从六经辨证探讨甲癣的辨证分型

陈月莹 吴玉莹 梁雪莲 韦婉玉 唐淑珍 王煜明 吴志洪*

1.广西中医药大学，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

甲癣为皮肤癣菌病中较为顽固难治的一种，有时临床治愈后还可能再发。甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌(简称其他霉菌)侵犯甲板和(或)甲床所致的病变。其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣[1]。本文以六经辨证理论为指导,结合甲癣的病因病机，探讨甲癣的中医辨证分型，分析甲癣的发生与厥阴少阳之毒、太阴阳明之湿、少阴太阳之虚的关系，并将其对应分为三种证型。

1 病因病机

中医学对甲癣的发生发展有独到的见解。中医认为，爪甲乃肝之余气所生，爪甲变化与肝密切相关。爪甲荣枯赖肝之阴血濡养，清代的曹沧州认为甲癣是由于营血不足，血虚风燥，血不荣甲所致[2]；现代李世珍亦认为肝阴亏虚，不能濡养爪甲，故发为本病[3]；单敏洁等认为甲癣是虫淫肌肤，肌肤失养而成[4]；王兰英认为甲癣还可由于水湿浸渍，脾胃湿热，郁于皮肤，日久蔓延甲板，湿毒内蕴所致[5]；王晓辉则认为甲癣是“邪之所凑，其气必虚”之表现，与内外环境影响导致机体功能障碍有关[6]。

2 辨证分型

2.1 厥阴少阳型

2.1.1 肝胆郁热 临床观察到此型甲癣表现为甲色变黄或变黑,甲沟红肿或嵌甲，或伴指(趾)甲变形。肝其华在爪，胆为肝之余气所化，肝胆属木，其气主升发，与春气相应，喜条达而恶抑郁，若厥阴肝与少阳胆之升发条达之性被抑，则指(趾)甲变形；肝胆气机郁滞，日久化热，热毒炽盛聚于爪甲，可见甲沟红肿或嵌甲；肝胆之气不得疏泄，春气不生，如残草枯木，可见甲色变黄甚至变黑。关于甲癣的记载首见于明代沈之问的《解围元薮》[7]。《解围元薮》将甲癣称之为“鹅爪风”，书中记载：“其鹅掌、鼓槌、血痹、糕风、痛风、癫风发于肝经……另有一种指甲浮薄，隐隐如见血痕，不痛而作拘急不爽，名曰鹅爪风。”[8]沈之问认为治疗鹅爪风必须用清阳散气摄血之药，舒畅肝胆气机，清利肝经郁热，同时调理气血，使爪甲得荣方能治愈。各种原因导致人体肝胆之阴阳失衡或肝胆经气血运行不畅，影响爪甲则发为甲病。

2.1.2 虫淫肌肤 此型甲癣除有甲板增厚、甲色改变外，还有甲板凹凸不平或甲缘参差不齐的表现。临床上，许多医家治疗甲癣时从厥阴肝入手，肝胆一表一里，表里相合，虫毒犯于厥阴肝经或少阳胆经，侵蚀甲板，故甲板凹凸不平，甲缘参差不齐。清代许克昌、王维德都主张运用白凤仙花捣涂于指甲上以治疗甲癣[9-10]，清代鲍相璈在《验方新编》中记载灌甲初起，可用枯矾研末外敷，有较好的疗效[11]。现代徐光勇[12]发现甲癣洗剂治疗甲癣有较好的效果，甲癣洗剂中包含丁香、川椒、地肤子、大蒜等燥湿杀虫之药。冯克中以大枫子、海桐皮、白鲜皮、土槿皮、蛇床子、蜈蚣、明矾、斑蝥为方，加醋等药浸泡患处，7～10天为1个疗程，两个疗程后观察疗效，总有效率99.60%[13]。上述之凤仙花、枯矾、川椒、大枫子、海桐皮、明矾、蜈蚣、斑蝥等，能解毒杀虫燥湿，皆入肝经，酸味入肝，醋为引经之药，故笔者认为虫毒之发生与厥阴肝经有密切关系，虫毒亦致甲癣。

2.1.3 血虚风燥 此型甲癣表现为甲板或甲缘色白、或淡黄、或灰黑，甲板干枯萎软而薄，甚至变形、脆裂。《素问·血气形志篇》提出厥阴经常乃多血少气，少阳经常多气少血，故爪甲之濡养多赖于厥阴。甲癣亦可因素体虚弱或久病体虚，肌肤筋脉失养，复感于邪而成。若厥阴气血不足或病体虚弱，复感外邪，两虚相得，影响爪甲可发为甲癣。爪甲筋脉失于濡养，爪甲失荣，则色白、或淡黄、或灰黑，甲板干枯萎软而薄，甚至变形、脆裂。清代的曹沧州亦认为鹅爪风是由于病后体虚，阴液耗伤，营血不足，血虚风燥，肌肤失养，血不荣甲所致[2]。故曹沧州治疗甲癣时在血虚的基础上用归身、赤芍、丹皮、豨莶草等药以补血活血，兼以祛邪。清代释传杰所著的《明医诸风疠疡全书指掌》中也载了一个本证型的医案[14]：“江阴吴元章，年二十三岁，患鹅掌风，指甲俱灰色，西风一起，肌肤开裂，缘血枯肝经有热而发。服滋筋养血汤。”此患者手癣与甲癣共患，系血虚风燥化热所致。滋筋养血汤出自《医宗金鉴》，用四物汤加生脉饮益气滋阴，使厥阴之气血得充，爪甲得荣而愈。

2.2 太阴阳明型 此型甲癣多表现为甲发黄，干枯，甚或翘起剥脱。此型甲癣的发生与太阴阳明之湿密切相关。薛生白在《湿热病篇》中提到“太阴，内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，认为“太阴内伤”是湿热产生的内在病理基础[15]，湿热病多属阳明、太阴。因脾胃主土，湿土同气，故湿热之邪，虽可始于外受，终归脾胃也。各种原因导致肺脾受损，人体之气与水输布障碍，湿从内生，复感于寒则为寒湿，复感于热则为湿热，湿性黏滞，易阻气机，日久易壅滞成毒，导致脏腑湿热。《素问玄机原病式》云：“然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世人万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府者，汗孔也，遍布于人体各处，湿热邪毒侵袭，通过玄府则遍体均可受之，发于或现于爪甲则为甲癣。脾主运化，脾气健运，后天水谷精微输布正常，则脏腑形体官窍得养，爪甲得以荣润。脾色主黄，脾病则发为黄色。《景岳全书·诸经死证》有曰“太阴者，行气温于皮毛者也，故气不荣则皮毛焦……津液去皮节则爪枯毛折”，太阴之气血不荣则不足以滋养四末，故指(趾)甲干枯甚或剥脱。

现代王镭认为甲癣在潮湿的南方较多见[16]，李筱芳亦认为手足多汗者更易患甲癣[17]。此外，陈可平也以健脾利湿、解毒杀虫为法治愈了一个甲癣合并湿疹的患者[18]，该患者久病太阴内伤，气血运行不畅，故生湿邪，因此运用冬瓜皮、茯苓皮等健脾利湿，白鲜皮、地肤子清热燥湿，清除皮肤湿热与风邪，使患者体内湿热得去，正虚得补，病情好转。冬瓜皮、茯苓皮、白鲜皮、苍术等皆有归属于太阴或阳明经，通过循经论治，临床上可以看到其对甲癣的治愈疗效，故可作为本文探究甲癣太阴阳明型病因的依据之一。

2.3 少阴太阳型 此型表现为甲底部肿胀，或甲下有红点、红斑，伴有甲颜色变白或变黄。《灵枢·海论》：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”经络之病，深入脏腑，则以生克相传。肝之母为肾，肾为先天之本，肾中先天之精布散于肝，肝之脏腑经络才能维持正常的机能。太阳少阴者，太阳寒水，少阴君火。足太阳经秉阳水之气，足少阴经秉阴水之气，兼秉阴火之气。手少阴经秉丁火之气，手太阳经秉丙火之气。火曰炎上，水曰润下，水得火，则气常温而不至于寒；火得水，则形常润而不至于槁。水火平衡，寒温适宜，则人体调和。人体寒温失调，心阴虚则心阳独亢，肾阴不足则相火妄动、心肾不交，心肾阳虚则机体失于温化。情志不节、房事不节、劳逸失度等不良生活方式或环境因素皆会伤及心肾，或导致气液耗伤，真阴不足，以致火无水以相依，或导致水多热少，阴寒凝结于筋脉，全身失于温养，因此发病时则表现为干枯不荣或是红肿等火热征象的特点，这与我们在临床观察到的此型患者指甲除了颜色改变外，还有干枯、起屑，或是有红斑、红肿的表现相符合。《医碥·水火说》中提到“相火静而藏则属肾，动而发则属肝胆”，相火妄动，患者也可表现为肝胆经所主部位的病变。现代研究[19-20]表明，代谢功能低下患有糖尿病或慢性肾衰竭的人群更易患甲癣，缘由久病体虚，伤及心肾，心肾不交所致，此乃少阴太阳虚故也。

3 小结

肝其华在爪，故甲癣不论何证，皆与肝的关系最为密切。湿热的发生与进展与太阴阳明密切相关，气郁化火、血虚风燥、虫毒多源于厥阴少阳，水火不调则与少阴太阳病有密切关联。笔者认为甲癣发生与太阴阳明之湿、厥阴少阳之毒、少阴太阳之虚密不可分，遂以六经辨证理论为指导，将甲癣分为厥阴少阳型、太阴阳明型及少阴太阳型，此三型既有各自特点，又相互联系与转化。厥阴少阳型者，若属肝经郁热，则甲色变黄或黑，色多鲜明，甲沟红肿或嵌甲，或伴变形；若属虫淫肌肤，除甲色改变外，还有甲板凹凸不平或甲缘参差不齐；若属血虚风燥，则甲板或甲缘色白、或淡黄、或灰黑，甲板干枯萎软而薄，甚至变形脆裂。太阴阳明者，湿热者以甲色发黄为主，色鲜明，若肺脾气津耗损，则甲易干枯、翘起。少阴太阳型甲癣，除有颜色改变外，属相火妄动则伴甲下红斑或甲床红肿，属心肾阳虚则伴甲不荣无华。而肝胆郁热易携脾胃之湿，肝胆疏泄失职，累及脾胃则升降失司，清浊难分，湿热交蒸成毒，侵袭爪甲，虫毒亦多生于湿热，故临床上太阴阳明型易与厥阴少阳型表现多兼夹出现。