膝骨关节炎经筋辨证的研究进展

邱峰，周爱珍，过琳，邹佳，王磊

(无锡市新吴区中医医院，江苏 无锡 214145)

膝骨关节炎是较为常见的退行性骨关节疾病，也是老年人致残的最主要原因之一。随着中医药在骨关节炎防治中的广泛应用，相关的机制研究也愈加深入，其中基于经筋理论诊治膝骨关节炎的相关研究已成为该领域新的热点。经筋理论认为，膝骨关节炎属于经筋病，“筋纵”“筋急”是其主要病因，经筋病变贯穿于该病的整个病理过程。多项临床研究显示，根据经筋理论治疗膝骨关节炎疗效显著[1-3]，但这些研究均存在未辨证论治的问题。膝骨关节炎的经筋辨证是指运用经筋理论对膝骨关节炎的经筋病变进行辨证。本文从膝骨关节炎的经筋辨证理论基础、经筋证型分布规律及经筋辨证疗法的临床应用3个方面，对膝骨关节炎的经筋辨证研究进展进行了综述，以期为临床采用经筋辨证疗法治疗膝骨关节炎提供参考。

1 膝骨关节炎的经筋辨证理论基础

膝骨关节炎属中医学“骨痹”“筋痹”“痹证”等范畴。《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸……”《张氏医通》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。”这表明膝骨关节炎也属于经筋病素。

经筋理论是中医经络学说的重要组成部分，主要研究十二经筋的分布及其相关疾病的病因、病机、诊治的理论。膝骨关节炎的经筋辨证就是在经筋理论指导下，对膝骨关节炎的经筋病变进行辨证。根据经筋走行方向，十二经筋中足三阳经筋、足三阴经筋从足向上，经过并包绕膝关节，止于头身，因此足部经筋病变与KOA的发病关系密切。考虑到足部的解剖学和生物力学特征，有学者将足的三阴经筋归为一条，即足三阴经筋[4]。

经筋虽归属于经络，但经筋辨证不完全等同于经络辨证。经络辨证是以中医经络理论体系为指导，根据经络的循行分布、功能特性及其与脏腑的内在联系，对病症进行辨析的一种辨证方法。经筋不入脏腑，与脏腑的内在关联不及经脉密切，故经筋辨证多为局部辨证，通过触诊寻找结筋病灶点，并分析其分布规律来辨病筋[5]。结筋病灶点是经筋病形成机制的关键，也是经筋辨证的主要依据。在临床诊疗时，医者沿经筋循行路线循查，采用循、扪、切、揣、按等触诊手法探寻经筋循行部位的结筋病灶点。结筋病灶点不同于现代医学的压痛点，它是通过循经筋触诊确定的一种形态、大小、硬度各异的筋性病理结节，是经筋辨证与临床治疗的重要纽带，而压痛点则是以疼痛为主要感觉的阳性病理反应点；结筋病灶点可见于肌腹处、肌肉与肌腱结合处、肌腱骨骼附着处，而压痛点则多位于肌肉筋膜在骨骼肌的附着处[6-7]。

2 膝骨关节炎的经筋证型分布规律

按照经筋理论，经筋证型可分为单一经筋证型和复合经筋证型，单一经筋证型包括足阳明经筋证、足太阳经筋证、足少阳经筋证、足三阴经筋证，复合经筋证型指两条以上经筋同时病变。了解膝骨关节炎经筋证型的分布规律，有助于更好地防治膝骨关节炎。陈宇等[8]对180例膝骨关节炎患者的经筋证型和影像学特征进行了分析，发现在单一经筋证型中足阳明经筋证最多，而在所有证型中足阳明-足三阴证最多，并指出足阳明经筋证贯穿于膝骨关节炎整个病变进程。王常海等[9]通过对70例膝骨关节炎患者的调查分析，发现足阳明经筋证最多，而随着病程进展，足太阳经筋复合证型(同时合并其它经筋病变)随之增加。以上研究显示，足阳明经筋证是最常见的膝骨关节炎经筋证型。我们认为，这可能与足阳明经筋分布于髌周，而大部分的早期膝骨关节炎病变多始于髌股关节，并可贯穿于该病的全程有关。

经筋的循行路线不同，因此不同经筋证型的结筋病灶点也不相同。但这些结筋病灶点多具有以下3个特征，即循经筋分布、结筋之感、按之则痛[10]。韩清民等[11-12]对膝骨关节炎经筋证型及对应结筋病灶点的分布情况进行了研究，发现其存在一定特征，具体分布特征见表1。董宝强等[13]运用肌骨超声技术观察了膝骨关节炎患者膝关节结筋病灶点的影像学特征，发现这些结筋病灶点处的韧带、肌腱厚度呈现显著增厚的特征。周强[14]通过解剖学研究，明确了不同经筋在膝关节周围循行经过的解剖结构(表2)，这有助于提高应用经筋辨证治疗膝骨关节炎的安全性。陈永韶等[15]从影像学角度对膝骨关节炎的经筋证型进行了分析，结果发现复合经筋证型者中MRI骨髓水肿分级1、2级者占89.13%；在骨赘分布方面，足阳明经筋病变者(包括单一经筋证型与复合经筋证型中含足阳明经筋病变者，下同)髌股区出现骨赘的比例为78.6%、足太阳经筋病变者膝后侧区出现骨赘的比例为76.7%、足少阳经筋病变者膝外侧区出现骨赘的比例为64.3%、足三阴经筋病变者膝内侧区出现骨赘的比例为61.3%。以上研究均为膝骨关节炎的经筋辨证提供了较为客观化的依据，使经筋辨证更加有据可循。

表1 膝骨关节炎不同经筋证型结筋病灶点的分布特征

表2 不同经筋在膝关节周围循行经过的解剖结构

3 膝骨关节炎经筋辨证疗法的临床应用

应用经筋辨证指导下的经筋辨证疗法治疗膝骨关节炎，核心思想是“筋为骨用、筋柔骨正、标本同治”，不局限于“骨病治骨”，注重“筋骨同治”。经筋辨证疗法在治疗膝关节局部病变的同时，也会对导致膝关节应力失衡的软组织因素进行干预。这不仅可以改善膝关节局部的功能状态，也可缓解膝关节结筋病灶点的炎症反应，进而缓解软组织的紧张、挛缩等病理状态，恢复筋的正常生理功能和膝部应力平衡，最终取得理想的治疗效果[16-23]。

部分研究者针对经筋辨证疗法治疗膝骨关节炎的研究，也为膝骨关节炎的经筋辨证提供了新的依据。黄旭东等[24-25]研究发现，经筋辨证巴布剂贴敷疗法能更好地改善膝骨关节炎足太阳经筋证患者的疼痛症状和关节活动功能；研究同时发现，足太阳经筋证患者多兼有或易传变为足阳明经筋证，因而临床治疗膝骨关节炎足太阳经筋证时应关注足阳明经筋病变；研究者还发现，足太阳经筋证患者腘绳肌的柔韧性较正常减低。王常海等[26]的研究显示，膝骨关节炎足少阳经筋证患者会出现膝关节旋内异常，而足阳明经筋证和足三阴经筋证患者则会出现膝关节旋外异常。

综合以往的研究，我们认为经筋辨证疗法治疗膝骨关节炎的优异疗效可能源于以下几点：①在经筋辨证的基础上，针对结筋病灶点重点治疗；②注重改善结筋病灶点的炎症反应，进而缓解软组织紧张、挛缩的病理状态，从而达到“筋柔骨正、筋骨平衡”的目的；③经筋辨证指导下的外治法不仅符合中医学的整体观念，也遵循了现代医学生物力学的理念。

4 小 结

膝骨关节炎属于经筋病。膝骨关节炎的经筋辨证就是在经筋理论指导下，对膝骨关节炎的经筋病变进行辨证。膝骨关节炎的经筋证型以足阳明经筋证最为常见。经筋辨证指导下的经筋辨证疗法既是对中医传统疗法的补充，也是对中医传统疗法的实践与拓展，它不仅遵循了中医整体观理念，也符合现代生物力学理念，对于膝骨关节炎具有理想的疗效，值得深入学习与应用。