例如《外科大成》[29]曰：“鼻衄者，鼻中出血也，由肺经血热妄行，治宜凉血。然凉血必先清气，气清血自归经矣。如枳壳、连翘清之，薄荷、玄参散之，蒲黄、京墨、茅根止之。再如羚羊清肺散、生地麦冬饮、加味生脉散，皆对症药也。”

3.2 清胃泻火 适用于因阳明热盛津伤，热邪循经而上溢鼻窍，治疗上应以平燥热之气为主。例如《血证论》[22]曰：“阳明主合，秋冬阴气，本应收敛，若有燥火伤其脉络，热气浮越，失其主阖之令，逼血上行，循经脉而出于鼻……治法总以平燥气为主，泻心汤加生地、花粉、枳壳、白芍、甘草。或用犀角地黄汤加黄芩、升麻，大解热毒。鼻衄止后，宜用玉女煎加蒲黄以滋降之，再用甘露饮多服以调养之，肆饮梨胶、藕汁、莱菔汁、白蜜等，皆与病宜。”又有《丹溪手镜》[29]曰：“三黄丸，治衄不止，大便急燥者下之。”用于衄血不止，阳明过热，大便秘结者。

3.3 清肝泻火 此治疗方法适用于因肝气郁结化火，肝火上亢损伤阳络而致衄。因鼻为肺窍，肝统血，故衄血会扰动肝经，引起目黄[13]，治疗应清肝泻火，降逆止衄，即：“治宜和肝，而其血犯肺窍出，又宜和肺。今且不问春夏，不分秋冬，总以调治肝肺为主，生地黄汤治之。服后衄止，再服地骨皮散以滋之[22]。”此方法同时也适用于因惊吓伤肝导致出血，例如《集验方》[31]曰：“人有九窍四肢指歧间出血，乃暴惊所为，治之方。取新生犊子未食草者脐屎，日干烧末，水服方寸匕，日四、五顿，差。人云，口鼻出血亦良。”故治疗血证，在止血的同时亦要注重调气，肝肺同治。

3.4 滋阴降火 用于阴虚火旺导致的鼻衄。多见于肺阴亏虚、肝肾阴虚、阴虚火旺等证型的鼻衄。阴虚者需补阴，火旺者则降火，例如《医贯》[32]曰：“凡血证，先分阴阳。有阴虚，有阳虚。阳虚补阳，阴虚补阴。”又有《景岳全书》[16]论治：“一、凡诸口鼻见血，多由阳盛阴虚；二、火逼血而妄行诸窍也，悉宜以一阴煎加清降等剂为主治。盖血随气上则有升无降，故惟补阴抑阳，则火清气降而血自静矣。此治阳盛动血之大法也。”

3.5 健脾益气 此法用于积劳伤脾，久衄不止；或衄久成劳，脾肺虚损；或衄后屡发。治疗上应以补肺益气为主。例如《类证治裁》[26]曰：“衄久成劳，照虚损治，病后小劳屡衄，石膏牡蛎汤。衄后屡发，或洗面即衄，并以茅花煎汤，调止衄散服……凡久衄须加气药，如木香、黑香附之属。所以引血归经耳。血出口鼻，属肺脾二经。积劳伤脾，补中益气汤，倍芪、归。如不应，归脾汤加藕节、童便。”《全生指迷方》[33]亦有：“若衄血吐血，发作无时，肌肉减少，由气虚弱，或从高堕下，劳伤所致，其脉虚弱，当补阴平阳，阿胶散主之。”

4 预后

关于鼻衄的预后，《素问·水热穴论》[4]认为冬天通过井穴及荥穴的预防调护，至春日则不会发生鼻衄，《难经·十七难》[34]则认为原有吐血疾病，又发生鼻衄者，应为沉细脉，若脉象浮大而牢则为死证。

后世医家亦有所发展，《冯氏锦囊秘录》[28]中有云：“然衄后而热退，精神爽者，是邪从衄解，即大热而精神亦爽者，是内热亦泄，因邪气还表，故身大热，皆愈之兆，俗名红汗。若在五六日间而衄者，此余热未清，错经妄行所致，可与导血归经，亦必即愈。如衄后而反大热，烦渴而躁，诸症并作者，此血损气伤，邪乘虚而纵横于中，为邪胜正也，难治。”表示若衄血后身热退散，则为热邪通过血外出而散，为顺证；若五六日之间间断性衄血，且血外溢后，身热不解，此为逆证。《温热逢源》[35]所云：“温邪……燔灼于营分者，血为热扰，每每血由肺络而溢出为咳血，由吐而出为吐血，上行清道为鼻衄、齿衄……惟血既外夺，则邪热亦随血而泄，病势宜由此而减，乃为吉象。若血既外夺，而里热仍盛，昏谵烦躁，仍不轻减，即属重症。”对此，此书亦作解释：“推其故，盖有二焉：一则伏热重而蒸郁过深，络血虽溢，而里热之留伏尚多也，一则营阴虚而为燔灼所伤，阴血枯竭，而不能托邪外出也。”[34]温邪灼伤营分，血上溢清窍发为鼻衄，若热邪随血外溢而消散，此为顺证，预后较好；若热邪并没有随外溢之血而退却，为逆证，预后较差。

5 小结

鼻衄，即现代医学的鼻出血，在治疗过程中不能仅为了止血而止血。其西医治疗常用的方法包括填塞法、灼烧法、冷冻法、结扎相关血管及选择性血管栓塞，同时也有通过全身性治疗进而治疗鼻出血。现阶段随着内镜的广泛使用，利用鼻内镜下鼻腔电凝止血治疗鼻出血，不仅能够准确查找出血点继而有效止血，同时也很大程度地减轻了鼻出血患者的痛苦。但由于不同部位的出血原因也不一样，因此在诊治不同原因引起的鼻出血的同时，应积极治疗原发病，也应与其他出血类疾病相鉴别。治疗过程中不仅可以利用现代医学的内镜技术，中国传统医药的整体论治，亦有其独特之处。