林才志主任医师运用双术汤治疗脾胃病验案3则

陈浩彬，江晓珊，刘文健，李瑞迪

（广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530020）

指导 林才志

林才志，主任医师，硕士研究生导师，是首批全国名老中医秦家泰教授学术传人，并师从梁申教授、李桂贤教授等诸多名医。其集诸名医学术经验于一身，临床经验丰富，尤其擅用中医中药治疗各种脾胃病及疑难杂症，对中医脾胃病的证治有自己独到的见解。双术汤源自秦老之经验方，其由苍术、白术、姜半夏、茯苓、厚朴、陈皮、延胡索、川楝子、鸡内金、麦芽、神曲、山楂、石斛、甘草等药组成，诸药合用，具有健运脾胃、燥化痰湿、化积消食、调畅气机之功效，为秦老治疗脾胃病之第一验方。作为秦老的学术传人，林师常用双术汤治疗各种脾胃病，如胃痛、泄泻、痢疾、呃逆、呕吐等，临床效如桴鼓。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现略举验案3则，供同道参考。

1 慢性浅表性胃炎

患者，女，70 岁，因“反复胃脘部胀痛半年余”于2021-02-19来诊。患者诉半年前因饮食不节后出现胃脘部胀痛，曾在外院行电子胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，14C呼气试验提示Hp（+），当时予雷贝拉唑钠肠溶片、多潘立酮片、硫糖铝片、阿莫西林胶囊等药物治疗，效果欠佳。现症见：胃脘部胀痛，进食后加重，伴嗳气、反酸，心烦急躁，头部阵发性胀痛，无恶心欲吐、无腹泻等，纳寐欠佳，小便调，大便稀溏。舌淡红，苔白厚腻，脉沉弦滑。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃痛—脾虚湿盛，肝郁气滞证。治法：健脾利湿，疏肝和胃。方选双术汤加减：姜半夏9 g，白术15 g，苍术15 g，姜厚朴10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，神曲15 g，山楂15 g，炒麦芽15 g，炒鸡内金15 g，石斛 15 g，牛膝 15 g，紫苏梗 10 g，煅瓦楞子 15 g（先煎），薏苡仁30 g，甘草6 g，白芷15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。二诊（2021-02-26）：患者胃痛较前明显减轻，仍有头痛，睡眠欠佳，梦多，舌尖红，苔白腻，脉弦数。在前方基础上加入淡豆豉15 g、栀子 10 g、菊花 6 g、川芎 15 g。7 剂，煎服法同前。三诊（2021-03-05）：患者胃痛较服药前大为好转，唯偶有饮食不节后可出现胃脘疼痛，余无特别不适，再予守方治疗14付巩固治疗。后患者偶因饮食不慎复发，林师以双术汤加减治疗，患者病情平稳，未再发病。

按语：慢性浅表性胃炎又称“慢性非萎缩性胃炎”，是一种胃黏膜呈慢性浅表性炎症的疾病，为消化系统疾病中的常见病。西医治疗本病多以抑制胃酸、保护胃黏膜、抗Hp 感染、促胃肠动力等为治疗原则［1］。本病在中医学中归属于“胃痛”“痞病”等范畴，该病临床症状主要以胃脘胀满痞闷为主症，正如张仲景《伤寒论》中所提到“满而不痛者，此为痞”。清代著名医家叶天士论治脾胃病，以“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”为立法基础，提出“（脾为）太阴湿土，得阳始运，（胃为）阳明燥土，得阴自安”的治则治法，由上可知，调畅气机的升降对于治疗脾胃病来说至关重要。本案患者反复胃痛多年，加上长期服用多种西药如抗生素等，导致脾胃之气受损，从而脾胃虚弱，痰湿内生，表现为纳差、便溏；湿为阴邪，湿性黏滞，能够阻滞气机，从而发为胃部胀闷疼痛不适；痰湿内蕴、上蒙清窍，故发为头痛；同时患者久病寻医治病未效，心中焦虑，故肝郁气滞，横逆犯胃，胃气上逆导致反酸、嗳气、心烦急躁。综上所述，本病主要由脾虚湿盛、肝郁气滞所致，治当以健脾利湿、疏肝和胃为法，方用双术汤加减。方中姜半夏、白术、苍术、茯苓、薏苡仁健脾祛湿；陈皮、姜厚朴理气健脾；延胡索、川楝子、紫苏梗、牛膝疏肝行气、活血止痛；炒鸡内金、山楂、神曲、炒麦芽健脾消食止泻；石斛养阴益胃生津；白芷燥湿止痛，煅瓦楞子抑酸止痛；甘草健脾益气，调和诸药。诸药合用，全方共奏健脾燥湿、疏肝和胃之功。二诊中患者胃痛减轻，却仍有头痛，伴寐差梦多，考虑兼有心经郁热，故予淡豆豉、栀子清解郁热除烦，同时予加菊花清利头目，川芎活血行气以止头痛。方证对应，故获良效。

2 肠易激综合征

患者，男，47 岁，因“反复腹胀腹泻 1 年余”于2021-05-12 就诊。患者1 年前因饮食不节后出现腹胀腹泻，呈水样便，4~5 次/日，自行服用“蒙脱石散”止泻后，症状有所缓解。此后，每多因饮食不慎或精神紧张后便出现腹胀腹痛，解稀烂便。患者在外院查电子肠镜未见明显异常，诊断考虑“肠易激综合征”，当时予“双歧杆菌四联活菌片”调节肠道菌群治疗，病情未见明显改善。刻诊：腹部胀痛，解稀烂便，3~4 次/日，伴乏力纳差，易汗出，寐一般，小便调，舌淡红，苔白厚腻，脉弦，左下腹壁稍紧张，有轻压痛。患者近期体重下降2 kg。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻—脾虚湿盛，气滞证。治法：健脾渗湿，行气止痛。方用双术汤加减：白术15 g，苍术15 g，姜厚朴10 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，神曲15 g，山楂15 g，鸡内金15 g，炒麦芽15 g，石斛15 g，牛膝15 g，紫苏梗10 g，煅牡蛎30 g（先煎），浮小麦 30 g，甘草 6 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂，分早晚两次温服。二诊（2021-05-24）：患者泄泻好转，大便成形，腹痛较前缓解，汗出明显减少，稍口苦，腰部酸痛，舌淡红，苔薄黄微腻，脉沉弦。上方去浮小麦、煅牡蛎，加黄芩10 g、威灵仙30 g、续断15 g，7 剂，煎服法同前。三诊（2021-06-02）：患者腹泻明显好转，嘱咐患者坚持中药治疗，继续予双术汤化裁治疗14 剂，后随访1个月，病情未见复发。

按语：肠易激综合征（IBS）是一种常见的肠道功能障碍性综合征，目前西医治疗仍以药物对症治疗为主，主要包括肠道动力调节剂、解痉药、肠道微生态制剂、止泻药、抗抑郁药［2］。IBS 根据其临床表现可归属于中医学“泄泻”的范畴，究其病因，主要为脾虚为本，痰浊为标，病位在脾、肝，日久可及肾。病理因素主要为湿浊，李中梓在《医宗必读》中提到“无湿不成泻”。《景岳全书·泄泻》言“泄泻之本无不由于脾胃”。由此可知，湿邪与泄泻的发生密切相关。林师认为，在本医案中，该病由脾虚、湿盛、气滞所致。患者初病时饮食不节，食积内停，阻滞中焦；发病日久，脾胃乃伤，运化失职，湿浊内生，阻碍气机，故发为泄泻、腹痛。脾为气血生化之源，泄泻日久，脾气大亏，故乏力纳差；气能摄津，脾气亏虚，汗不得摄，故汗液易出。故当治以健脾渗湿、行气止痛为法，兼以固表止汗，方选双术汤加减。方中用白术、苍术、姜半夏、茯苓健脾燥湿；姜厚朴、陈皮行气化痰；炒川楝子、延胡索合用行气活血止痛；山楂、鸡内金、神曲、炒麦芽健运脾胃以助消食止泻；石斛顾护胃阴，防止燥湿伤脾；牛膝，紫苏梗二药合用，和胃行气消胀；煅牡蛎、浮小麦收敛止汗；甘草调和诸药。二诊时患者泄泻好转，出现稍口苦，腰部酸痛，考虑兼有郁热及肾气亏虚，予去浮小麦、煅牡蛎，加用黄芩清解胆热，威灵仙通络止痛，续断强益筋骨。诸药合用，脾胃得健，湿浊得化，气机得运，泄泻得愈。

3 反流性食管炎

患者，女，47岁，因“反复反酸、嗳气，伴恶心欲吐3月余”于2021-05-24 就诊。患者3 个月前无明显诱因下出现反酸、嗳气，伴恶心欲吐，在当地医院行电子胃镜检查提示“反流性食管炎”，14C 呼气试验提示Hp（-），予抑酸护胃，促胃肠动力，保护胃黏膜等对症治疗，症状稍缓解，但仍反复发作，遂来寻求中医治疗。刻诊：反酸嗳气，伴恶心欲吐，胸骨后灼热感，进食或平躺后加重，伴胃脘痞满胀痛，口干口苦，乏力疲倦，纳寐欠佳，梦多，舌尖红，苔黄腻，脉弦滑数。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吐酸—湿热中阻，食积内停，肝气犯胃证。治法：清热燥湿，消食行气，疏肝和胃。方选双术汤加减：姜半夏9 g，白术15 g，苍术15 g，姜厚朴10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，神曲15 g，山楂15 g，鸡内金15 g，炒麦芽15 g，石斛15 g，牛膝15 g，紫苏梗10 g，煅瓦楞子15 g，黄芩10 g，煅代赭石15 g（先煎），百合15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1 剂，分早晚两次温服。二诊（2021-05-31）：患者上症较前好转，舌淡红苔黄腻，脉沉弦，前方治疗有效，效不更方，在前方基础上去煅代赭石、百合，加竹茹10 g、枳实10 g、生姜10 g，7 剂，煎服法同前。三诊（2021-06-07）：患者反酸、嗳气、恶心欲吐明显好转，偶伴腰酸乏力，于前方加入桑寄生30 g，14剂。服药后患者病情未再发作。

按语：反流性食管炎是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起食管黏膜损伤的一种慢性消化性疾病，西医常以抑酸护胃、促胃肠动力、保护胃黏膜为治疗手段［3］。中医学中并无“反流性食管炎”这一病名，主要根据本病的临床症状来命名，主要包括有“吐酸”“吞酸”“嘈杂”等。在古代文献中早已对其症状有诸多描述。反流性食管炎的常见症状吐酸，首见于《素问·至真要大论》“诸逆冲上……诸呕吐酸”，后世诸多文献对此进行了进一步的论述。《医林绳墨》记载：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以至咽溢之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之状也。”又如《金匮要略》中提到“妇人咽中如有炙脔”，后世称为“梅核气”，即咽喉不利，自觉咽喉异物感，可见于反流性食管炎的患者。林师指出，该患者主要是因痰浊、食积导致脾胃运化功能减弱，脾胃不能及时有效地腐熟运化水谷，久而聚湿成痰、化火，阻碍气的通降，浊气逆行而上，故发为反酸、嗳气、恶心欲吐；中焦痰湿食积不化，郁而化热，故胸骨后灼热感、口干口苦；热扰心神，故寐差梦多；食聚气滞不通则发胃脘部胀痛，食积不化则发为痞满纳差，最终导致了本病的发生。因此，该病当治以清热燥湿、消食行气、疏肝和胃为法，方用双术汤加减。方中用金铃子散（延胡索、川楝子）疏肝泄热、活血止痛；姜半夏、白术、苍术、茯苓化痰燥湿；陈皮、姜厚朴行气化痰；牛膝、紫苏梗和胃行气，引邪下行；神曲、山楂、炒鸡内金、麦芽建中宫、运脾胃、化食积；煅瓦楞子抑酸止痛；黄芩清热燥湿；煅代赭石降肺胃之逆气；百合养心安神；石斛顾护胃阴，以防燥湿太过伤脾；甘草缓急止痛，调和诸药。二诊患者反酸、嗳气、恶心欲吐、睡眠等得以改善，但舌脉提示痰湿蕴热仍在，前方基础上去煅代赭石、百合，加竹茹清热化痰，枳实行气止痛，生姜和胃止呕，取温胆汤之意。三诊患者上述症状已明显减轻，但伴腰酸乏力，故加用桑寄生祛风湿、补肝肾继续巩固治疗。

4 小 结

林师认为，素体脾胃虚弱，痰湿、水饮、食积阻滞中焦导致脾胃运化无力、气机升降失常是脾胃病发生的根本病因病机，故出现恶心、呕吐、反酸、胃痛、痞满、泄泻等一系列脾胃病症状。因此，治疗上当以健运脾土、消食化痰、调畅气机为法贯穿治疗脾胃病的全过程。双术汤可健中焦、促运化、化痰湿、理气机，凡各种原因导致的中焦气机升降出入失常引起的病症，均可以在本方基础上化裁使用，其应用关键在于辨证准确，抓住疾病之“中焦气机不利”的本质，并在此基础上随证加减治之，方可以不变应万变。