杨丽芳教授治疗颊黏膜癌术后头颈部淋巴水肿临床经验

杨卜瑞，王振雄，李廷荃

（1山西中医药大学研究生院，山西 榆次 030619；2山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024）

指导 杨丽芳

颊黏膜癌是一种常见的颊黏膜上皮性肿瘤，近三十年来颊黏膜癌的发病率和死亡率在发展中国家中有上升的趋势［1］。颊黏膜癌临床病程长，存在周围神经浸润，易复发和远处转移，以血行转移较常见，淋巴转移延迟。目前，颊黏膜癌治疗主要以手术和放化疗为主，术后较易发生头颈部淋巴水肿。目前，头颈部淋巴水肿尚不能根治，需要长期甚至终身维持治疗［2］。中医药在治疗和改善患者症状方面具有独特优势，通过整体观念，辨证论治，治病求本，达到标本兼治、缓解患者症状、减轻疾患痛苦的目的。

杨丽芳教授是萧氏脾胃学术流派第十代传人，继承发扬王晞星教授“和法”治疗肿瘤的诊疗体系，在治疗颊黏膜癌术后头颈部淋巴水肿方面具有独特的治疗经验，临床效果显著。杨丽芳教授发现，治疗颊黏膜癌术后头颈部淋巴水肿运用益气养阴、解毒散结的方法临床疗效较好，可以有效改善疼痛、术后及放化疗后不良反应，提升患者生活质量，现将杨教授治疗颊黏膜癌术后头颈部淋巴水肿经验介绍如下。

1 病因病机

颊黏膜癌术后头颈部淋巴水肿根据其临床表现可属中医“颜面部疔疮”“水肿”“癌疮”“瘰疬”等范畴。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“血不利则为水。”《济生方》曰：“水肿为病，皆由真阳缺少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。”颊黏膜癌术后头颈部淋巴水肿病机上虚实错杂，本虚标实，以气阴两虚为本，痰郁毒结为标。

1.1 气阴两虚为本 《血证论·阴阳水火气血论》云：“人之一身，不外阴阳，而阴阳即水火，水火即气血。水即化气，火即化血。”“故水病累及血，血病累及气。”本病患者病程日久，火热毒结耗气伤阴，同时颊黏膜癌患者手术及放化疗后火热之毒损伤络脉，热毒攻伐耗气伤血，又可致患者正气亏虚，鼓邪无力，病程迁延难愈，气滞血瘀，气血津液输布障碍，溢于肌表，发为水肿。因此，若气虚则气血推动无力，气不行则水停；阴虚则阴不敛阳，相火妄动，伤及元气精血，导致病程迁延难愈。

1.2 痰郁毒结为标 《素问·阴阳应象大论》曰：“热盛则肿。”《诸病源候论》曰：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气客于经络，使血涩不通，瘀结而肿也。”痈疽原是火毒生，疮疡肿痒皆与火毒有关，热毒内蕴而成肿瘤。火热之毒为患，火热之毒，熏蒸肌肤，气血凝滞，以致热毒内蕴，伤津劫液。甚则毒损心络、肺络、肝络、肾络，使脏腑元气大衰，破坏机体生理功能机制，病趋恶化，转为变证、坏证，预后不良。

2 临证心法

本病治疗宜益气养阴治其本，解毒散结治其标，同时兼顾脾胃。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”［3］杨教授结合多年临床经验，提出从益气养阴入手治疗颊黏膜癌术后淋巴水肿的思路。在肿瘤治疗中，益气养阴中药一方面可以有效减轻放疗的副作用，提高患者对放疗的耐受力。另一方面气旺则津生，水津四布，全身脏腑组织官窍得以滋养，气血调畅。杨教授针对本病气血阴阳亏损、本虚标实的病机特点，予以益气养阴，解毒散结法治疗，自拟方如下：生地黄30 g，麦冬15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，金银花15 g，山豆根15 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，山慈菇15 g，黄芪30 g，白术30 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，夏枯草15 g，浙贝母15 g，临床以生地黄、麦冬作为君药，其中生地黄清热凉血，养阴生津，是清热、凉血、止血的要药；麦冬入肺经，可以有效清肺热，兼能清心除烦，缓解患者焦虑症状。辅以牡丹皮、赤芍主入血分，清热凉血，活血化瘀，牡丹皮、赤芍可治血分实热，清肝火及阴分伏热，防止肝郁化热，在气阴双补的同时疏肝解郁，防止气机的瘀滞［4］，有药理研究也证实了上药具有良好的抗炎活性［5］，临床随证加减黄芪、沙参、玉竹等药，可预防和治疗黏膜感染［6］。《外科正宗·疬论》:“夫瘰疬者，有风毒、热毒之异，又有瘰疬、筋疬、痰疬之殊……痰疬者，饮食冷热不调，饥饱喜怒不常，多致脾气不能传运，遂成痰结。”针对本病局部肿胀疼痛多为肺热实证，表现为三焦火毒壅滞，湿热郁遏成毒，泛溢肌肤发为肿胀。肿胀疼痛初发要重用金银花、山豆根、野菊花、蒲公英以清热解毒。药理研究表明，金银花有抗炎解热、抗菌、抗病毒作用，可以有效抑制颊黏膜癌术后炎症反应［7-8］；山豆根黄酮可以清除自由基，并能表现出对多种细菌的抑制作用［9］，发挥抗感染功效；野菊花中的聚乙炔类化合物具有抗肿瘤活性，蒲公英水煎液在体内可抑制cAMP 引起的染色体畸变和微核突变。山慈菇、浙贝母是肿瘤治疗常用药，可以软坚散结、止痛，瘤体大者，山慈菇在抑制瘤体生长及减轻患者疼痛症状方面有较好疗效，但本药具有一定毒性，需定期复查肝功能。杨教授一般运用山慈菇初始剂量为15 g，逐渐增至30 g。药理研究表明山慈菇中的秋水仙碱等多种生物碱，可提高癌细胞的环腺苷酸水平，抑制癌细胞有丝分裂和癌细胞增殖［10］。同时病程日久要重视顾护脾胃，脾虚则土不制水。《景岳全书》明确指出:“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”［11］。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”杨教授在治疗本病的过程中始终注重脾胃的调养，通过培植中土，顾护元气，调摄脾胃、疏肝健脾，致力于使脏腑功能协调，生克制化有序，达到气血阴阳平和的目的。正所谓坎戊月精，离己日光，土旺四季，罗络始终，青赤白黑，各居一方，皆秉中宫，戊己之功［12］。肿瘤患者脾胃的功能强弱一定程度上可以揭示疾病的预后，临床常用黄芪30 g、白术30 g以健脾益气。黄芪被誉为补药之长，是治气虚水肿的要药；白术是补气健脾第一要药，燥湿利水。脾强则湿邪渐消，淋巴水肿渐消，酌加炒麦芽、炒谷芽消食健脾，行气开胃。水湿严重者，用茯苓、薏苡仁以利水渗湿，其中茯苓是利水渗湿的要药；薏苡仁则在利水渗湿的同时除痹排脓，具有抗肿瘤、提高免疫力、抗炎镇痛、抗病毒的作用［13］。因本病患者长期受癌痛折磨，情志不舒，肝木乘土，临床予夏枯草、蒲公英、枳实抑木扶土，调和肝脾。五脏者，中之守也，中盛藏满，脾胃健运则不必攻逐而癓瘕自开。和法理论强调通过调和气血阴阳，调和脏腑，调和肝脾逐步恢复人体元气，使气阴得养，毒瘀得清，脾胃得养。诸药合用，发挥抗肿瘤功效，标本兼治，抑制淋巴水肿的发生发展。

3 病案举例

患者，女，79 岁，2020 年 7 月 13 日初诊。主诉：左侧颊部肿胀疼痛1 个月。患者2017 年行左侧颊黏膜癌术，术后病理检查提示：T3N0M0，高分化鳞状癌。1个月前左侧颊部肿胀疼痛明显，建议手术治疗，患者拒绝，自行口服阿莫西林稍减轻，口服络活喜控制尚可。为求中医治疗来诊，现症见：左侧颊部肿胀疼痛，进食时明显，伴咽痛，左侧头痛，纳差，大便5~6 日一行，舌红，苔薄，脉弦细。西医诊断：颊黏膜癌术后；中医诊断：颜面部疔疮—气阴两虚、痰郁毒结证。治疗以益气养阴、解毒散结为法。方用：生地黄30 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，麦冬15 g，金银花20 g，山豆根6 g，薄荷6 g，夏枯草15 g，蒲公英30 g，猫抓草15 g，枳实30 g，生白术30 g，山慈菇15 g，浙贝母15 g，火麻仁30 g，炒麦芽 30 g，炒谷芽 30 g，延胡索30 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚餐后温服。2020 年 7 月 25 日二诊：服上药后症状减轻，进食改善，左侧颊部疼痛肿胀，牵扯左侧头部及咽部，大便5~6 日一行。舌质嫩红，苔少，脉弦细。辨证为阴虚内热、痰郁毒结。治疗以滋阴清热、解毒散结为法。在上方基础上去薄荷、猫抓草、火麻仁、炒二芽，山慈菇增至30 g，加野菊花10 g、炒白芍30 g、蜂房 10 g，予 14 剂，早晚餐后温服。2020 年 8 月22日三诊：患者药后进食增加，大便通畅，颊部疼痛减轻，舌红苔少，脉右弦细数，左细滑数。在二诊方基础上去赤芍、山豆根、白术、山慈菇、浙贝母，加沙参30 g、栀子10 g、当归6 g、川芎10 g、砂仁 6 g。14 剂，早晚餐后温服。后续治疗以益气养阴，解毒散结随证加减，随访3个月患者术后及放化疗后症状明显改善。

按语：本病为颊黏膜癌术后常见头颈部淋巴水肿，以颊部疼痛肿胀为主要临床特点，在短期内疾病进展迅速，侵及口颊黏膜，形成颜面部疔疮，影响正常进食及讲话。治疗当标本兼治，在益气养阴、调和肝脾、解毒散结的基础上，予以猫爪草化痰散结，解毒消肿，可以有效改善颊部肿胀。山慈菇、浙贝母药对清热解毒，散结消肿，因山慈菇具有一定毒性，临床可以先由15 g 逐渐增至30 g。考虑患者大便秘结，食欲减退，以炒麦芽、炒谷芽合用和中消食、健脾开胃。因患者疼痛剧烈，予延胡索30 g 活血行气止痛。三诊时，患者颊部疼痛及食欲明显改善，大便通畅，去山慈菇、浙贝母、山豆根、赤芍、白术，加沙参、栀子、当归、川芎以增加益气养阴、补血活血之功，以防攻伐太过；加砂仁温脾止泻，化湿开胃，防止润肠太过导致泄泻，缓慢恢复脾胃正气。

4 小 结

《医学入门·水肿》曰：“人身真水真火，消化万物以养生。脾病水流为湿，火炎为热，久则湿热瘀滞，经络尽皆浊腐之气，津液与水亦化为水。”近年来颊黏膜癌患者日益增多，头颈部淋巴水肿为本病术后常见并发症。杨丽芳教授在萧氏脾胃学术流派“和法”治疗基础上，博采百家，衷中参西，治疗颊黏膜癌术后头颈部淋巴水肿以益气养阴为本，同时运用调和肝脾药、解毒散结等药治疗，疗效显著。