郭利华教授治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的经验

2021-03-27邱景，冯蓉

广西中医药 2021年6期

邱景，冯蓉

（云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南昆明 650021）

指导郭利华

乳腺癌中医学上称之为“乳岩”。中医认为乳腺癌的发病是内外因素共同作用的结果，其发病的内在因素是正气虚损，外因为六淫入侵，内外因共同作用导致机体脏腑功能失调，气血失常，津液代谢障碍，痰浊瘀血停聚于乳络，积聚日久形成乳房肿块，发为乳岩［1］。目前治疗乳腺癌主要采取手术、放化疗、靶向治疗以及中医药治疗等方法，其中手术是治疗乳腺癌的重要措施，乳腺癌根治术后易出现上肢淋巴水肿，继而可导致患侧肢体肿胀，疼痛，活动功能受到限制，甚至导致残疾，给患者的心理和身体都造成创伤，严重影响生活质量，也不利于患者术后的康复［2］。现代医学治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿主要以局部治疗为主，但效果欠佳，迁延难愈。中医辨治论治乳腺癌术后上肢淋巴水肿具有较好的优势，效果较显著，因此较多患者寻求中医药治疗以缓解症状。云南中医药大学第一附属医院（云南省中医医院）肿瘤科郭利华主任是云南省第三届优秀青年中医、第三届国医大师张震疏调学派学术继承人、全国第四批名老中医学术经验继承人、南京中医药大学博士生导师，从事中西医防治肿瘤工作30 余年，临床上诊治乳腺癌有丰富的经验，其中对治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿方面更是具有独到的经验和心得，笔者有幸师从郭利华教授，学习其临床经验，兹将郭教授相关诊疗经验分享如下。

1 西医发病机制

手术是治疗早期乳腺癌的重要举措，为了减少肿瘤的复发和转移，乳腺癌手术需行腋窝淋巴结清扫。目前乳腺癌术后相关的上肢淋巴水肿的发病机制尚未形成统一的共识，其中有专家认为腋窝淋巴结的清扫术阻碍了患侧淋巴液的正常回流，导致组织间隙中淋巴液增多，水液进入组织液，造成组织水肿［3］。手术创伤可能会产生纤维化或者瘢痕组织，淋巴回流受到阻碍，也是诱发上肢淋巴水肿发生和发展的一个因素［4］。

2 中医病因病机

乳腺癌术后上肢淋巴水肿可归为中医“水肿”范畴。乳腺癌术后上肢淋巴水肿乃机体水液运行和排泄发生障碍，积聚于上肢而成。郭师结合中医理论和自身临床经验总结水液代谢障碍基本病机是：肺失通调，脾失传输，肾失开合，膀胱气化不利，三焦运化失司，导致体内水液积聚，溢于肌肤，形成水肿。水液运行、排泄的过程较为复杂，需要肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑相互配合、发挥协同作用。肺通调水道，肺失宣降，通调水道功能受损；脾失传输，则水液运行出现障碍；肾为水脏，主一身之水，肾失开合，固摄无权，蒸腾气化失司，膀胱气化不利，三焦运化失司，水液运行障碍，水液滞留体内引起水肿［5］。女子以肝为先天，以血为本，女性因生理特点需要消耗较多的血；又因患者久病心理负担过重，情志抑郁，容易造成机体处于“有余于气，不足于血”的生理失平衡状态。有余于气则肝气易于拂郁，肝气郁结，气机失畅，气血津液运化失常，津液输布障碍，造成水肿。患者久病体虚，手术、放化疗又加剧了正气的消耗，脾胃功能损伤或忧思伤脾、肝气不疏克伐脾土导致脾失健运，肝脾不调，内生湿浊，发为痰饮，壅滞经络，水液代谢障碍，形成水肿。乳腺癌术后脉络损伤，气血运行受阻，易形成瘀血，瘀血阻滞脉道，水液布散、排泄受损，溢于肌表，发为水肿。由此郭师认为：肺脾肾失治、三焦不利，肝脾失调，脉络瘀阻是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的主要病机，并指出乳腺癌术后上肢淋巴水肿属于本虚标实之证，整体属虚，局部属实。

3 治则和治法

3.1 疏肝健脾、疏补兼施贯始终肝主疏泄，调畅一身气机；肝失条达，气机郁滞则血液运行不畅，水液代谢障碍。脾主运化，脾气虚衰，则脾运化失司，转输和布散水液失常，水饮停聚，湿浊内生，痰浊、瘀血阻络而化为水，发为水肿。故疏肝健脾、疏补兼施应贯穿乳腺癌术后治疗的始终。郭师临床遣方常选用疏调气机汤加减，疏调气机汤是第三届国医大师张震教授创建的，疏调气机汤组方：以四逆散方为核心，辅以益气健脾之药物。药物组成：柴胡10 g，枳实10 g，白芍12 g，香附10 g，郁金10 g，丹参10 g，川芎10 g，白术10 g，茯苓 15 g，淫羊藿 15 g，薄荷 6 g，甘草6 g［6］。功效：疏肝健脾，理气和血。主治：肝脾失调，气血不畅。郭师跟据临床实际情况化裁应用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿，发挥疏肝健脾，调理气机之功。气机畅达可助脾胃运化，脾胃功能恢复正常，则气血津液生化有源，脾胃升清有序，推陈出新，维持人体内环境的动态平衡［7］。疏肝健脾，肝脾协调，则气血调和，行而不郁，水液运行通畅。

3.2 肺脾肾同调、通利三焦畅水道《景岳全书·水肿论治》曰：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之为病。”《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”肺失宣降，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液代谢障碍，外壅肌肤，则发为水肿。郭师指出治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿需肺脾肾同调，上中下并治，通利三焦，升清降浊。临床应用三仁汤加减，选用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、滑石、淡竹叶、通草、法半夏、甘草等药物。通过宣上、运中、利下，苦燥、淡渗同用，畅利三焦，三焦气机畅通，水道通畅，则水肿自消。

3.3 活血利水、祛瘀通络需兼顾东汉张仲景提出“血不利则为水”的论断，“血不利”则脉道不通，即为血瘀；“为水”即患水气病，水液停聚体内，水饮布散、排泄受损，泛溢肌肤形成水肿［8］。郭师认为乳腺癌术后，因手术损伤经络，导致血液运行不畅，离经之血形成瘀血，瘀阻脉络，阻塞水道，出现水肿。故脉络瘀阻、血不利化为水是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的一个重要因素，郭师在临床治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿时，在疏肝健脾的基础上，也常加用活血祛瘀通络之品，如桃仁、丹参、王不留行等。

3.4 内外合治、功能锻炼增疗效中医外治法操作简便，疗效确切。郭师总结治疗乳腺癌术后经验后提出，内治法和外治法相结合可以减轻乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的症状，疗效显著。中药热敷是中医外治法中的一种常用方法。郭师在处理乳腺癌术后上肢淋巴水肿时，常叮嘱患者将内服方的药渣煮水，煮好后先用蒸汽熏蒸患侧，待药液温度下降到合适时，用毛巾蘸取药液敷于患处或将药液装入热水袋敷于患侧，每次持续20~30 min 左右，每天热敷2~3 次。这样可以使中药的药性从皮肤腠理进入人体，由表及里，逐渐渗透，从而加快血液循环，促进病理产物的吸收和排除，加速组织细胞的代谢，继而发挥通络祛瘀、利水消肿的效果［9］。另一方面，郭师鼓励乳腺癌患者手术后尽早进行康复和功能锻炼，早期的康复训练可以促进侧支循环的建立，有效减轻水肿；后期依据患者的自身感觉和临床表现，制定科学合理的锻炼方案，循序渐进地进行关节和肌肉的训练。功能锻炼主要分为四个阶段：第一阶段：术后1～2 天开始进行患侧手指和手腕的功能锻炼，练习握拳、伸指、曲腕等动作，每次时间为5分钟左右，每天2～4次；第二阶段:术后3～7 天，嘱患者进行手腕和肘关节的活动，做前臂屈伸、屈肘、按摩肱二头肌等动作，每次活动时间为10分钟，每天2～5 次；第三阶段：术后1～2 周，以肩关节的运动为主，进行前后摆臂，上肢外展、后伸，每次30分钟为宜，每天3～5次；第四阶段:术后2周后，嘱患者进行甩手训练、患肢抬高训练、扩胸运动，以患者能耐受为宜［10］。功能锻炼可防止手术瘢痕的挛缩和肌肉的萎缩，促进淋巴结功能恢复和淋巴回流，改善血液运行，减少组织蛋白质聚集，从而减轻患者水肿的症状、提高生活质量；同时，有助于改善患者的身心健康，帮助乳腺癌患者增强信心，树立战胜疾病的勇气和决心。

4 病案举隅

患者，女，55 岁，2020 年 5 月 12 日初诊。主诉：左乳浸润性导管癌术后1 年，左上肢水肿8 个月。患者自述2年前在医院体检时发现左侧乳腺包块，无疼痛，未予重视。1年前发现包块逐渐增大，时有胀痛，遂于2019年5月10日至云南省第一人民医院就诊，行乳腺彩超示：左乳实性包块，大小约9.0 cm×8.5 cm×3.8 cm，边界不清楚，形态欠规则，按之有压痛，性质待查，乳腺影像-报告与数据系统（BI-RADS）5类，多考虑乳腺癌（建议：穿刺活检）。完善相关辅助检查，排外手术禁忌证，主治医师评估患者情况后行手术治疗，切除左乳腺组织和胸大肌筋膜，并清扫腋窝淋巴结，术后病检结果示：左侧乳腺浸润性导管癌，左侧腋窝淋巴结未见转移，0/4；免疫组化提示：ER（强，＞95%+），PR（中-强，约90%+），HER-2（2+），Ki-67（约20%+）。术后行化疗和内分泌治疗，术后化疗6个疗程，化疗方案为：TEC（多西他赛+表柔比星+环磷酰胺），未行放疗和靶向治疗，并口服阿那曲唑至今。术后3 个月左上肢开始出现水肿，起初患肢活动尚可，无明显功能障碍，5 个月前肿胀逐渐加重，左上肢活动明显受限，皮温不高，为进一步治疗就诊于郭师门诊，刻诊：左上肢肿胀疼痛，按之凹陷，不能上举，活动受限，神疲乏力，时有胸闷、心悸，胸胁部刺痛，心情抑郁，饮食较差，睡眠一般，大便偏稀溏，舌淡红，苔白腻，脉细涩。西医诊断：①乳腺癌术后化疗后内分泌治疗中；②左上肢淋巴水肿。中医辨病为乳岩、水肿，辨证为肝脾失调、痰瘀胶结证。治法：疏肝健脾，祛瘀化痰利水，予疏调气机汤加减。处方：柴胡10 g，炒枳实10 g，炒白芍20 g，川芎10 g，丹参10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炙香附12 g，炙延胡索15 g，法半夏9 g，半枝莲10 g，桑枝15 g，王不留行15 g，蒲公英20 g，炒鸡内金10 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，每日1 剂，一日3 次，饭后半小时温服。并嘱患者将内服方的药渣煮水，热敷左上肢，同时嘱患者进行屈腕、旋腕、屈肘等腕、肘关节运动。

2020 年5 月19 日二诊：服前方后左上肢肿胀疼痛稍减轻，左上肢活动较前稍好转，心情好转，饮食改善，胸胁部刺痛好转，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦细，前方基础减去蒲公英，加忍冬藤20 g、路路通15 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，一日3 次，饭后半小时温服。热敷同前，嘱患者进行耸肩、旋肩等肩关节活动。

2020 年5 月26 日三诊：服前方后左上肢肿胀较前减轻，左上肢及肩关节活动好转，心情舒畅，饮食正常，舌脉同前，前方基础上减半枝莲，加猪苓15 g，14剂，煎服方法同前。热敷同前，嘱患者进行上肢后伸、外展、旋转运动和扩胸运动。

2020 年6 月9 日四诊：双上肢肿胀较前明显减轻，左上肢活动明显好转，左手已能自行上举，舌脉同前。守方去猪苓，炒白术改为20 g，14 剂，煎服方法同前，热敷同前，继续上述功能锻炼。1 个月后，电话随访，患者症状基本消失，未再复发。

按语：患者为中年女性，病情迁延，心情抑郁，肝失条达，疏泄紊乱，气机不畅；手术及化疗耗伤正气，脾胃运化功能受损，脾失健运，致水液代谢障碍，内生湿浊，湿浊成痰；肝气郁结、脾气虚弱，气滞、气虚致血瘀；痰浊、瘀血壅滞经络，泛溢肌肤，发为水肿，证属肝脾失调，痰瘀胶结。故郭师治以疏肝健脾，祛瘀化痰利水为法，方用疏调气机汤加减。其中四逆散疏肝健脾、气血同调，调畅全身气机。白芍苦酸微寒，与甘草相配组成芍药甘草汤发挥止痛缓急之功效；川芎活血祛瘀、行气止痛，丹参活血祛瘀、通络调经，延胡索行气止痛，三者相配加强活血行气止痛之功效；香附气芳香，解肝郁、缓肝急，是理气之要药；白术补气健脾，茯苓健脾渗湿，两者相配加强健脾之功效；法半夏燥湿化痰、消肿止痛；半枝莲清热解毒，消肿散结，加强抗肿瘤功效；桑枝祛风湿、利关节，通络止痛；王不留行活血通经、利尿通淋；蒲公英清热解毒、消痈散结；鸡内金消食和胃；炙甘草调和诸药。全方谨守病机，病证与处方吻合。

患者二诊时诉左上肢肿胀疼痛稍减轻，左上肢活动较前稍好转，胸胁部刺痛好转，蒲公英偏于清热解毒消痈散结，故减去蒲公英，加忍冬藤、路路通配合桑枝、王不留行使脉道通利，气血津液运行顺畅，增加利水消肿功效。三诊时肿胀较前减轻，左上肢及肩关节活动好转，半枝莲苦寒，偏于散瘀止血，在前方基础上减去半枝莲，加猪苓利水渗湿，现代药理研究表明猪苓具有利尿、抗肿瘤、免疫调节、保肝、抗诱变等药理作用，猪苓配茯苓加强利水消肿功效的同时也保肝、抗肿瘤。四诊时，患者左上肢肿胀较前明显减轻，左上肢活动明显好转，左手已能上举，守方减去猪苓防止利水太过、耗伤津液，炒白术改为20 g 增强益气燥湿健脾之功，通过健脾疏肝，达到肝脾同调，并配合中药外敷和功能锻炼，改善局部循环，增强祛瘀活血利水功效，后电话随访，症状基本消失。