清代医家陈士铎与虚白主人治疗中风学术思想异同探析*

朱俊玲 潘赐明 潘栎媛 刘诗宇 丁家雯

（1.安徽省天长市中医院，安徽 天长 239300；2.云南中医药大学，云南 昆明 650500）

中风作为危重疾病，早在《黄帝内经》就有相关记载，系统地从病因病机以及症状阐述了中风的临床证候，对后世医家认识中风奠定了基础。东汉·张仲景认为正气亏虚是发病的根本，分别以中络、经、腑、脏的部位深浅论治［1］。东汉·华佗则认为治疗中风需各合其宜，不可一揆，在求其本，从吐、泻、补、发、温、按、熨7个方面治之，《中藏经·论治中风偏枯之法第三十九》云“在上则吐之，在中则泻之，在下则补之，在外则发之，在内则温之，按之熨之也”。同时凭脉辨证，指出“脉浮则发之，脉滑则吐之，脉伏而涩则泻之，脉紧则温之，脉迟则熨之，脉闭则按之”。儒之门户分于宋，医之门户分于金元。后世医家对于中风的认识百花齐放，或有痰、或有郁、或有本气、或有心火等等，不一而足。

陈士铎与虚白主人同为清代医家，《辨证录》记载中风25则，方药50余首，阐述全面，圆机活法，纠正偏见，尽抒己意，认为虚是中风的关键，治宜补虚；《救生集》注重临床症状，以症推机，治法多样，取材方便，重在救急，喜用外治之法，祛邪为第一要务。两位医家一正一反，一内一外，既有相通之处，又各有千秋。通过对比研究既可以了解医家本人的学术思想，又可以推知其继承和创新之处，其中对病因病机相同的认识则是约定俗成、较为成熟的理论体系，多为继承；各自的发挥则是创新之处，需要详加研究，定志考究；特别是对同一时代不同医家医案或者某一流派医案的对比研究，有助于解决今天的临床疑难杂症；同时，现代内科书籍或者疾病共识存在一家之言之偏，故通过对比研究可以补充、完善现代临床理论，临床医师参考可以扩展治疗思路，提高疗效。故本文就陈士铎的《辨证录》与虚白主人《救生集》中有关中风的异同做一探析，以期与同道共飧，服务临床。

1 理法方药的共识

1.1 救急，回阳开窍 中风发病急，患者可能在数分钟或数小时就失去生命，早发现早治疗，能够提高存活率，中医针刺人中穴为常见措施，简便廉验，能够很大程度地减少死亡率以及降低后遗症。现代研究显示，在抢救时第一时间针刺十宣穴、耳垂、人中穴可有效缓解神经功能受损程度，减轻血管内皮损伤以及缓解昏迷症状［2］。陈士铎认为对于阴虚而阳暴绝的患者，急灸其气海穴，使得阳气得续而生，继续以附子三分、人参三两煎汤灌服。陈士铎指出“夫气海之穴，前与丹田相通，乃生气之原也，故灸之而阳回。非助之以人参，则气回于无何有之乡，而不能生生于无尽，徒为接续，又何益乎”。灸气海穴俾阳复气还，《铜人腧穴针灸图经》载“气海者，是男子生气之海也”。又《针灸资生经》也载“以为元气之海，则气海者，盖人元气所生也”。故灸气海以培元回阳，继以附子、人参补之。虚白主人对于中风厥逆，牙关紧闭，不省人事的患者，首先以开关散（猪牙皂荚、细辛）少许吹入鼻中，继则针刺十指甲，离指甲一韭叶许，使其出血救治。此法多用于实证，适用于牙关紧闭、气粗鼻煽、脉滑有力等临床表现的患者；同时指出中风不省人事者，得病之日便须服药治疗，以免变成废人。而陈士铎灸气海多用于虚证，但总之在于救急，回阳开关。可见，两位医家均注重救急，以免阴阳离决，束手无措，神明消失。

1.2 发病，痰盛为患 《素问·通评虚实论》云“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾也”。膏粱厚味宜酿湿生痰，《黄帝内经》就已经认识到仆击、偏枯等的病因与饮食油腻密切相关。统计显示，在中风中经络证素分布中，共总结出现10种证素组合，最多为痰证［3］。陈士铎指出，人有素性好饮，容易脾虚痰盛而口噤语涩，口角流涎者；又明确提出“天下怪病，多生于痰，而痰病多成于湿，痰湿结而不散，往往有见鬼神而猝倒者。此病之无故身倒，亦其一也”“夫身中未有不痰盛者也。痰盛则直走心经，而心气乏绝，则痰涎壅住于膻中而不能开矣”。陈士铎认为痰湿为中风的始作俑者。虚白主人全篇过半提及痰邪，如稀涎方先吐其痰，然后再用别方；省风汤治风盛痰实；导痰汤治一切痰涎壅盛，或胸膈留饮，痞塞不通；清心散治风痰不开；鹅毛探吐与肥皂角、猪油搽治中风痰厥；番木鳖治疯魔痰症；寿星丸治痰迷心窍等。丹溪主张“湿痰生热”是中风的关键，开启了从痰湿热论治中风之先河。痰湿是引发中风的因素，发病期常常呈现一派实证之象，因此中风的发病有规可循，平时少食厚腻食物，对于痰湿体质需要注意异常表现，一旦发病，首先治痰以祛除诱因，减少对机体损害。《丹溪心法·中风》云“中风大率主血虚有痰，治痰为先”。虚白主人应该是承丹溪之说，注重祛痰。

1.3 左右偏瘫，病机各异 中医取象于天地，“左右者，阴阳之道路也；阴阳者，血气之男女也”。阴阳统领男女、气血，《素问·大奇论》云“偏枯，男子发左，女子发右”。说明男女的气血运行与中风机制有差异，张锡纯在《医学衷中参西录》亦指出中风是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，并指出了左偏瘫为右脑病，右偏瘫为左脑病［4］。虚白主人在《救生集》特立救右汤与救左汤，救右汤治中风后右手不仁，或口角流涎不能言语等症，但在女子为左手不仁；救左汤治中风后左手不仁，或目不认人等症，女子为右手不仁兼治。救右汤以白术、人参、黄芪、半夏、茯苓、炙草、附子、陈皮，补气祛痰；救左汤熟地黄、白芍、柴胡、天花粉补血排痰。陈士铎同样指出“人身左属血，而右属气也。惟女子则右为血，而左为气。今所言之病，乃男子耳”。男子右手之不仁，既是气虚，当急补其气，一补气，而右手之不仁，随补而随效。可见男女左右偏瘫的发病机制各异，需勤求古训，灵活辨证。

2 《辨证录》拔新领异认识中风

2.1 脏腑阴阳气血亏虚 《辨证录》记载中风25则，病因病机可归纳为5条：1）气血亏虚，虚处留邪；2）阴阳亏损，元气脱散；3）外邪入里，正邪相争；4）五脏乘侮，邪从内生；5）误用风药，引邪入室。其中气血亏虚，虚处留邪涉及12则医案，阴阳亏损、元气脱散涉及3则医案，总计15则医案［1］。陈士铎多从脏腑气虚阴阳亏虚论治，譬如“夫阴虚非血虚之谓，盖真阴之虚，肾水干枯，不能上滋于心，故痰来侵心，一时迷乱而猝中”。认为真阴亏虚，痰来侵心是发病的关键。阳虚中风，不能温煦，常见面目不痒不痛、按之不知，掐之不觉，木无知觉，如“阳衰则气滞于血，而面乃木矣。面既木矣，而阳气之衰可知”。气虚中风则见双手以及面庞麻如虫行，非痒非痛，按之不止，搔之愈甚，如“人有两手麻木而面亦麻者，人以为中风将现之症也，谁知乃气虚而不能运化夫血乎?”血虚之人两手两足不收，《素问·五脏生成篇》云“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。陈士铎指出“今不能握、不能步者，正坐于血虚耳”。除了气血阴阳亏虚中风，陈士铎又阐述了脏腑亏虚中风证候，若身忽自倒，不能言语，口角流涎，右手不仁，肌肤不知痛痒，此乃心气虚；若身忽猝倒，两目紧闭，昏晕不识人，即子孙亦不相识，此乃心气之乏绝。脾气不足的中风之人临床表现为体软筋弛，腿膝拘痛，口噤语涩，头目晕重，口角流涎，身如虫行，搔起白屑，此乃脾气之不足。肾中真阴亏虚中风之人，手足牵搐，口眼斜，然神思则清，言语如故，今一时猝中，是肾水枯竭，心肾不交。

2.2 真中与类中 陈士铎认为世人不识中风，指出天下至误者，谓中风有中经、中络、中脏、中腑之分。他认为中风万人中而间生一二者，岂可因一时猝倒即认作中风而治风，特别是中原地区原无风邪，多因气虚而猝倒，对于半身不遂者，是惟其过于祛风之药，以耗其气，而至右身不遂，或过用祛风之品以耗其血，而至左身不遂。25则中风医案中，其中24则为类中风，他认为真中风为六淫邪气伤人［1］。但从今天的中风理论划分，其症状、病机符合中风，《中医内科学》［5］指出“中风，亦称之为卒中，是以突然然昏仆、不省人事、半身不遂，口眼斜以及语言不利为主症的病症”。因此其论治思想对今天临床意义非凡，值得借鉴。

2.3 五行生克制化辨证用药 五脏生克制化理论与用药是陈士铎的学术特色之一，亢害承制理论源自《素问·六微旨大论篇》“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”。原是指自然界变化过程出现太过与不及而表现的自我调控［6］。陈士铎在曰“生克之变者，生中克也，克中生也，生不全生，克不全克也，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克也”［7］。陈士铎在第7则医案指出，过服乌药顺气散等药而致口眼歪斜，两臂不能伸举者，属于肝木不舒，木最喜水，木郁则耗水；水耗而木更难舒，木既不舒，自然木来克土，而脾胃两伤，脾热胃燥，内自生风而现风象。治法自必补脾胃之土，然而徒补脾胃之气，而肝来克土，脾胃仍不舒，必须摅肝以扶脾胃，方用舒木生土汤。在郁怒未解，肝气未舒所致中风医案指出，以逍遥散治之，郁散而得补，则补始有功，而方中全在用白芍至一两，以平肝气，肝平则木不克土，而土有生气。第9则医案素多内热颠仆，目不识人，左手不仁者，乃肾水不足以养肝，肝木太燥，木自生风而自仆，必须补肾水以生肝木，则木得其养，水足而木自条达，痰去而气自流通，而可以复愈。陈士铎的生克制化理论贯穿整个辨证、组方用药过程，可以认为是原始的中医思维，在今天只注重对症处方，功效用药，值得我们反思学习，需临床对比验证，实践检验其疗效。

2.4 重视补益 陈士铎认为真中为六淫邪气外入，非真的中风为本虚标实，多为五脏或气血亏损，表现为半身不遂、不能言语、口眼歪斜等中风一般表现，同时还可以表现为五脏虚损以及相关的衍生证候，包括心、肝、脾、肾［8］。数据挖掘显示，陈士铎高频词用药有人参、茯苓、白术、当归、附子、甘草、半夏、熟地黄、白芍、麦冬、黄芪、陈皮、白芥子、肉桂、山药、山茱萸、玄参等，聚类结果中，包含有人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、黄芪的六君子汤加减方，茯苓-白术是常用药对［9］。熟地黄使用四两一处，二两两处，一两八处，五钱一处；白术常用量为二两、一两、五钱。由此可见，陈士铎无论是药味或是药量，都重视补益。

2.5 喜用人参 《神农本草经》云“人参，味甘，微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。陈士铎在中风25则医案、50首方剂中，有33首方剂用人参，三两一处、二两三处、一两十处、五钱七处、三钱五处、二钱三处、一钱四处。三两用于救急，与附子同用，回阳救逆；二两用于阴阳脱竭，与白术同用，重用参、术，骤复元气。一两用于气血阴阳亏虚，气血同补。陈士铎在《本草新编》指出“人参，味甘，气温、微寒、气味俱轻，可升可降，阳中有阴，无毒。乃补气之圣药，活人之灵苗也。能入五脏六腑，无经不到，非仅入脾、肺、心而不入肝、肾也”［10］。在五脏之中，尤专入肺、入脾。其入心者十之八，入肝者十之五，入肾者十之三，用量多少，作用部位不同，人参气味阳多于阴，少用则泛上，多用则沉下。故遇肝肾之病，必须多用之于补血补精之中，助山茱、熟地纯阴之药，使阴中有阳，反能生血生精。

3 《救生集》标奇立异认识中风

3.1 虚邪贼风，祛邪为第一要务 虚白主人认为忽牙关紧急，手足挛缩，头面浮肿，属于虚风袭人，治以冒风汤；中风口噤者以荆芥穗为末，调好酒服二钱治之；荆芥穗芳香疏化、祛风解表，俾邪气外出。中风不省人事者，以用柏叶一握，葱白一握（连根），二味细研如泥，无灰酒一大钟，煎一二十沸，去渣温服。如不饮酒，分作四五次服。侧柏叶祛痰止咳，葱白发汗解表，酒为百药之长，辛温大热，诸药共奏解表祛邪，使得虚邪贼风由表而解。《救生集》极少使用补益之药，人参使用三处，白术使用两处，黄芪使用两处；但麻黄使用八处，皂角使用十处，多用解表之药，如姜汁、葱汁、陈皮、番木鳖、防风等药。通过对《救生集》的用药规律研究发现，药物多聚集在解表祛邪类，使得邪气外出，邪去则正安。其理论溯源至《黄帝内经》，指出疾病由皮肤传至五脏，皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏是内传顺序，外邪入侵，尊崇祛邪为第一要务，因势利导，给邪气以出路，以平为期［11］。除了汗法，同时亦用吐法，使得邪气与病理产物痰湿一起排出体外，“用明矾末同阴阳水灌之，再服再吐。或用矾水煮入蜜少许，顿服，即未吐，饮热汤催之”。发病较急者，先吐其痰，然后再用别方。

3.2 剂型多样，丸散膏丹汤 中药服用剂型不同，其功用亦有差异，《珍珠囊补遗药性赋·用药丸散》云“大抵汤者荡也，去久病者用之。散者散也，去急病者用之。丸者缓也，不能速去其病，用药徐缓而治之也”。《救生集》中风门第一个方剂便是开关散，指出“此方治中风厥逆，牙关紧闭，不省人事，先用此药开关”。痰涎壅盛者，以猪牙皂四条（去黑皮炙黄），白矾一两，共为细末，温酒调三钱，徐徐灌下，虚白主人曰“用此先吐其痰，然后再用别方”。再如清心散、地黄散等。中风发病急，因此诚如李东垣所言：散者散也，去急病者用之。治中风中痰者，直接捣生姜自然汁一盅，童便一盅，和匀灌下。对于中风疼痛者使用膏贴，如“飞罗面一两，姜葱汁各五钱，牛胶三钱。共熔和膏，贴患处极效”。再如坠痰丸、寿星丸以煎人参汤下，或石菖蒲汤下治疗痰迷心窍、风痫痰迷；回生再造丸治中风中痰；控涎丹以津液咽下，治痰留胸膈上下变生诸症，或痰迷心窍。若用汤剂，一般消补兼施，会略加补益气血之品。

3.3 喜用生活常见之物 中医治疗疾病注重三因制宜，其思想不仅仅体现在各地人体体制不同，四季气候各异，亦体现在用药特色之中，《伤寒论》有113方，近80余味药物，其用药必定与仲景所处的环境和时间密切相关。古代交通不便，医者多自行上山采药，因此就地取材极为关键。特别是对于急性疾病，时间便是生命，故第一时间用药是当务之急，《救生集》喜用猪牙皂荚，其多地生长；其次常用姜汁、葱汁、童便等物，此乃日常生活用品，能够第一时间获取。对于风射入筋骨，疼痛如夹板状，不可忍者，用骡子下蹄爪甲，烧灰存性，研末。或黄酒或汤调服。古代中国为农耕文化，耕地牲畜随处可见，骡子下蹄爪甲纳入药中治疗中风疼痛，甚为方便。中风不语方者，香油二两，鸡子一个，将鸡子打开去壳，令油调匀，灌之即愈。再如不知人事者，用桐油四两，煎豆腐八块，尽量与吃，吃完吐痰尽即愈。要饿一日夜，饿极方予饮食吃之为妙。这些药物取材于生活用品，但可以在中医的治则治法之内，可谓圆机活法，

4 结 语

综上可知，《辨证录》与《救生集》在治疗中风时重视急救，第一时间服药救治甚为重要，其次病理产物痰是本病的关键所在，可谓怪病多由痰作祟；对于男女、左右偏瘫的病机认识相同，尊古崇经，发挥经旨。《辨证录》从人体正气出发，认为本虚是发病的关键，外邪中风者甚少，补虚为要；而《救生集》认为发病之时，祛邪为第一要务，取材方便，剂型多样。除此之外，陈士铎与虚白主人对预防中风的认识截然不同，虚白主人认为，凡人两臂麻木，或无名指头麻木，两眉棱骨疼，三年之内必有大风之至，宜预防之，搜风顺气丸治之；陈士铎则认为若平居无恙，只觉手足麻木，尚无口眼喎斜等症，此乃气虚，如果以为风中于内，3年后必有晕仆之症，劝人预服搜风顺气等药，反而引风中病。人若中风，其来甚暴，岂待至3年之后而始发，其发病的机制在于气一虚，即不能化痰，痰聚于胸中，而气即不能通于手足。故陈士铎认为手足麻木，待至3年之后而始发为无稽之谈。再看陈士铎之释麻汤：人参、当归、黄芪、茯苓、半夏、白芥子、陈皮、白术、甘草、附子、柴胡，水煎服。虚白主人之搜风顺气丸：熟大黄、火麻仁、郁李仁、枳壳、山药、独活、山萸肉、槟榔、莬丝子、车前子、牛膝，共末炼蜜丸如梧子大。释麻汤组方用药以补气消痰为主，搜风顺气丸以补阴润肠为主。因此对于预防是否用风药孰是孰非，有待进一步考究，需要注意的是通过两位医家的方药可知，虚和痰是本病潜在的危险因素；就体质学而言，虚性体质和痰湿体质需要注意中风的发生，平时加强相关调理，未雨绸缪。