国医大师熊继柏教授从痰论治中风经验*

2021-03-28臧秋迟王一阳姚欣艳胡志希指导熊继柏

中国中医急症 2021年11期

臧秋迟王一阳毛宇肖楠姚欣艳胡志希指导熊继柏

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.国医大师熊继柏传承工作室，湖南长沙 410007；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007）

中风病为中医风、痨、臌、膈四大难症之首，其发病率、致残率、致死率高，在我国每年约有200万人新发中风，死亡150万人，我国患病人数近600万人，严重威胁人们的健康。诊治中风病的思想学术流派诸多，《灵枢·刺节真邪》早有“邪气者虚风也，虚邪偏客于身半，邪气独留，发为偏枯”的外风学说，唐宋之后逐渐过渡到“风”“火”“痰”“瘀”“虚”的内风致病，熊老诊治中风遵从朱丹溪“半身不遂，大率多痰”［1］，当从痰论治的观点。

熊继柏系国医大师，主任医师，湖南中医药大学教授，博士研究生导师，从事临床与教学工作60余年，提倡“中医的生命力在于临床”［2］，临证经验极丰，善治内科疾病，对中风病诊治积累良多，博而能通，通而且精，兹将熊老关于辨治中风经验整理成文，以供广大同仁学思。

1 审察病机，痰浊为要

熊老认为中风的基本病机是本虚标实，痰阻脑络。

1.1 肝肾亏损，痰阻脑络《素问·气交变大论》云“肾水受邪，四支不举”，肾者主水，或肾脏受邪，失于通条，导致水湿停聚，化生痰浊；或肾气亏虚，温煦无力，水行障碍，聚之生痰；肝主疏泄，以气为用，气机失疏，水液停滞，易生痰浊；且中风病年老者多发，叶天士《临证指南医案》曰“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”，肝阳化风，易生痰火；痰浊既生，阻于脑络，发为中风。“肝肾同源”“藏泄互用”，二者相辅相成，《张氏医通》云“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”，肝肾皆病更易致病。

1.2 气血失调，痰瘀致病气血失调，易生痰瘀。熊老强调“气行则血行，气滞则血停”，气血不足，气机阻滞，《仁斋直指方》曰“气结则生痰，痰盛则气愈结”，痰瘀胶结，阻滞脑络，发为中风。熊老认为中风后期正虚明显，气血常处于亏虚状态，易因虚致实［3］，唐荣川《血证论》云“血积既久也可化为痰水”［4］，则病难趋复。此外气血虚弱，脑窍失养，易发中风。《诸病源候论·中风候》言“血气凝涩，不能润养……则成偏枯”，如此虚实夹杂，病邪难祛。且痰浊久停，壅滞气机，气血不畅，又易酿瘀，导致痰、虚、瘀胶杂，更易发病，恶性循环。

1.3 脾虚痰盛，后天为病脾胃受损，津液失输，聚之生痰，《景岳全书》曰“五脏之病，虽俱能生痰，然无不出乎脾肾，脾主湿，湿滞则为痰”。痰湿既为病理产物，又为发病之因，脾之特性，喜燥恶湿，“脾属土，其应湿，湿胜则伤肌肉，故恶湿”。脾虚湿盛，痰阻脑络，发为中风，《灵枢·本神》云“脾气虚则四肢不用”。熊老指出现代人物质生活水平高，多食肥甘厚腻之物，更易伤生痰浊。

综上所述，熊老认为中风为本虚标实之病：本虚者责之气血脏腑亏损，标实者主要责之痰浊内生。诚如《丹溪心法·中风》云“中风大率主血虚有痰”，《医略六书·杂症证治》云“卒中风邪，痰气闭塞”也。熊老在数十年的临床诊疗中诊察到，中风之人舌苔白腻或黄腻占约70%，多有“痰盛”征象，即丹溪“风中多痰涎”之意。

2 分期论治，扶正祛邪

中风病治疗当分期论治，扶正祛邪，化痰为法。熊老临床数十载，诊治罹患中风者众，始终强调痰浊贯穿中风首末，必须注重化痰之法的使用。中风病初期常以标实为主，后期则标本并重。熊老秉承分期论治：初期应谨守“急则治其标”的原则，祛邪为枢，法用化痰，并佐以清热、化瘀、熄风、开窍，即朱丹溪“大法祛痰为主”之论。熊老认为，中风发病常以实证为表现，痰浊为主要直接致病因素，需首要考量，究其中风根本病因，责之于肝肾亏损、气血失调、脾胃虚弱等方面，内虚而贼风至，气血逆乱，从而发病。其本虚为气血脏腑亏损，气虚无力行水，水化为痰，血行不畅，血停成瘀，阻滞脑络。故后期治当化痰兼以扶正，在辨证论治基础上佐以治标诸法。熊老指出，中风患者预后多差，急性期之后在化痰的基础上使用固本培元法，又可做到既病防变，挽救病势之效，充分体现“治未病”思想［5］。

3 临证治疗特色

3.1 初期随“症”化痰，灵活加减痰浊是中风病最重要的病理因素，痰阻脑络证是临床上最常见的中风证型。气血失调化生痰浊，痰浊阻于脉络影响血液运行、气机升降，致使脑络失养而发中风；痰阻脑络，血液运行不畅，循于脉外，亦为中风。熊老认为中风初期邪实占绝对主要因素，而痰浊是邪实的绝对主要因素，此外脏腑失调最先影响气机运行，气滞成，津失布，痰浊生，故化痰治疗中风需摆在首位，“痰浊若去，气血通利，脑窍得通，神明自用”，即丹溪所云“治痰为先”。

痰浊证候其起病急，症见言语謇涩，头晕目眩，半边肢麻，口角歪斜，半身不遂，苔白腻，脉滑。熊老按中风主“症”不同，化痰用方亦有区别：肢体瘫痪不显，以言语不利为主者，方用解语丹。熊老认为言语不利是由风与痰结，阻于舌系，舌部经脉拘急所致。解语丹功效主要依据两组药，胆南星、白附子、石菖蒲、远志功擅祛痰，羌活、天麻、虫类药祛风解痉，二者搭配风邪可祛，痰浊得化，再加以木香调畅气机，使气行津运，痰除急缓；半身不遂者，方用涤痰汤，兼有肢体麻木者，方用化痰通络汤（陈皮、法半夏、茯苓、胆南星、枳实、竹茹、甘草、天麻、丹参、鸡血藤、大黄）。肢体麻木此为痰瘀互结，因麻木主血虚，加之中风气机不畅的基础，血虚易生瘀。化痰通络汤中除了涤痰汤中经典的化痰药物（陈皮、法半夏、茯苓、胆南星、竹茹）之外，丹参、鸡血藤有补血活血的功效，尤其适合此类患者。见舌暗、舌下脉络迂曲瘀血重者，加桃仁、红花加强活血化瘀之效；口眼歪斜者，方用天麻止痉散（全蝎、僵蚕、蜈蚣、天麻）合牵正散，口眼歪斜古称“面风”，熊老主张“高颠之上，惟风可至”，风性善行［6］，《备急千金要方》曰“夫眼瞩动，口唇动，皆风邪入络”。口眼歪斜易遗留后遗症，病难康复，后期更易发展为面肌痉挛，故药用全蝎、僵蚕、蜈蚣等虫类药为主，以其搜风活络之力强，配以天麻祛风平肝，白附子功专祛痰。痰热神昏者，方用菖蒲郁金汤，此方来源于吴鞠通《温病条辨》湿热夹痰浊蒙窍证，患者常常舌苔厚腻而黄白相兼［7］，方中石菖蒲、郁金芳香开窍是为药对，竹沥、生姜清化热痰，竹叶、滑石清利湿热，通下开上，栀子、牡丹皮清营分之热，可并服安宫牛黄丸开窍醒神。临证时把握疾病本质，劳抓病因病机，药随症变。研究证明［8］，中医学理论的“痰”是机体新陈代谢失调生成并过度累积的各种病理性产物，《医旨绪余》言“津液凝浊，生痰不生血”。痰阻脑络，易发中风，化痰之法治疗中风病，可改善肢体、语言功能，有效干预，提高疗效［9］。

此外，熊老总结出中风患者多有大便闭结之象，据统计中风之人伴便秘者达50%，尤以中脏腑者多见，因痰阻气机，或痰与火结，致腑气不通，大便秘结。临证时注重通利大便，“邪气有道以来，有道以去，审知其道，是谓身宝”，常以大黄黄芩涤痰汤化痰通腑祛邪，熊老谓之“凡治病，总宜使邪有出路”［10］。通腑泻下，一能条达腑气，大黄有逐瘀之效，腑气一通，气血运行，有利于中风康复；二来大肠属下焦，去除积滞，下焦邪浊得清，邪气不能逆向上扰，有利于头脑清明得复；其三中风闭证常见痰热，耗伤人体气津，通畅腑气，可急下存阴，防阴脱于内阳亡于外［11］。

3.2 后期“调和脏腑，补气养血” 肝肾失调既可导致中风发病，又可影响预后。肝肾精血同源，藏泄互用，脑为髓海，精能生髓，肾气不精，不能荣养脑窍；肝失疏泄，气机不畅，痰浊生，脑络闭。症见腰膝酸软，肌肉萎废，言语謇涩，脉细涩无力，在临床上熊老常用地黄饮子补益肝肾，并配菟丝子、巴戟天、枸杞子、淫羊藿等固本扶正，叶天士谓“凡此皆肝肾脏阴本虚，需镇补之中”［3］。此外，中风发病前常有忧思过度或急躁激动的表现，中风后抑郁发病率达34%～76%［12］。肝主调畅情志，情志不舒影响肝的疏泄，气血逆乱，易于发病，需多注意中风者情志状态。遇情志不畅者，调和肝肾，颇有收益，熊老辨证加柴胡、郁金、香附以疏理肝气。临证时脾胃不足，气血亏虚者亦不少见，“脾为生痰之源”［13］，亦是气血生化之源，一者脾喜燥恶湿，痰浊影响脾胃功能，二来脾胃虚弱，无力运化也易酿生湿邪痰浊，健脾是从源头减少痰浊产生。脾胃虚弱者气血难以生化，脏腑皆易病变，即脾胃虚弱诸脏受扰。中风后期需顾护脾胃，见气短乏力，精神不振，大便溏稀，舌淡等脾虚之象者，熊老健运脾胃常选用温药，防刺激太过，顾护脾胃，常用黄芪、党参、白术、焦三仙以健脾扶正。气虚甚者常用补阳还五汤，《丹溪心法》曰“治风者以理气”［2］，此方重用黄芪补气佐以补血活血之药，使气旺血行，病渐康复［14］。气血俱虚者方选香贝养荣汤加减以补气养血，此方出自《医宗金鉴》，以补气健脾养血为主，为八珍汤加浙贝母、陈皮、桔梗、香附而成，此4药加味增强了行气化痰之功，兼顾调畅气机与化痰散结，这与中风病痰浊为要，本虚于内的本质不谋而合。

3.3 善用虫藤，活血通络《诸病源候论·痰饮病诸候》言“诸痰者，此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”［7］。熊老认为中风三期常兼夹瘀血，瘀与痰结，两邪相合，病因难除，丹溪谓“自气成积，自积成痰，痰挟淤血，遂成窠囊”［2］，故有瘀之象需活血散瘀。

熊老多用虫类及藤类药活血通络。虫类药破血逐瘀之力强，善疏逐搜剔，张锡纯谓“走窜之力最速，内脏腑而外经络，凡气血凝聚之处皆能开之”［15］，见瘀之象则选用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙。僵蚕兼能化痰，地龙又可清热利尿，蜈蚣通络之力峻猛，全虫熄风之力强，各有侧重，当随症加减；藤类药功善活血通络，《本草汇言》云“藤蔓之属，皆可通经入络”，藤类药枝条交错，形如经络，取类比象，其药效行走经络，活血消滞；中风者常有肢体不利，加用藤类药物可增药效，常选鸡血藤、海风藤、络石藤、忍冬藤入方。鸡血藤可补血养筋，海风藤可逐寒湿，忍冬藤疏风通络，络石藤凉血消肿，实际应用，灵活取舍。熊老自拟方之黄芪虫藤饮（黄芪、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、鸡血藤、海风藤、络石藤、忍冬藤、钩藤），是此理论集大成之体现。此方选大量虫藤类药物以活血祛瘀，并配大量黄芪，取王清任补阳还五汤之意，并加强活血通络之效，使气旺则血行，痰瘀得去，脑络通畅，中风渐复。

3.4 随症变通，灵活加减中风易兼他邪，熊老治病加减精妙，随证变通。如兼见发热口渴，面红尿黄，舌红苔黄等热象者，加天竺黄、黄连、竹沥，加强清热之效；兼见头晕目眩，口苦咽干，脉弦等肝阳盛者，需重用钩藤，加菊花、天麻、牡蛎平抑肝阳以息风，取天麻钩藤饮之意；兼见头痛者，加川芎、白芷、葛根、蔓荆子祛风止痛，或按头痛部位加入引经药，使药力直达病处；肝热生风者加熊胆粉、羚羊角清热息风止痉；见神识轻度障碍者，加石菖蒲、远志豁痰开窍以醒神；见盗汗失眠，苔黄少津，脉细等阴虚象者，加石斛、麦冬、枸杞子以滋养阴液；中风后失眠者，加酸枣仁、夜交藤、龙齿、珍珠母以重镇助眠安神。

4 验案举隅

患某，男性，78岁。2006年1月3日初诊。家属诉其于2004年突发言语不利，肢体乏力，诊断为“脑梗死”，住院数次，效均不显。现症见：神识欠清，口中痰涎，双下肢乏力，行走不能，言语謇涩，时遗尿。舌苔白腻，脉细滑。中医诊断：中风病。辨证：痰阻脑络肝肾亏虚。治法：化痰散浊，补养肝肾。方用：涤痰汤合地黄饮子。处方：石菖蒲30 g，肉苁蓉20 g，天麻、山茱萸、茯苓、巴戟天、法半夏各15 g，人参、远志、地龙、石斛、熟地黄、陈皮、枳实各10 g，胆南星、五味子、制白附子、全蝎、甘草各6 g。10剂，水煎服。另：鲜竹沥5盒，早晚各服1支。二诊（2006年2月5日）：服上方后患者神识转清，自诉双下肢乏力好转，可尝试下地行走，言语表达较前明显清晰，仍遗尿，纳寐可，舌苔白腻，脉细滑。中医辨证当属痰阻脑络兼肝肾亏虚。但患者遗尿无明显好转，此乃肾虚重所致，治疗以化痰散浊为法，加强补益肾气，拟原方加味：肉苁蓉30 g，巴戟天、山茱萸、石菖蒲各20 g，麦冬、远志、法半夏各15 g，茯苓、石斛、熟地黄、竹茹、陈皮、炒鹿筋、小海马各10 g，枳实8 g，胆南星、五味子、黑附片、甘草各6 g。15剂，水煎服。三诊（2006年2月22日）：患者诉现双腿行走有力，言语清晰，遗尿好转，舌苔薄白滑，脉细滑。拟原方再进15剂。四诊（2006年3月10日）：患者说话清晰，可下地行走，遗尿已止，舌苔薄白，脉细滑。原方再进20剂，善后收功，并嘱患者适当锻炼，合理休息，少食寒凉之品，不适随诊。

按语：本案患者神识欠清，痰涎壅盛，言语謇涩，苔白腻，脉细滑，为痰浊之象，且患者以肢体乏力为主，故方选涤痰汤，化痰以开窍通络。但患者病程日久，年老体虚，为肝肾不足，其乏力、遗尿、脉细皆为佐证。故辨证为痰阻脑络兼肝肾亏虚，且患者言语不利症状较重，《医宗金鉴·杂病心法要诀》云“风痱、偏枯、喑痱，三病皆属外中，而有微甚浅深之别也……甚者不能言，志乱神昏，则为喑痱”。本案患者之言语謇涩按症状而言亦属中风之喑痱，当以地黄饮子专治喑痱，这与其肝肾亏虚证治不谋而合。此方中石菖蒲、法半夏、陈皮、胆南星、制白附子、茯苓、竹沥功主祛痰，肉苁蓉、山茱萸、巴戟天、人参、熟地黄、石斛补益肝肾，全蝎、地龙活血通络，五味子酸收滋肾，石菖蒲、远志醒脑开窍，枳实调理气机，甘草调和诸药。二诊时患者诸症较前好转，反佐辨证准确，但遗尿同前，表明其肝肾亏损较重，故予前方基础上加强补益之功。炒鹿筋可生精益髓，大补肾阳，此患者有下肢乏力难以行走，《新修本草》谓之“主劳损续绝”。小海马、黑附片皆为补益肝肾良品，配合原方补益药物肉苁蓉、巴戟天、山茱萸、熟地黄之属，方使虚证得消。再诊时患者诸症大减，痰涎清，脑窍开，脉络通，故药不更方，原方调轻剂量善后收工，疾病得愈，预后良好。