施艳秋从心肾论治卵巢储备功能下降经验探析

施冬青

（南通市中医院，江苏 南通 226000）

指导 施艳秋

卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵泡生长发育障碍，形成健康卵细胞的能力减退，包括卵细胞的数量不足和（或）卵细胞的质量异常减低，可致内分泌紊乱和生殖机能减低。若不及早干预可发展成卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），病程仅需 1~6 年［1］。近年来由于社会压力、生活不规律、空气水质污染、心理健康等因素的日益凸显，导致妇女的生殖健康受到严重影响，DOR 致患者发生不孕症的几率不断升高，引发复发性流产和不孕的风险增加。早期用中药干预能较好地改善患者的卵巢功能，预防其进一步减退。施艳秋教授为主任中医师，硕士生导师，师从于国医大师夏桂成教授，其善于运用夏老的理念与方法治疗妇科内分泌疾病，长期临床实践疗效显著。施教授从医40 余年，博采众方，敢于创新，对妇科相关疾病的临床诊治有着非常丰富的经验，对DOR的中医治疗更是有着独到的见地。施教授注重整体观念，辨证论治，擅长以“肾-天癸-心（脑）-冲任-胞宫”生殖轴理论为核心，从心肾论治DOR，在长期临床诊疗过程中获得良好的疗效。笔者读研及进修期间有幸跟随导师施教授抄方，现将导师临床上治疗DOR的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 肾虚为基本病机 中医古代书籍中并没有DOR相应的记载，但据其症状表现可归于“月经过少”“月事稀发”“闭经”“无子”等病证范围。中医认为肾主封藏精气，主生长发育及生殖，为先天之本，元气之根，精血之海，精之处也，肾之精气盛与衰，肾中天癸至与竭，影响月事来与去，决定胎孕有与无。据古代文献的诸多论述，DOR 发病本于“肾”，如《素问·上古天真论》有曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”；夏桂成教授依据该理论提出了“肾-天癸-心（脑）-冲任-胞宫”的生殖轴观点，提示肾对女性生殖内分泌有着主导性作用，决定女性生殖轴的生长、旺盛和衰竭［2］。又如《傅青主女科》云“经水出诸肾……乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气……所以谓之天癸”［3］51，由此可见，肾藏精以化精血，则天癸充盛，血海充盈，经水才会如期满至［4］。提示肾阴虚证为女性月经紊乱、闭经和不孕症的主要中医证型。后天作息紊乱、房劳生产过度，或因感染因素、卵巢相关手术、恶性肿瘤放化疗、接触有害毒物等因素导致肾虚，或他病及肾，肾气未盛，天癸不充，冲任气血亏虚，胞宫无以滋养，以致月经量少、后期、闭经、不孕等。肾阳虚弱，相火衰退，难以化气生血，无以温养胞宫，以致月经后期、不孕、闭经等。阴虚日久必将演变，或为阴虚致火旺，终致天癸竭；或为阴虚及阳，日久阳衰，两者病情发展最终至DOR的终末阶段，即POF。

1.2 心为主导，肝脾失调为发病过程中重要机制 DOR的发生发展也与心肝脾等脏器功能失常联系紧密。《素问·评热病论》有曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中……心气不得下通，故月事不来也。”心与胞宫关系密切，心主宰血脉，心气可推动全身血液之运行，心气通降则血脉通畅，胞宫闭阖有序。《傅青主女科·种子门》云：“系心包者通于心，心者，阳也；系命门者通于肾，肾者，阴也。”［3］87心居上属火，肾居下属水，心肾交济，月事才能正常来潮。《医宗金鉴》云“妇人病多忧忿郁伤情，血之行止与顺逆，皆由一气率而行”［5］；《万氏妇人科》有曰“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行”［6］，明确地提出了女子闭经与肝关系密切。情志不舒，肝气郁阻，久而化火，耗阴伤血，或肾虚精亏，母病及子，使冲任气血亏虚；气血不足，生精乏源，胞宫胞络失于润养，可引起月经失调。《傅青主女科》曰：“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！”［3］70有学者提出［7］，该病发病之标不外乎心肝火旺，该病患者多工作生活压力大，情志不畅，焦虑压抑，致心肝气滞，神志不安；或因素体阴虚致火旺，虚火上炎，心气下降受阻，心主血脉及主神明功能失调。再者，心肝郁火又能耗伤肾阴肾水，使郁火更盛，最终加剧形成恶性循环。脾胃为后天之本，主生血统血，且脾胃位于中焦，乃调节全身气机升降运动之纽带，为心肾交合的重要条件，故天癸的成熟依赖脾胃所化生水谷精微物质的润养，《兰室秘藏·妇人门》曰：“妇人脾胃久虚或形羸，气血俱衰，而致经水断绝不行。”［8］脾胃功能紊乱，健运失调，化生气血能力受阻，冲任不充，精血生成不足，血海不盈可引起闭经。由此可知，心肾不交、肝失条达、脾胃失健是DOR发生发展过程中的重要病理机制［9］。

2 治疗方法

2.1 心肾同治，清滋同用 施教授根据夏老“心-肾-子宫轴”理论，认为DOR 患者证属肾虚偏阴、癸水衰少，阴虚则火旺，或阴虚及阳，久而阳衰，肾衰阴阳失衡，会影响到心，心火干扰也会进一步影响肾之阴阳平衡，出现心肾之间不得交合，故治疗DOR 注重心-肾-子宫轴的协调，交济心肾，调补阴阳，清心滋肾、调补心肾阴阳为治疗本病的常用方法，尤为强调心的调节作用，治疗关键应着重在清心宁神、心肾同治，清滋同用。只有心肾相济，精神互用，督任循环，才可能呈现阴阳消长及阴阳转化的月节律变化。施教授使用药物中钩藤重在降肝之火，黄连、莲子心能清降心之火，安神定魂，生地黄、山茱萸、山药滋补肝肾，酸枣仁滋养心肝阴血，宁心安神。

2.2 肝脾同调，辅心助肾 心-肾-子宫轴的失衡可致肝脾不和，从而产生痰浊、气郁，形成各种复杂的临床病理演变。故施教授善于在清心滋肾法的基础上兼顾调和肝脾治疗DOR，临床实践证实疗效明显。施教授注重肝脾与心肾相互的关系，肝主疏泄，血藏于肝，肾主封藏，精藏于肾，乙癸同源，精血互用，精血亏虚则肝脏失养，肝郁气滞，加之工作生活压力的长期积累，使肝之疏泄失调，故强调补后天以固先天，治疗时多以肝肾同补，滋水以涵木，疏肝解郁。施教授常用醋鳖甲滋阴潜阳，熟地黄、怀牛膝均能滋养肝肾之阴，合欢皮养阴安神解郁。施教授还注重健运后天脾胃以养先天，脾胃运化水谷精微之功能正常，气血生化充足，气血调和，不仅有利于运化输布水谷精微，还可增强药物补益精血之功，先天脾胃化生之精血藏于后天之肾,先后天脾肾相互资助，共同充养胞宫。李东垣云“：脾为生化之源，心统诸经之血，心脾平和，则经候如常。”心脾损伤，胞脉运行气血功能亦可受到影响。常用茯苓、茯神、山药等，山药不仅能健运脾胃，亦能滋养肾阴，茯苓、茯神既能顾护脾胃，亦能养心安神。

2.3 分期论治 分期疗法即调周法，为国医大师夏桂成教授所提出，根据月经周期节律所制定的治疗方法，是以该周期节律中阴阳消长和阴阳转化为指导思想，遵从周期节律中不同阶段的阴阳消长和阴阳转化之间的规律而选用不同方药进行论治。施教授秉承夏老思想，善于在中医辨证论治理论的基础上运用调周法论治月经病，关键在于“调”，既强调周期各个阶段的特点及其普遍性，又必须结合个体特征及周期发展的特异性，是一种结合辨病与辨证两种方法治疗月经病的手法。看起来一次次重复运行的月经周期，实际上各不相同，是在发展或衰退中进行的。因卵巢储备功能下降大多处于经后期的时间较长，故当按经后期论治。施教授根据长期临床实践，认为其病机要素在于火、阴、水。火者，指心火也，此与长期熬夜、失眠、焦虑、抑郁、烦心等后天因素关系较大，以上因素导致心肾之阴伤及水液耗损，是以滋养阴液、清心降火是经后期最为重要的治疗方法，同时可结合心理疏导。待经后期治疗见锦丝状带下以后，再考虑经间期及经前期的治疗。经间期以补肾活血、调理阴阳为主，重在阴阳的转化；经前期以补肾助阳、调节阴阳平衡为主，兼调心肝脾。

2.4 心理疏导及生活饮食调摄 从治未病的角度出发，本着“未病先防、已病防变”的思想，施教授临证在予药物治疗同时还注重心理疏导及生活饮食调摄。施教授认为精神焦虑抑郁、社会压力增加等均会影响卵巢储备功能，故施教授强调临证应注重调适患者的心态，调理情志，以利于肝之疏泄，早睡早起，加强锻炼，建立乐观向上的生活观念。同时还强调健康饮食，不节食减肥，少食辛辣刺激及油腻食物，以免伤阴血。

3 典型病例

患者，女，35 岁，2020 年 9 月 8 日初诊，主诉：月经后期伴量少8个月。患者既往月经正常，周期30 d，经期7 d，量中，色红，少许血块，轻度痛经，无明显腰酸，无经前乳胀及腹泻。近5个月因工作压力大时常熬夜出现月经后期，2~3 个月一潮，经期2 d，量少，色暗，余无特殊。末次前月经：2020 年7 月1 日；末次月经：2020 年 9 月 5 日，2 d 净，量少，每日仅需使用一片迷你卫生巾，色暗。既往史：其外婆及母亲40岁之前绝经。2020年7月2日（月经第2天）外院予空腹查性激素，结果提示：垂体泌乳素（PRL）12.45 ng/ml，卵泡刺激素（FSH）25.32 mIU/ml，促黄体生成素（LH）17.88 mIU/ml，睾酮（T）29.06 ng/dl，雌二醇（E2）＜20 ng/l，孕酮（P）0.52 ng/ml。2020年8月15日于外院检查阴道B超结果显示：子宫内膜薄，为0.3 cm，子宫体积偏小。2020年9月6 日（月经第2 天）我院予空腹查性激素，结果显示：PRL 10.33 ng/ml，FSH 27.11 mIU/ml，LH 18.95 mIU/ml，T 29.78 ng/dl，E2＜20 ng/L，P 0.40 ng/ml，抗缪勒氏管激素（AMH）0.04 ng/ml。患者初诊为月经周期第4 天，易心烦，夜寐欠佳，入睡困难，梦多易醒，食纳可，二便正常。舌红，苔薄黄稍腻，脉细弦。中医诊断：月经后期，月经过少（心肾不交证）；西医诊断：卵巢储备功能下降。按经后期治疗，治以清心滋肾、疏肝健脾为主。药用：钩藤10 g，黄连3 g，莲子心5 g，醋鳖甲10 g，山茱萸10 g，熟地黄10 g，山药10 g，怀牛膝10 g，茯苓10 g，茯神10 g，生地黄10 g，合欢皮10 g，酸枣仁10 g。28剂，每日1剂，水煎取汁400 ml，分2次口服。同时嘱患者注意饮食起居及情志的调节，不节食减肥，少食辛辣刺激及油腻食物，早睡早起，生活规律，心情舒畅。

2020 年 10 月 6 日二诊：患者现月经周期第 32 天，带下量不多，无锦丝状带下，性情急躁易怒稍有好转，睡眠差有所好转，大便偏溏，每天2~4 次。舌质暗红，苔薄白稍腻，脉细弦。予前方加减，前方去熟地黄，加炒白术10 g、党参10 g。14剂，同上述方法服用。

2020 年10 月21 日三诊：患者现月经周期第47天，带下不多，前2 天见锦丝带下，性情急躁易怒有所好转，睡眠差好转，二便调。舌红，苔薄白，脉细弦。按经前期论治，10月6日方加鸡血藤15 g、川牛膝10 g、菟丝子 10 g、醋香附 10 g、鹿角 10 g，继开 14 剂口服。非月经期间服用，经期时停止。

2020 年 11 月 5 日四诊：患者 2020 年 11 月 2 日月经来潮，3 d 净，量稍增多，色暗红，无明显血块，现月经周期第4 天，继续按上述周期疗法不间断治疗3 个月经周期。近3个月月经35~45 d一潮，经量较前明显增多。2021 年 2 月24 日（月经第 2 天）至我院复查性激素，结果显示：FSH 14.36 mIU/ml，LH 9.03 mIU/ml，E230 ng/L，AMH 0.12 ng/ml。

按语：患者值五七之年，肾虚偏阴，癸水不充，水不涵木，心肾不济，心肝郁火，津亏血少，神魂失宁，久而阴虚及阳，阳虚痰浊壅阻，脾胃不和。所谓阴不足可致精不熟及津液亏少，胞宫血海不能修复充盈，故经间期锦丝状带下少，阴阳转化失调；肾阴亏虚，水不涵木，心肝郁久化火，神志不安可出现夜寐欠安，舌红，苔薄黄略腻，脉细弦；久而阴虚及阳，阳虚痰浊内阻，胞脉壅阻，脾胃失和，故月经后期、量少。本案月经周期节律中的阴阳消长与阴阳转化存在不足，虚（肾虚）实（心肝郁火）夹杂（夹痰浊），影响到月经周期节律中的阴阳消长与阴阳转化，因此根据月经周期节律中的阴阳消长与阴阳转化运动的主导规律而运用“清心滋肾调周法”，治疗时重视经后期清心滋肾、疏肝健脾。方中醋鳖甲入肝肾经，滋养肝肾之阴；钩藤入厥阴经，清降心肝之火以安神；熟地黄、怀牛膝、山茱萸归肝肾经以滋阴，山药归脾肾经以健脾补肾益精，生地黄归心肝肾经，以清热养阴；茯苓、茯神归心脾肾经，宁心健脾安神；合欢皮入心肝经，解郁安神；并加用黄连、莲子心、酸枣仁等宁心降火，除烦安神，使之在“静”的前提下恢复肾阴。二诊患者服药后大便偏溏，去熟地黄，加炒白术、党参健脾止泻。三诊患者已见锦丝带下，加鸡血藤养血活血，川牛膝引血下行，菟丝子、鹿角补肾助阳，促进阳长，醋香附调经解郁安神，共促月经来潮。本患者查血FSH 偏高，但并不很高，故予清心滋肾方治疗后获得较好疗效。

4 结 语

DOR 是一个渐进的过程，最终可演变为POF，因此提高女性对DOR的认知度，做到早预防、早发现、早诊断、及时治疗尤其重要。中医治疗该病有独特的优势，施教授根据长期临床实践及经验积累，善于从整体观念出发，辨证施治，以夏老“心-肾-子宫轴”理论为指导，以补肾为主，调理心、肝、脾等脏腑，使气血调和，阴阳平衡，从而使下丘脑-垂体-卵巢轴恢复正常功能，提高卵巢储备能力和生育能力。