急性遗忘综合征的诊治进展

邱晓峰，刘璐，吴锡芬

1.广东省廉江市人民医院神经内科，广东廉江 524400；2.辽宁省阜新市第二人民医院神经内科,辽宁阜新 123000

完整的记忆是人类从事各种生命活动的基础，记忆是人脑对信息进行编码、存储、提取和利用的能力，是对经历过事物的识记、保持、再现或再认，它是进行思维、想象等高级心理活动的基础，人类记忆与大脑结构及其内部的化学成分变化有关，记忆作为一种基本的心理过程，和其他心理活动密切联系，记忆联结着人的心理活动，是人们学习、工作和生活的基本机能。记忆的病理改变即遗忘，遗忘症状能够严重影响患者生活质量，增加家庭负担。大脑不同部位损害以及不同病理机制引起的遗忘类型、伴随症状、生化改变以及影像学变化、治疗方案以及预后差别很大，因此治疗预防方案也不同。临床上引起急性遗忘症状疾病病因很多，预后也不一致，越早明确诊断并制定精准的治疗预防方案，患者越能获益，该文就临床较常见的导致急性遗忘症状疾病的诊断和治疗做一阐述。

1 短暂性全面遗忘症

短暂性全面遗忘症（TGA）是一种突发的顺行性遗忘，持续时间不到24 h，不伴其他神经系统症状。除了顺行性遗忘症状，患者经常会重复问一些问题（如，“我怎么了？”“我在哪里？”“我在这里做什么？”）。尽管逆行性遗忘并不常见，但有些患者可能暂时忘记相对较新的记忆，遵循Ribot定律。

已有多种病理生理机制解释TGA发病机制。类似于偏头痛的皮质扩散抑制是其中之一。另一假说是颈静脉回流引起海马充血导致的颅内灌注压下降为发病机制。呕吐或剧烈咳嗽等瓦氏动作或交感神经张力增加，如体育锻炼、性交、情感压力或冷水浸泡等[1]为其诱因。研究表明[1]，TGA患者发现颈静脉瓣膜功能不全至静脉血逆流的比率显著增加，MRI有助于TGA确诊且能排除其他疾病。在弥散加权成像上，海马外侧可见单发或多发局灶性弥散受限。TGA预后良好，很少复发，偏头痛患者似乎容易复发。单次TGA不会增加认知功能下降，卒中或癫痫风险[2]，故不推荐药物治疗或预防。

2 短暂性癫痫性遗忘

短暂性癫痫性遗忘(TEA)是颞叶癫痫的一种形式，其特征是在没有明显认知障碍的情况下反复发生短暂性遗忘。由于罕见而且难以识别，临床少有诊断。目前关于该综合征的信息主要基于病例报道。中位年龄60岁，男性略多。 特征性表现为顺行性遗忘，持续时间较TGA短（小于1 h），常反复发作，清晨发作最常见（70%）。30%～70%的病例出现反复发作，30%患者能回忆起发作事件（30%）。尽管大多数病例在随访期间也出现其他形式癫痫，但17%~28%的TEA是孤立发生的。因此，识别沟回发作、口咽自动症、上腹部先兆、似曾相识或任何形式的颞叶内侧癫痫的相关症状非常重要。

大部分TEA患者有发作性记忆障碍（主要是情景记忆），也有自传体记忆和视空间记忆的部分丧失。

脑电图（EEG）记录到癫痫样电活动是诊断必要条件。但是，30%~43%患者常规脑电图是正常的[3]。脑MRI检查主要用于鉴别其他疾病，影像一般正常或仅有细微改变，8%患者表现为海马体积减小，有些患者功能MRI表现海马和右颞叶内侧区低代谢。18-FDG-PET可见颞叶和双额叶代谢低下，表明海马-新皮质联系发生改变。

抗癫痫药（AED）可以预防TEA复发以及其他类型的痫性发作。药物选择取决于年龄和不良反应；拉莫三嗪和左乙拉西坦最常用[4]。抗惊厥药反应不良的TEA患者是否存在较高的长期认知障碍风险目前尚不清楚。

3 关键部位脑卒中

关键部位脑卒中（Strategic Stroke）是指能产生严重认知和行为障碍的脑梗死，这种梗死体积通常很小，但因为位置关键能导致大片脑区失去联络而最终影响记忆[5-7]。1%的卒中患者可出现短暂或永久性急性遗忘症状，通常为孤立的顺行性遗忘或伴有其他轻微认知功能障碍，如执行功能障碍或轻度命名障碍。超过一半患者的遗忘症状通常持续不到24 h，因此临床上常将其误认为是TGA。与TGA不同，此类卒中所致遗忘通常在症状出现之前无情绪或躯体触发因素，通常患者年龄更大，有已知的血管病危险因素。但是，50%的患者没有危险因素，此时两者在临床上无法区分，因此，所有急性遗忘综合征的患者，最终需要使用MRI的FLAIR和DWI序列来排除急性缺血性损害。

记忆相关脑结构卒中最常见的病因是心源性脑栓塞（50%以上），后循环（90%）受累最多见。通常损害PAPEZ环路的一部分，多为海马和丘脑受损。小部分不累及经典记忆相关脑结构，此时常为前后循环多发小病灶。

目前，没有证据或共识支持此类患者应予溶栓治疗。但是，因为遗忘症状可能长期存在，故当DWI发现超急期缺血表现时应积极治疗，另外，建议所有患者制定针对病因学的预防方案并控制血管病危险因素。

4 分离性遗忘

分离性遗忘可以是单一症状或另一种精神疾病的部分表现。患病率为0.2%～7.3%，平均发病年龄20～40岁，男女相似。临床特征为急性起病的逆行性遗忘，遗忘限于情景-自传体记忆，伴自身身份丧失。遗忘可局限于创伤事件个别方面，也可能是广泛性的大片记忆，甚至自身身份，常无顺行性遗忘[9]。通常是躯体原因（创伤）或心理因素（精神压力）触发，抑或有精神病史（人格障碍、焦虑、抑郁和药物滥用等）。自传体记忆解剖分布广泛，因此结构性损害绝不可能表现为不伴神经系统症状的分离性遗忘。诊断的意义在于避免不必要的检查，患者的疾病教育至关重要，推荐精神评估。主要治疗相关并发症，催眠或其他各种形式的心理治疗有助于患者管理[10]。部分患者病情自发缓解，但也有的表现为慢性病程甚至恶化，40%复发。

5 创伤后遗忘

外伤性脑损伤（TBI）后发生的顺行性遗忘称为创伤后遗忘症（PTA）。从受伤到定向力恢复产生新记忆或恢复旧记忆至少需要连续3 d[11]，可有轻微逆行性遗忘，通常是一部分脑震荡后综合征，患者表现为焦虑易怒、兴奋、情绪不稳、睡眠-觉醒周期改变、头痛、头晕，声音恐惧和疲劳。女性和高龄是PTA易患因素。病理生理学是弥漫性多发轴索损伤。一般逐渐恢复，需数分钟到数月甚至数年。失忆多先恢复，运动伤相关PTA较车祸、跌倒或袭击相关PTA的疗效更好[12]。慢性疼痛、睡眠中断和TBI相关的精神症状与预后不良有关。

6 自身免疫性脑炎

自身免疫性脑炎是由多种针对神经细胞的特异性自身抗体介导的，以神经精神症状为特征的脑炎症性疾病[13]。常见临床表现为行为异常，精神症状，癫痫发作和认知障碍。遗忘是主要认知症状，通常亚急性起病，影像学表现多为海马为主的边缘系统损害[14]。

7 中毒-代谢性疾病

精神活性药物或物质滥用与遗忘有关。但大多数患者有定向障碍、执行障碍综合征和不同程度的感觉障碍。MRI偶尔可发现双侧海马完全对称的缺血性病变[14]。主要见于滥用药物的年轻人，鸦片类和可卡因等物质最常见。绝大多数患者的记忆减退是暂时的，但也可能持续数月至数年[14]。低血糖患者也有类似的临床影像学发现，主要见于1型糖尿病患者[15]。

8 酒精性遗忘

单次过量饮酒所致急性酒精中毒可以产生短暂的顺行性遗忘，目前认为，血酒精浓度快速增加（达到200～300 mg/dl）对抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体活性增强γ-氨基丁酸受体A（GABA-A）在海马水平（CA1）的反应，从而中断情景记忆形成[16]。同样地，酒精也会对记忆恢复产生有害影响，导致不同程度的逆行性遗忘。长期酗酒常与营养不良有关。硫胺素缺乏症可导致Wernicke-Korsakoff综合征，其临床特征为：动眼神经功能障碍和急性/亚急性共济失调。高达80%的慢性酗酒者会发展成Korsakoff综合征，通常发生在晚年，表现为遗忘（顺行和/或逆行性遗忘）、冷漠和虚构，不伴其他认知功能改变。磁共振示穹窿、间脑（内侧丘脑、乳头体）、第三脑室和导水管周围区FLAIR/T2序列高信号。尽管影像学改变具有特异性，但典型改变仅见于50%的患者[16]。治疗主要是补充硫胺素和纠正缺乏原因[17]。总体预后很差，明显恢复罕见。

9 结语

记忆是对信息进行编码、存储和提取的能力，人类不同的记忆系统负责处理各自类型的信息，每个系统都涉及特定的脑解剖结构。

根据持续时间长短，记忆可分为长期记忆和短期记忆。短期记忆，也称工作记忆，是暂时保留和处理个人认为需要的信息能力，相关脑区在前额叶[18]。长期记忆又细分为陈述性记忆和非陈述性记忆。前者即情景记忆，主要解剖结构是海马，海马CA1区因对缺氧、低血糖以及精神类药物等有毒物质和代谢性物质具有易损性而极受关注。Papez于1937年首次描述其他参与情景记忆网络的重要解剖结构，包括：海马体；扣带回皮质；丘脑前核和乳头体等间脑结构;穹窿处的连接纤维以及乳头丘脑束等。语义记忆是另一种长期记忆。广义上是与情景记忆无关的特定记忆范畴，对于一定的时间、地点及具体情境相联系事件的识记、保持和再现。经常处于不断变化的状态，保持的信息也常变化，因此不易提取，对保持个体的经历，积累和储存直接的经验起着重要作用，颞叶前和下部脑区与语义记忆密切相关。不同的记忆系统在庞大的神经网络中互相连接。负责集中注意形成工作记忆的前额叶与将信息最终储存为情景记忆的海马结构之间形成基础连接。这种广泛连接的另一个重要例子是自传体记忆，自传体记忆具有情景成分（情景自传体记忆），其中包括每个人在特定时间范围内经历的事件，感官知觉细节，思想和情感，例如每个人过去的经历（如记住前一天晚饭，工作中的事件，以及当天与朋友交谈内容），自传体记忆是指每个人的固有信息，因此对每个人都是唯一的。 另外，自传体记忆具有基于个体普遍认识的语义成分（自传式语义记忆），包括身份、个人特征、历史数据和基本事实（例如生日、身份证号码或家庭住址）。因此，负责情景记忆的海马/前额叶皮质与涉及语义记忆的广泛的皮质区域之间的连接提供了构建个人自传体记忆所需的线索。

记忆的病理性改变称为遗忘，分为顺行性遗忘和逆行性遗忘。顺行性遗忘是指破坏性事件之后无法产生新的记忆，而逆行性遗忘则是指无法回忆事件之前已形成的记忆。遗忘主要累及情景记忆，通常遵循Ribot定律，即最后形成的记忆最先被遗忘。

引起急性遗忘综合征疾病可能是持续时间短暂，能够痊愈的，但也可能很严重而且不可逆转。尽管记忆环路中特定脑区在发病中的重要性已被公认，但其潜在的病理生理机制仍未完全阐明。正确诊断对指导治疗和判断预后至关重要。