刘玉洁从心肺论治缓慢性心律失常

袁金英 ，孙辰莹，李洪艳，李佳佳，刘德亚，李久军，闫 昕

（1.唐山市玉田县中医医院，河北 唐山 064100；2.唐山市中医医院，河北 唐山 063000；3.华北理工大学中医学院，河北 唐山 063000）

缓慢性心律失常以心率低于60 次/min 为特点，为心血管系统常见的一组疾病，包括窦性心动过缓、传导阻滞、病态窦房结综合征、窦性停搏等，轻者可无明显不适，但重者会威胁到病人的生命[1]。西药主要应用阿托品、异丙肾上腺素、氨茶碱等，病情严重者则须安装人工心脏起搏器[2]。刘玉洁教授是全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者随师临诊，粗得其要。现对其从心肺论治本病的理论方药进行初步探讨。

1 心肺相关理论与缓慢性心律失常的联系

1.1 心肺相关，心阳为主导心之生理功能的正常发挥需要心阳的激发，其功能主要表现在温通血脉、鼓动血行、温煦周身等方面[3]。若使心之搏动、心血循行如常必靠心气的推动，而心气正常功能的发挥又必以心阳充足为前提。然而心阳充足与否与肺的功能是否正常又有着密切关系。若肺气不足，宗气亏虚，必然影响心脏，致使心阳匮乏，心血运行乏力，心脏搏动失常。故心肺功能失常致使心阳不足，导致心脏搏动乏力而出现缓慢性心律失常。

1.2 心肺相关，宗气为核心心主血，肺主气。“诸血者，皆属于心”“诸气者，皆属于肺”（《素问·五脏生成篇》）。心与肺两脏之间实质上是气血之间互相依存、互相为用的关系。聚集于胸中之宗气是联结心肺两脏的核心。张锡纯在其所著的《医学衷中参西录》里详尽阐述“宗气”即“大气”，不仅为“诸气之纲领”，并且为“周身血脉之纲领”。张锡纯归纳总结其内涵，乃是“充满胸中”，且于“左乳下跳动不休”之气，亦是维持人体生命活动的根本元气，其实质即是心肺阳气[4]。而宗气的主要生理功能一是“走息道以行呼吸”“大气”乃呼吸之枢机，能“包举肺外”，助肺完成正常呼吸功能，实则为肺发挥功能之原动力；二是“贯心脉以行气血”，乃心脏搏动、心主血脉的动力，气血的循行、心搏的强弱、心跳的节律、肢体的寒温等均与宗气的盛衰有关。徐文伟等提出：宗气入于心者能直接推动心脏的搏动，维持人体正常的心率与心律，从而维持人心脏的正常泵血功能；宗气入于脉者，能推动血液在脉中正常循行，其气足，则血行有力，气血循行畅通[5]。《难经·一难》中言“人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，则脉行六寸”，阐释了肺利用宗气的生成及调控来完成保持人体生理节律的功能[6]。心主血脉，心气是血液循行之原动力，源于肺所主之宗气。宗气不足，则心气乏源，心阳必虚。故宗气以其“走息道而以行呼吸”和“贯心脉而以行气血”的功能成为心肺相关的核心。如宗气匮乏，其“行呼吸”及“行气血”无力，心阳必虚，心搏动力受损，导致搏动乏力、节律失常而出现缓慢性心律失常。

2 缓慢性心律失常的病因病机

缓慢性心律失常主要表现为心悸、胸闷，中医将其归为“心悸”“胸痹”“迟脉证”范畴。对其病因病机，中医文献中有系统而深入的认识。张仲景《金匮要略》提出“阳微阴弦，即胸痹而痛”，上焦阳虚、阴邪上乘这一纲领性论述，揭示了心胸患病的根本病机。针对心悸，仲景列出“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。《伤寒论》第301 条载：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此条虽未提及心悸，但阳虚乃主因。手少阴为心之经脉，少阴病初起，里证未现，却先伤阳，阳亏气血运行乏力而见心悸，加之复感于寒，寒滞于脉，则脉必沉迟。现代胡少林、杨宇云、郭雷等从阳虚角度论治缓慢性心律失常，应用麻黄附子细辛汤均取得满意疗效[7-9]。3 个条文强调虚劳、汗后感邪、“太少两感”等是心悸的主要病因，心阳虚、肾阴亏是其主要病机，并提出温心阳、补肾阴二大法门，对缓慢性心律失常辨治最有针对性。此后诸家见仁见智，更有发挥。至近代张锡纯于《医学衷中参西录》里提出“大气论”。他认为宗气即“大气”，本“充满胸中，以司肺呼吸之气也”，因其可“撑持全身”，乃“诸气之纲领”，所以“独名为大气”。由于大气“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟”，故“撑持全身”“振作精神”“心思、脑力、百骸、动作”皆赖此气。而一旦“人觉有呼吸之外气与内气（大气）不相接续”，大气虚而欲脱，其人除见“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”，因“大气既陷，而心无所附丽”，故还可见“胸满怔忡……，其剧者，或六脉不全，或叁伍不调”。张锡纯称此为大气下陷证，其主证及脉象与现代缓慢性心律失常大同小异，并强调此证主因虚劳、久病未愈、过劳、诊治失宜、情志失调等外感及内伤诸多因素导致[10]。

在强调大气下陷的同时，张锡纯也强调“心肺阳虚”，并说若“疑是心肺阳虚，而询之不觉寒凉，知其为大气下陷也”，明确二者的鉴别要点。由此说明，张锡纯以大气下陷和心肺阳虚作为心悸的主要病机。

在深刻领悟古代各家论述精义基础上，刘玉洁通过多年的临床观察认识到，心胆两虚、心血不足、肝肾阴虚所导致的心悸多为心动过速，而缓慢性心律失常则多以心阳虚、大气下陷为主，兼有寒凝、痰、瘀、郁等。故提出心阳虚、大气下陷是本病的主要病机。

3 立法处方尊古创新

针对心阳虚、大气下陷，刘玉洁拟定温补心阳、升提大气治法，治疗用药上参仲景善用桂枝甘草汤振奋心阳、锡纯治疗大气下陷所致心悸善用补养胸中大气升提之剂，少用发散及滋腻之品，故以桂枝甘草汤与升陷汤合方化裁，组成经验方律升心康方治疗缓慢性心律失常。

律升心康方由桂枝甘草汤合升陷汤加党参、龙眼肉、山茱萸、丹参组成。该方以桂枝甘草汤通心阳、养心气，辛温之桂枝助阳，甘温之甘草益气，辛甘化合为阳，使心阳充、血脉通。现代陈燕等通过实验研究观察到，桂枝甘草汤在低剂量和高剂量下有抑制由盐酸维拉帕米所致大鼠心率减慢的作用[11]。刘建伟等提出升陷汤为治疗气虚下陷的专方[12]。方中重黄芪以补肺，提大气；辅以入少阳之柴胡、入阳明之升麻举陷升提，各引下陷之大气分别从左、右而升；桔梗为向导，使诸药之力直抵胸中；伍甘润之知母，以制黄芪之温，防升补药之温性太过而伤阴；党参、龙眼肉能增补气升阳养心之力；山茱萸为张锡纯治心悸善用之品[13]，其酸温滋补、培元固本，更能敛气分之耗散，防止升者复陷；伍活血之丹参以通心脉。诸药共用，针对心肺，直中病所，合方共奏温补心阳、升提大气之效，使心阳充，大气升，心脉畅，心悸消，诸症除。

4 病案举例

患者李某，男性，63 岁，心慌、胸闷气短9 个月，加重2 个月。患者于9 个月前因秋收劳作过度后出现心慌、胸闷气短，伴乏力、头晕，就诊于当地医院。查心电图提示：心动过缓，心率每分钟49 次，予服用沙丁胺醇片及心宝丸治疗后症状减轻。2 个月前患者因淋雨着凉后心慌、胸闷气短突然加重，并伴胸痛，急就诊于当地医院。查心电图示：窦性心动过缓，ST段改变，心率每分钟37 次。予异丙肾上腺素静脉泵入及对症治疗后症状缓解。后又转诊至北京阜外医院，诊为“病态窦房结综合征”，建议予人工起搏器植入治疗。患者表示难以接受遂来就诊。证见：心慌、胸闷气短，偶有胸痛、头晕，自觉乏力，自汗，肢体畏寒明显，纳呆，舌质淡暗、苔薄白，脉沉迟。测血压135/70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率每分钟47 次。查24 h 动态心电图示：窦性心动过缓，窦性停搏，偶发室性早搏，ST 段改变，最慢心率每分钟38 次，最快心率每分钟71 次，最长R-R间期2.51s（24 h R-R 间期大于2.0 s 的共出现21 次），偶发室性早搏（24 h 单发31 次）。西医诊断：心律失常，病态窦房结综合征；中医诊断：心悸（心阳不足，大气下陷）。治法：温补心阳、升提大气。处方：自拟律升心康方加减。方药：桂枝10 g，炙甘草15 g，黄芪30 g，升麻6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，知母10 g，炙麻黄9 g，炙附子6 g，细辛3 g，党参18 g，山茱萸20 g，龙眼肉10 g，丹参30 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g，焦麦芽9 g，7 剂，每日1 剂，水煎服。2 诊：心慌、胸闷气短较前减轻，乏力及食欲好转，无胸痛、自汗、肢冷。上方减炙麻黄、炙附子、细辛，继服7 剂。3 诊：夜间偶有心慌，无胸闷气短、乏力，纳可。上方去焦山楂、神曲、麦芽，改桂枝为12 g，加炙麻黄6 g，继服14 剂。患者守上方加减用药3 个月后复诊：自诉心率明显增加，已无明显不适。复查24 h 动态心电图示：窦性心动过缓，偶发室性早搏，ST 段改变，最慢心率每分钟51 次，最快心率每分钟90 次，偶发室性早搏（24 h 单发2 次）。1 年后随访患者未复发。