早期食管癌及食管癌前病变实施内镜黏膜下剥离术治疗的特点及效果分析

尹成龙，朱华

盐城市第三人民医院消化内科，江苏盐城 224000

食管癌属于消化道恶性肿瘤，在全球范围内具有较高的发病率和病死率，在传统治疗中，主要选用外科手术切除、化疗等方式进行医治，其治疗效果和远期预后均未达到较为理想的预期目标。目前，在食管癌的诊断上具有较多的创新方法，例如不断创新的内镜技术，以及临床中不断研发出的内镜器械，这类技术的创新均有利于对早期食管癌及食管癌前病变进行临床诊断，并且可通过内镜辅助下进行尽早诊疗，从而成为早期食管癌及食管癌前病变的首要方法，对提高患者的术后生存质量具有积极意义[1]。其中内窥镜黏膜下剥离术（ESD）在近年来被临床医师所应用，是一种胃食管肿瘤整体切除术，有利于提高肿瘤的根治率，并且提高整个病变进行精确的组织学评估效果[2]。同时，ESD 对患者的创伤更小，从而避免破坏食管正常解剖结构及生理功能，且治愈率较高，远期效果也较为理想，近年来改进了早期食管癌(EEC) 及癌前病变的治疗方式[3]。为分析对早期食管癌及食管癌前病变在内镜黏膜下剥离术治疗的特点表现，以及临床疗效，该文简单随机选取2019 年1 月—2020 年1 月在该院收治的80 例早期食管癌及食管癌前病变患者开展研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

简单随机选取该院收治的80 例早期食管癌及食管癌前病变患者，所有患者实施内镜黏膜下剥离术（ESD），并进行回顾性分析，其中男46 例，女34 例；年龄42～60 岁，平均（44.02±3.74）岁。

纳入标准：早期食管癌及食管癌前病变,表现无明显特异性，通过常规检查排除手术禁忌，行ESD 手术或EPMR 手术[4]；组织学类型包括低分化腺癌、低分化细胞癌伴印戒细胞癌和印戒细胞癌[5]；在术前均获得所有患者进行手术的书面知情同意书；术前经CT 和超声内镜证实病变位于黏膜层及黏膜下层浅层，无淋巴结转移或远处转移。排除标准：既往已经进行与该研究相关的手术治疗者；淋巴远处转移者；存在病毒感染者；因凝血功能障碍等导致无法停用口服抗凝药物者[6]。

1.2 方法

所有患者均于术前对病灶及临床基本信息进行准确评估、分期，且完善心电图、肝肾功能、凝血功能等常规检查。内镜主机系统为Olympus Evis Lucera ELITE CLV -290SL/290，内镜为Olmpus H260 型。所有患者均于手术当日禁食禁饮，予心电监护，无异常者第2 天进无渣食物。

所有患者气管插管麻醉后采取左侧卧位，先以普通白光镜下明确病灶位置及范围，再以碘染色做第2次明确。应用氩气刀进行标记，间距为2 mm，标记位置在病灶边缘3～5 mm 处。沿标记点进行黏膜下注射甘油果糖或者亚甲蓝，至黏膜抬举至理想水平。沿标记外侧用Dual 刀或Hook 刀环形切开[5]。从黏膜切口的部分开始剥离黏膜下层，术中持续注射。术中严密观察患者出血情况，如有出血可用热活检钳、止血钳、切开刀等止血处理，保持视野清晰，尽量将浅表肿瘤组织完整剥离。剥离完成后，预防性对可能出血病灶给予止血处理。对于剥离较深的局部病灶、怀疑发生穿孔或肌层可见裂隙的局部，予以金属夹夹闭防止术后穿孔，避免出现迟发性出血、穿孔，创面处理干净后，常规给予患者导管留置。术后以网兜完整取出标本后，将切除病灶标本送病理检查。术后第1 天禁食，监测患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，检测头颈部、胸部有无皮下气肿，并采取必要实验室和影像学检查，如临床表现及相关检查后发现无异常，术后第2 天可进流食。

1.3 观察指标

回顾性分析患者在完整和整块切除率、各项手术指标、并发症及是否复发上的情况。完整切除的判断标准以切除后的黏膜染色检查和切除的病理检查为准，完整切除为切除面为正常组织，同时癌组织没有达到黏膜肌者。整块切除为病理检查手术切缘阴性，则被认为是整块切除。并发症包括食管狭窄、出血、穿孔。分别于术后3、6、12 个月进行内镜复查及病理活检判定复发情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析数据，计数资料采用频数或率（%）表示。

2 结果

2.1 患者在完整切除率和整块切除率上的表现分析

80 例患者中，食管上段2 例（2.50%）、食管中段48例（60.00%）、食管下段16 例（20.00%）、中上段6 例（7.50%）和中下段8 例（10.00%）。临床疗效中，完整切除率和整块切除率分别为95.00%（76/80）、97.50%（78/80）。

2.2 患者各项手术指标分析

手术用时为（52.63±7.22）min，以及最大病灶直径病变为70 mm，范围10～70 mm，平均（26.35±5.12）mm。其中病变范围低于整块1/2 有67 个，病变范围在1/2～3/4 周有12 个，病变范围＞3/4 周有1 个。术中出血量为（68.15±6.22）mL、住院用时为（8.83±1.52）d。

2.3 患者术后并发症及复发情况分析

所有患者术后发生食管狭窄5 例，给予探条扩张后症状好转；出血2 例，穿孔3 例，术后出血和穿孔发生率、食管狭窄发生率分别为2.50%、3.75%、6.25%。仅在术后12 个月出现2 例复发患者，予以内镜下手术或外科手术治疗，总复发率为2.50%。

3 讨论

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，近些年来，内镜技术在早期食管癌的诊治中作用越来越明显，并且已经逐步成熟，其早期诊断准确率明显提高，并且在内镜辅助下进行治疗可以减少创伤，从而有利于患者术后康复，降低病死率，因此内镜技术在早期食管癌的治疗中得到快速发展[7]。

在为早期食管癌及食管癌前病变选择手术方案时，内镜黏膜下剥离术(ESD) 是常用内镜术式[8]。EPMR操作简单，但该术式的目的在于切除部分黏膜无法一次性切除较大肿块[9]。而ESD 主要是在内镜黏膜切除术的基础上发展而来，能一次性切除＞2 cm 大的肿块[10]。由于具有高切除率的优势，已成为早期食管癌及癌前病变的有效治疗手段，扩大切除病灶的深度和范围，可将整块病灶完全切除，减少病灶的残留及复发，进而弥补内镜黏膜切除术的不足，由于临床应用时间相对较短，疗效尚不明确[11-14]。

实施内镜黏膜下剥离术治疗有以下特点[15-17]：①可以根治性地切除病灶，较高的完整切除率和整块切除率，创伤小，患者容易耐受，术后肠道功能恢复快。②采取ESD 治疗，可多次应用在同一患者身上，并且术中可同时进行多部位的治疗。③具有发现早、诊断率高、疗效好的特点，创伤和并发症较少，复发率低，但手术难度相对较高，该方法还在不断改进中。

但由于ESD 手术技术操作较为复杂，狭窄率较高，从而增加了手术难度，国内外相关报道较少。近几年来，该院对符合适应证的早期食管癌及食管癌前病变开展ESD 治疗取得较好的临床疗效。该研究结果显示，临床疗效中，在完整切除率和整块切除率上，所有患者分别为95.00%（76/80）、97.50%（78/80）；手术用时及最大病灶直径分别为（52.63±7.22）min、（26.35±5.12）mm，在术中出血量以及住院用时上分别为（68.15±6.22）mL、（8.83±1.52）d；所有患者术后出血和穿孔发生率、食管狭窄发生率分别为2.50%、3.75%、6.25%。仅在术后12个月出现2 例复发患者，在总复发率上为2.50%，这些重要指标说明ESD 具有剥离病灶彻底、复发率较低等优势，治疗具有较高的安全性和有效性。主要是由于：①ESD 治疗方式可对患者病灶进行详细观察，在内镜辅助下，对病变位置边界、大小一目了然，并在术中，依靠内镜进行逐步剥离病变部位，实现对较大病灶的完整切除，从而提高完整切除率和整块切除率[18-19]。在临床中评估内镜切除治疗的效果时，对于切除部分标本而言，切除标本整体要更加精确，且所有患者均可顺利完成，整体疗效也较为明显升高，国外食管ESD 的整块切除率为 90.00%～100.00%，完整切除率为 87.90%～97.40%，与该研究结果相似，存在的差异可能与研究对象临床特征、国内对切除治愈标准的不同有关。②早期结肠黏膜下病变通过ESD 治疗后的手术用时更短，有效率更高，术后复发率较低，可能是由于ESD 提供切除垂直边缘准确的组织学分期，从而完全切除及不残留病灶，提示ESD 治疗的效果更佳，有利于减少术后局部残留及复发的风险。相关研究提示，若患者术后出现复发情况时，较多是因为对病灶非完整切除造成的，这也是复发的重要危险因素[20]。同时鉴于食管特殊的生理解剖结构和位置，ESD 需要术者具有较高的操作水平，因为术中一旦发生风险，可发生食管狭窄、出血、穿孔等并发症。在李箫等[21]学者研究中，认为病灶长轴＞2 cm 及剥离面积＞1/ 2 食管环周是食管ESD 手术时间＞120 min的独立危险因素，因此在术前术者应该充分了解病灶大小、形态及环周切除面积等信息，可以很好地预估手术难度和手术时间，对预防并发症也有一定积极意义。③值得注意的是，ESD 不能完全避免手术并发症，且并发症评估是体现疗效的重要部分。其中术后短期内可能出现穿孔、出血，并发症的发生与个体差异、局部病灶等多种因素相关，需要临床给予对症干预，并且术后食管狭窄是ESD 常见的远期并发症，通常发生在黏膜缺损超过食管管径3/4 以上的患者，原因主要与创面愈合瘢痕、固有肌层纤维化和挛缩有关[22-23]。主要原因在于ESD 在操作的过程中更容易损伤患者的固有肌层，狭窄发生率也越高。部分研究认为，ESD 术后发生食管狭窄可能与病变占食管周径比例、病变浸润深度、病变内镜下分型等有关，在陈洋洋等[24]学者的研究探讨中，将病灶长度＞5 cm 的早期食管癌及癌前病变应用ESD与EPM 进行对比，发现ESD 组术后狭窄发生率较EPM组高，虽然通过黏膜移植技术、创面腹膜及药物可对术后食管狭窄的发生有一定预防效果，但未来仍需更多的基础研究和大样本临床研究为ESD 术后食管狭窄的预防提供临床证据，以求寻找一套成熟且安全有效的治疗方案。

综上所述，ESD 对早期食管癌及癌前病变患者可一次性安全、有效地完整切除病灶，有缩短手术用时、复发率较低的优势，但其术后食管狭窄发生率较高。