人工流产术后子宫动静脉瘘1例

程慧芳 叶咏菊# 程 泾

1 丽水市中医院 浙江 丽水 323000

2 温州中山医院 浙江 温州 325000

笔者运用中药治疗人工流产术后子宫动静脉瘘1例，疗效满意，介绍如下。

患者，女，18岁，未婚。初诊日期：2020年9月14日。主诉：人工流产术后伴阴道出血18天。现病史：患者2020年8月28日行“无痛人流术”。现阴道出血，量少，色黯红，无腹痛，胃纳可，夜寐安，舌质黯红、苔薄白，脉沉细。查阴道彩超（TVS）：子宫后壁肌层见34mm×14mm×22mm不均质回声，可及丰富血流信号，阻力指数（RI）值0.4，提示：子宫后壁肌层内不均回声：子宫动静脉瘘？残留？查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）：3521.0mIU/ml。月经史：14岁月经初潮，周期30天，经期5～7天，量中，无痛经，末次月经：6月28日，生育史：0-0-1-0。结合B超及血HCG，目前初步诊断：宫腔异常回声待查：子宫动静脉瘘？宫内组织残留？根据目前患者彩超检查，建议行子宫动脉造影（DSA）检查以明确诊断，必要时行介入栓塞治疗，患者拒绝相关检查及住院治疗，要求门诊保守治疗。完善相关检查，予米菲司酮片（50mg/次，q12h，3天）口服杀胚治疗，中药生化汤合失笑散加减：当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、茜草、地榆炭各10g，炮姜、紫草各5g，蜈蚣1条，天花粉、牡蛎（先煎）各30g。每日1剂，水煎400ml，早晚分服，连续口服7天。

9月25日二诊：患者诉服药期间阴道出血，量少，无腹痛，舌质黯、边有瘀点，脉细。复查TVS：宫腔内见31mm×25mm×27mm不均质回声，与后壁肌层分界不清，可及丰富血流信号，RI值0.47，提示：子宫动静脉瘘？查血HCG：522.3mIU/ml，予中药宫外孕Ⅱ号方加减：水蛭3g，蜈蚣1条，紫草、炮姜各5g，天花粉30g，丹参、续断、败酱草、王不留行各15g，当归、三棱、莪术、桃仁各10g，陈皮、皂角刺各9g，乳香6g。每日1剂，水煎400ml，早晚分服，连续口服7天。

10月14日三诊：诉阴道出血明显减少，色黯红，偶有腹痛，舌质淡、有瘀点、苔薄白，脉细。复查TVS：宫腔内见29mm×25mm×27mm无回声，内见细小光点涌动，与后壁肌层分界不清，可及丰富血流信号，RI值0.41，提示：宫腔内无回声，血流丰富，子宫动静脉瘘？残留？查HCG：57.5mIU/ml，继续予药桃红四物汤加减口服7天。

10月22日四诊：患者诉近3天来阴道出血增多，如月经量，今晨阴道出血较多，1小时湿透一条日用卫生巾，查TVS：宫腔内见21mm×16mm×23mm无回声，内夹杂无回声，见细小光点涌动，与后壁肌层分界不清，可及丰富血流信号，提示：宫腔内杂乱回声，血流丰富（子宫动静脉瘘？残留？），建议住院，患者拒绝，遂予缩宫素10IU肌注促进子宫收缩。继续原方口服7天。

12月1日五诊：患者诉腹胀痛明显，阴道出血少，色黯红，查TVS：单层内膜厚约2mm,宫腔分离7mm，宫颈管内见范围约32mm×21mm×28mm的不均质回声，可及血流，提示：宫颈管内不均质回声。予中药少腹逐瘀汤加减：川牛膝、三棱、莪术、香附、续断、益母草、路路通各15g，乳香、没药、酒地龙、川芎、党参、蒲黄、五灵脂、当归各10g，皂角刺9g。口服14天。半个月后电话随访，患者诉阴道出血干净，外院复查阴超正常。随访至今，患者月经按时来潮，量可，无其他异常。

按：子宫动静脉瘘临床上比较少见，目前在国内外尚无统一的诊疗方案。中医学无“子宫动静脉瘘”疾病，属“胎堕不全”“产后恶露不绝”范畴。病位在胞宫。主要病机为气血冲任失调，瘀血阻滞胞宫。瘀血不去，新血不得归经而溢于脉外，形成该病。治疗应以活血祛瘀生新为主，故初诊予生化汤合失笑散加减。两方合用，推陈出新，使瘀血得去，脉道通畅，诸症缓解。二诊时，患者仍有阴道出血，考虑瘀血停留胞宫，故二诊予中药宫外孕Ⅱ号方加减化瘀止血，杀胚消癥。依据“久病入络”学说，患者因病久损伤正气，气血运行不畅，则瘀久蕴毒，故三诊在活血祛瘀的基础上加用清热解毒之中药。药后，月经来潮，复查阴超，病灶明显减少，继续原方治疗。1月余患者月经来潮，再次复查阴超，子宫动静脉瘘消失，宫颈管见不均质回声，予中药少腹逐瘀汤加减活血祛瘀，温经止痛，病灶排出，得以痊愈。