黄彬教授运用消痞汤治疗痞满的经验

张蕙缨，张红星

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

指导 黄 彬

痞满是由于中焦气机阻滞，升降失常，出现以胸腹痞闷胀满不舒为主症的病症，一般触之无形，按之柔软，压之不痛［1］。痞满是脾胃病症中常见的病症，多数由胃肠本身的病变引起，也可由其他系统病变引起，西医学的胃食管反流病、急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃下垂、慢性胆囊炎、糖尿病胃轻瘫、消化道肿瘤、术后胃肠功能紊乱等引起的脘腹胀满堵塞均属痞满的范畴。

黄彬教授毕业于广州中医药大学，系广西中医药大学附属瑞康医院主任医师、广西名中医、全国优秀中医临床人才、全国名老中医徐富业教授学术经验继承人，从事中医内科临床工作三十余年，推崇“脾胃一伤，五脏皆无生气”“百病皆生于气”“上工治未病”宗旨，临证重视顾护脾胃、调畅气机、未病先防法则，擅用“气机升降出入”理论和“身心同调”理论诊治各种疑难杂症与调理亚健康状态，对痞满的诊治有丰富的经验和独特的见解，其临床常用的自拟经验方——消痞汤，组方严谨，配伍精当，临床运用，效如桴鼓。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将黄师运用消痞汤治疗痞满的临床经验介绍如下。

1 消痞汤的方义及临床应用

消痞汤由柴胡、枳实、厚朴、党参、白术、法半夏、干姜、蒲公英、甘草组成。方中柴胡疏肝解郁、升举阳气；厚朴燥湿消痰、下气除满；枳实破气消积、宽中除胀；蒲公英苦寒降泄、清热解毒；半夏、干姜温中散寒、和胃降逆；党参、白术、甘草健脾益气、益胃补中。诸药合用，共奏疏肝健脾、调畅气机、平调寒热、散结消痞之功。全方配伍具有升降相伍，寒热并用，泻补兼施的特点。本方可用于治疗脾胃气机升降失常，虚实夹杂、寒热错杂之痞满病。临床常用于脘腹胀满或堵塞感，餐后和情志抑郁时加重，嗳气或矢气后减轻，大便不畅等症，适用于现代医学的胃食管反流病、急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急慢性结肠炎等疾病。目前，该方已于2021年入选由广西中医药管理局组织编撰的《广西百名名中医百首验方》。

黄师临证治疗痞满，根据患者症候表现，以消痞汤作为基础方化裁，伴胸闷加瓜蒌实；胃脘胀甚、嗳气频繁加旋覆花、代赭石、陈皮；泛酸、烧心加石膏、牡蛎；纳呆加神曲、麦芽、山楂、砂仁；胃痛加川芎、白芍、香附；肋痛加郁金、延胡索、川楝子；腹胀满、大便干结难解加大黄；大便黏滞难解重用厚朴、加槟榔；腹泻加茯苓、山药；肠鸣腹痛加肉桂、附子；咽中痰堵加苏叶、桔梗；口干、口苦加黄连、黄芩。临证只要紧扣病因病机，辨证立法，随证加减，药随证变，均能取得良好效果。

2 组方用药的理论依据

2.1 痞满的病因病机 黄师认为，治疗痞满，首先要从字义上来理解其病因病机。“痞”字，将其拆分，是由“疒”字与“否”字两部分组成。其中，《说文解字》将“疒”解释为：“爿一，倚也，人有疾病象倚箸之形。”［2］故所有与疾病有关的病名皆用“疒”。《康熙字典》中引用《玉篇》解释“否”为“气闭不行也”；引《广韵》中云“否”为“塞也”；引《增韵》释为“气隔不通”；引《玉篇》释为“腹内结病”［3］。那么，从字义就可以看出，痞就是关于气机闭塞不通的疾病。“痞”通“否”，否卦，为《周易》六十四卦之一，由乾卦和坤卦组成，乾上坤下，意为阳在上，阴在下，天气上升，地气下沉，天地阴阳二气离绝，万物生养不得畅通，象征闭塞不通。另外，“满”字，《说文解字》解释为：“满，盈溢也。”［2］合而观之，痞满，即是气机不通而胀满，主要指气机阻塞导致撑胀满闷的不适感。

痞满一词起源于《黄帝内经》，完善于《伤寒论》。《黄帝内经》认为痞满的病因有饮食不节、起居不慎和寒气为患等。关于痞满的形成，《伤寒论》中详细论述了太阳病误下，使脾胃损伤，外邪乘虚入里结于心下，致使中焦气机阻塞，发为痞满；还提出因素体脾胃虚弱、用药不当，反受攻伐，或者因饮食不慎、情志不调等也可导致痞证。《伤寒论》明确指出“痞”的症状特点为“但满而不痛者，此为痞”，痞满的病位和脉象为“心下痞按之濡，其脉关上浮”，心下，也就是胃脘，强调了痞满的病位。患者主观感受为不痛而满，腹部按诊腹软，切诊关脉浮。从脉证可知痞满病位在中焦，无形而属气分。又有《兰室秘藏·中满腹胀》云“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满痛”，指出脾胃虚寒为痞满主因。《诸病源候论·八痞候》又进一步阐述：“荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外入，与卫气相搏，血气壅塞不通，而成痞也。痞者，塞也，言腑脏痞塞不宣通也。由忧恚气积，或坠堕内损所致。”不仅继承正虚邪入的思想，还提出情志不遂致肝气郁结也可致痞。清代医家林佩琴在《类证治裁》中对痞满的病因病机、病位、症状特点作了进一步的阐释：“痞则闭而不开，满则闷而不舒，病在胸膈气分，而外不胀急，但不知饥，不欲食”，提出应从气论痞的思想。

综合历代医家观点及自身临床经验，黄彬教授认为，当前社会快速发展，物质生活富足，但人们的生活节奏加快，竞争激烈，工作压力大，大部分人饥饱过度、饮食不规律，长期处于慢性疲劳、亚健康、焦虑抑郁的状态，日久则出现肝郁、脾虚。肝气郁结致使肝的疏泄功能失常，不能调畅气机，气血运行失常，久则肝木克脾土致使脾胃失和，中焦气机阻塞，发为痞满；脾虚则不能运化水谷精微，寒湿内生，邪气聚于中焦，影响气机的升降，发为痞满。黄彬教授认为本病病位在中焦，与脾胃和肝密切相关，病因病机是肝郁脾虚，中阳不运，气机阻滞，脾不升清，胃失和降，升降失常，寒热互结心下胃脘所致，病性为虚实夹杂、本虚标实，以脾胃虚弱为本，肝气郁结、气机阻滞、寒热互结为标。

2.2 消痞汤的立法用药

2.2.1 健脾益胃固中气 脾胃为气血生化之源，是一身气机升降之枢纽。脾脏主升，引导肝木的升发、肺金的宣发和肾水的上升；胃腑主降，引导心火的下降、肺金肃降、肾的纳气。脾胃作为气机的枢纽，脾升胃降，相辅相成，使五脏六腑气机平和，百病不生。痞满一病本在脾胃，因于脾土虚寒，中气不运，寒湿内生，升降失衡。清代医家李用粹在《证治汇补·痞满》中云“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患”，指出痞满正是脾胃虚弱为本，运化失司。诚如《黄帝内经》所云“正气存内，邪不可干”。当人的身体受戕伐、中气虚衰，脾不能升清，胃不能降浊，而见中运失司、痰湿邪气结聚之时，临床常用四君子汤以补益脾气，扶助正气，使机体正气充足，邪气自除。故消痞汤中用党参、白术、甘草暗含四君子汤之意，使脾气得升，中气健运。正所谓君子，致中和也。《伤寒论》中太阴病主症云“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭”，指出痞满病变在腹，属太阴，张仲景用理中汤治疗太阴病。理中者，调理中焦脾气虚衰、中阳不运、寒湿内盛、运化失职、升降失常之里虚寒证也。

黄师向来推崇“脾胃一伤，五脏皆无生气”理论，活用经方，又取时方之精华，因脾胃为后天之本，脾属阴以阳为用，胃属阳以阴为用，脾主升清，胃主降浊，故治痞首倡健脾益胃、固护中气。消痞汤用党参、白术、甘草、干姜仿四君子汤及理中汤之意，甘温祛寒补中，健脾益胃固护中气，恰中病机，此乃治疗痞满的首要原则。配合半夏燥湿化痰、和胃降逆，使痞消结散；厚朴、枳实合用，行气除满，通降阳明，胃气恢复。又因治痞之药多温燥，党参、白术、甘草三药甘温濡润，可防耗津伤液，犯虚虚之戒，故用益气健脾法以固其本。

2.2.2 疏肝解郁调气机 肝主藏血，主疏泄，调畅气机情志。肝脏喜条达而恶抑郁，如若肝气疏泄不及，则会导致肝气郁结，百病丛生。诚如元代医家朱丹溪所说“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”，强调人体的健康来源于气血平和，若气血失和，则升降出入失常。朱氏立论六郁学说，认为气郁为六郁之中最重要的。鉴于肝郁是当今社会大部分人的常态，肝郁者多从本脏本经开始，以胸胁、少腹胀满不适为最明显，循经扩散，上及胸膺，下及前阴，易出现木郁克土而影响脾胃，出现中焦气机阻塞之痞满，故临证要注重调畅气机，首在舒畅肝气以解其郁滞。正如《素问·五常政大论》云“土疏泄，苍气达”，苍气者，木气也，达即通达，意为土气能疏通排泄无阻，必赖于肝木之气的通达不息。

消痞汤中柴胡调达肝气，疏肝解郁，透邪外出；枳实行气散结，化痰消痞；甘草益脾和中，调和诸药；枳实与柴胡相配，一升一降，升清降浊，肝脾同调；三药合用寓意四逆散之意以和解少阳，调和肝脾，透邪解郁。黄师用消痞汤既含四逆散，又不用白芍，何意也？黄师认为白芍虽为滋阴佳品，却能增痞助满，张仲景治痞多去白芍，如用桂枝去芍药汤治表虚兼胸满；又如用厚朴七物汤，也是厚朴三物汤合桂枝汤去白芍治腹满兼太阳表证；还有用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治胃痞，纵使方中多燥药也要去掉白芍。黄师只有在痞满伴胃痛时，才加入白芍以缓急止痛。

消痞汤中还加入蒲公英，因蒲公英于春季末、夏季初开花，花开甚早，得初春少阳之气，所以有生发之性，与苦寒沉降之品有别。清肝兼可达郁，此蒲公英之长也。正如元代医家朱丹溪在《本草衍义补遗》中指出“其能散滞气，已隐然有达郁之意矣”。故黄师用蒲公英散气滞、条达肝郁、清肝利胆，助调理气机之功。方中柴胡、枳实、甘草、蒲公英四药合用，能透邪解郁，肝脾同调，使气机通畅，气血调和，清阳伸展，厥逆自除。

2.2.3 辛开苦降畅中焦 辛开苦降法是将辛温与苦寒两种不同性味与功用的药物相互配伍合用的一种治法。《黄帝内经》云：“辛温发散为阳，酸苦涌泄为阴。”辛温药性主宣通，辛能理气开痞健胃，温能宣阳散寒；苦寒药性主泄降，寒能清泻胃热、郁火，苦味又能泻痞健胃。张仲景在《伤寒论》中首创辛开苦降法，代表方是半夏泻心汤，方中以辛温之半夏、干姜配伍苦寒之黄芩、黄连，治疗脏腑功能失调和胃肠寒热错杂导致的痞证。黄彬教授活用辛开苦降法，认为运用辛开苦降法的药物可分两种情况。

其一是由辛、苦两种不同味的药物组成方剂来调理气机，如在消痞汤中黄彬教授仿泻心汤之法，用辛温的干姜半夏配伍苦寒的蒲公英，其中，蒲公英入肝、胃二经，能清热解毒、消肿散结、利湿通淋［4］，其药性苦、甘、寒，药味虽苦，但较之黄芩、黄连又苦中带甘，甘味入脾，苦寒入胃，更契合脾寒胃热之痞满病机，且在口味上甘味缓和了苦味使其苦味减少，患者服药更易于接受。现代药理学研究还表明［5］，蒲公英可抗炎、促进胃肠动力、调节肠道菌群，具有良好的抗幽门螺杆菌作用。

其二是某些药物本身就具有辛、苦两味，如消痞汤中用枳实和厚朴；枳实苦、辛、酸、微寒，厚朴苦、辛、温［4］，二药之药性本身兼具辛、苦两味，能达到辛开苦降法之妙用，用之治疗痞满能行气除满，化痰散痞。

脾胃互为表里，归属中焦，中焦主运化平衡升降，如果发生病变，多表现为升降失衡，脾气不升则泄泻，腹胀，胃气不降则呕吐，心下痞塞。脾胃互相影响，一般会同时发病。所以在发病时，脾湿容易伤及胃腑，另一方面，胃热又会侵及脾脏，从而造成脾胃湿热交结难除的错杂证。黄师用干姜、半夏之辛温配伍蒲公英之苦寒，再伍以辛苦兼具的枳实、厚朴，诸药合用，药味之辛温以开中焦之痰浊，药味之苦寒以降泄中焦之热滞，正如叶天士在《临证指南医案》中所说“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴则安”，辛苦合拟，寒温并用，阴阳同调，升降同施，相反相成，从而达到开结通阳，降逆邪热的效果，使升降得复，中焦通畅，则诸症自愈。

3 验案举隅

患者，女，56岁，2019年8月13日初诊，主诉：反复胃脘胀满1年余。患者餐后和心情不好时胃脘胀满加重，时有堵塞感，嗳气，反酸，纳呆，吃生冷油腻之食物时易腹泻。患者既往多次于广西中医药大学附属瑞康医院就诊，胃镜检查示“慢性非萎缩性胃炎，Hp 阳性”，用枸橼酸铋钾、替硝唑、克拉霉素、兰索拉唑、多潘立酮、西沙必利等西药及中药治疗，胃脘胀满无明显改善。刻下症见：疲倦乏力，眠欠佳，大便溏、粘滞难解，舌淡红稍暗，舌边有齿印，苔稍厚腻微黄，脉稍弦细弱。

西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：痞满；证型：肝郁脾虚，胃失和降。治法：疏肝健脾，和胃除痞。方用消痞汤加味：柴胡9 g，党参9 g，白术9 g，法半夏9 g，蒲公英9 g，姜厚朴9 g，枳实9 g，神曲9 g，干姜6 g，甘草6 g。7剂，水煎，早、晚各1次温服。

2019 年8 月20 二诊：患者胃脘堵塞感已除，胀满明显减轻，嗳气、反酸减少，纳食、睡眠正常，稍乏力，大便溏烂易解，舌淡红，舌边有齿印，苔稍厚腻，脉细弱稍弦。原方加山药18 g、茯苓12 g，以加强健脾益气祛湿作用，再服7剂。

2019 年8 月27 三诊：诸症悉除，予逍遥丸调理月余以巩固疗效。随访近2年未见复发。

按：本例患者胃脘胀满1年余，餐后及心情不好时加重，伴有嗳气、反酸，脉稍弦，提示为肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和之证。患者乏力、纳呆，大便溏、黏滞难解，进食生冷油腻之物易腹泻，舌淡暗，舌边有齿印，苔稍厚腻，脉细弱皆属脾虚不运、中阳不振之证。患者眠欠佳也提示“胃不和则卧不安”。纵观本案脉症，四诊合参，乃肝郁脾虚，中阳不运，气机阻滞，脾不升清，胃失和降，寒热互结心下胃脘所致之虚实夹杂的痞满病。处方以柴胡疏肝解郁、升举阳气；姜厚朴燥湿消痰、下气除满；枳实破气消积、宽中除胀；蒲公英苦寒降泄，清热解毒；半夏、干姜温中散寒、和胃降逆；党参、白术、甘草健脾益气、益胃补中；神曲健脾和胃，消食调中。全方共奏疏肝健脾，调畅气机，平调寒热，散结消痞之功效。二诊患者胃脘堵塞感已除，胀满明显减轻，嗳气、反酸减少，纳食、睡眠正常，舌已不暗，苔已不黄，药中病所，诸症减轻，乃肝气得疏、脾胃运化、气机调畅、结散痞消之佳兆，患者仍觉乏力，且大便溏烂易解，提示该患者仍为脾虚不运，湿气内盛之证，原方加山药健脾益气，茯苓健脾渗湿，以加强健脾益气祛湿之功。三诊患者诸症消失，因病情较久，且痞满一病易反复发作，予疏肝健脾之逍遥丸口服，取“丸者缓也”之意，久病慢慢调理，服药月余以巩固疗效。

4 小 结

《黄帝内经》云“百病皆生于气”，气在人体的病机中占有非常重要的地位，气虚、气实、气滞均可致病，失治则成难病。清代医家芬余氏在《医源》中又云：“天地之道，阴阳而已矣；阴阳之理，升降而已矣。”气机调畅人即安和，气机失调则百病丛生。明末医家孙文胤在《丹台玉案》中指出“脾胃一伤，则五脏皆无生气”，脾胃居中土，是脏腑的中心，是气血生化之源，是气机升降的枢纽。痞满病位在脾胃，病因病机多为虚实夹杂、寒热错杂，加上平时生活饮食的不注意，久病情志不畅，病情时轻时重，反复发作，治疗非常棘手，如若治疗方法单一，只会加重疾病的转化方向，造成脾胃过寒或过热。黄师临证重视顾护脾胃、调畅气机，以健脾益胃固中气、疏肝解郁调气机、辛开苦降畅中焦为法则，创立寒温并用、补泻兼施的经验方——消痞汤，全方谨记莫过于泻火，莫过于温热，不偏不倚，以使脾胃调和，中气得固，肝气得疏，中焦和畅，气机升降复常，起到药到病除的效果。