咽后壁隆起术治疗腭咽闭合不全的研究进展

曹艺美等

腭咽闭合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）是一些先天性疾病和继发性疾病经常出现的腭咽不能正常闭合而导致的发音和吞咽障碍。这些疾病包括先天性短软腭、先天性肌营养不良、软腭裂、腭裂及粘膜下裂、扁桃体或腺样增殖体切除术后、继发性肌肉麻痹以及某些职业性疾病等，另外涉及现在已知的400多种综合征，其中以腭心面综合征最多见[1]。在腭裂修复之后尤其要经常面临这样的情况，具体表现为发音情况欠佳、鼻音重、鼻音不足、鼻漏气、口鼻瘘等，严重影响患儿的身心健康。创造出促进腭咽闭合的必要结构对于腭咽闭合起决定性作用，这也是外科手术治疗腭咽闭合不全的主要目的。尽管咽后壁瓣及括约肌成形术在治疗腭咽闭合不全中已经取得了一定的效果，但易引起鼻音不足和睡眠呼吸暂停综合征。咽后壁隆起术是一个古老的手术方式，最早即是由于医者对咽后壁瓣移植术和咽侧壁瓣移植术的效果不够满意而寻求的另一种方法[2]。它是用人工的方法，使咽后壁增厚并形成突起，因此又称咽后嵴（passavant's ridge）成形术。咽后壁隆起术尽管并不适合所有的腭咽闭合不全的患者，但是其并发呼吸阻塞的几率甚小，并且具有创伤小、恢复快、效果明显等优点，因此易被患者所接受。但同时也存在自体组织吸收及异体组织排出、感染等风险。咽后壁隆起术在漫长的历史中，历经曲折的发展，于近些年被频繁提出，逐渐引起各界的重视。

1手术目的和适应证

旨在消除或者尽量缩小腭咽闭合不全，改善症状，尤其对于轻度及中度腭咽闭合不全者尤为适用。由于腭咽闭合不全病因及临床表现多样性，通常可联合其他手术及物理治疗取得最终效果，包括岛状颊肌粘膜瓣转移、软腭后推、双向反Z成形术、括约肌环扎术及语音治疗等。咽后壁隆起可作为这些手术的辅助治疗方式，可一期联合手术治疗或二期手术行注射或反复持续治疗来进一步改善腭咽闭合功能。

咽后壁隆起术患者的选择现在国际上仍然具有争议，大多数认为应选择那些软腭活动度良好，具备良好的上提功能，侧咽壁活动度正常，说话时鼻漏气微量[3]，经过语音训练无效者[4-5]。若软腭活动度差，可考虑行软腭、咽侧壁、咽后壁注射充填[6]。其中大部分学者认为腭咽间隙应小于5mm，但对于此持相反结论的是Furlow[7]，他曾在咽后壁应用注射Telfon治疗腭咽闭合不全，得出腭咽间隙在6～10mm组比0～5mm组有较好的语音效果。Lypka [8]将多种移植物用于腭咽间隙大于15mm的患者，大部分均达到了正常语音或接近正常语音，因此推荐应用于腭咽间隙大于5mm的患者。另外，Sipp[9]认为扁桃体切除术后导致的腭咽闭合不全用注射羟基磷灰石效果优于其他情况导致的腭咽闭合不全。但应注意，肌病应慎行此类手术。

2手术注意事项

由于咽后壁神经末梢丰富，易引起咽反射，一般不能耐受，大多采用全身麻醉。但也有学者应用局部麻醉在鼻内镜引导下行局部注射治疗，更符合其作为微创手术的要求[4，10]。术前检查应直视或在鼻咽纤维镜下看是否存在咽后嵴，软腭活动度，以及测试术前语音等，若存在咽后嵴，检查腭咽闭合平面是否位于咽后嵴平面[5]。鼻咽纤维镜、动脉造影及MRI等检查要注意颈动脉先天性异位的可能。移植层次一般位于咽上缩肌与其深层的椎前筋膜之间较为疏松的咽后间隙内。液体类注射物也常注射于软腭及咽侧壁，注射于软腭可降低软腭的灵活度，增加睡眠呼吸暂停综合征的几率，影响手术效果。但Cantarella [6]认为注射脂肪颗粒可以改善软腭组织的粘弹性，软化僵硬的瘢痕组织，改善软腭提升及伸展能力，这对于腭裂术后继发的腭咽闭合不全是有帮助的。注射量可按软腭与咽后壁之间的空隙大小决定，自体组织移植可适当过度矫正。

3手术机制及发展

3.1 局部咽后壁瓣折叠：1862年，Passavant发现咽后嵴，即大龄腭裂患者吞咽或发音时代偿性出现的咽横嵴，认为是形成腭咽闭合不全的一个重要结构。因此，此结构又称为派氏嵴（passavant's ridge）。他认为，腭裂术后发音仍然不好的原因是由于术后软腭太短，未能与咽后嵴接触。Passavant最初提出的咽后嵴成形术是将咽后壁做V形切口，提起粘膜折叠缝合，形成横嵴，Barsky将粘膜瓣加厚形成粘膜肌瓣，因此，常称之为Barsky手术[11]。尽管医学各界对咽后派氏嵴的存在及功能各有争议[2，12]，但后续的各种咽壁成形术陆续被提出。1927年，Wardill曾运用“横切口、纵缝合”的方法，改造腭裂患者的咽腔，将鼻咽腔缩小并在咽后壁产生咽后嵴，改善腭咽闭合。1950年，英国的Hynes[13]在咽后壁的两侧各形成一个纵行咽瓣，旋转缝合在咽后壁寰椎水平的横切口内，之后又提出将咽上缩肌、腭咽肌、耳咽管咽肌包括在咽侧瓣内，以增加咽后嵴的高度。

3.2 咽后壁充填：关于咽后壁充填，仍属于咽后壁嵴成形术的一种，它是将各种生物材料，或者是自体组织移植填入咽后壁咽上缩肌深层或粘膜层，其目的是人为地使咽后壁膨出前移，形成人工派氏嵴，以缩小咽腔前后径，使咽后壁易与软腭接触。理想的充填材料应当是[14]：①最好是自体组织，它不存在免疫排斥问题；②能比较长期存留；③无痛苦、且放置操作容易，最好能通过注射法置入；④价格不昂贵，且副作用少，如不出现：青肿、刺激性、炎症、迁移等，当然更不能有毒、不致畸、不引起癌变。

3.2.1自（异）体组织移植：Howllweg[15]和Wardill[16]于1912年和1928年分别应用颈外切口和口内入路行自体软骨咽后壁充填，但随后被报道应用此种方法远期效果并不理想。1950年，Lando[17]最早应用异体软骨行咽后壁充填，但应用软骨作为移植物行咽后壁充填研究最多的是Hagerty[18]，他在31例腭裂患者当中，通过8年的随访显示软骨充填咽后壁有助于腭咽闭合功能的改善， 语音功能并没有显著的降低，同时语音治疗也帮助改善了腭咽闭合功能。近年来，Desgain[19]在自体肋软骨移植充填咽后壁的临床工作中认为这种方法可反复充填，而且有效，对机体刺激小。另外， Kienhn[20]及Girgis[21]曾尝试将颞肌和真皮脂肪移植至咽后壁，治疗腭咽闭合不全，由于例数不多，效果难以肯定。移植肌肉组织、软骨与脂肪块、筋膜、真皮脂肪等自体组织移植一样无排斥反应，但是都会出现不同程度的吸收及萎缩，最重要的是供区损伤较大。

自体脂肪移植是将取自自体供区的脂肪颗粒组织注射到受区，因其具有操作简单、安全、组织相容性好、术后不遗留瘢痕、有效及可重复注射塑形等优点，被应用于整形外科的许多方面。近年来，脂肪注射移植治疗腭咽闭合不全逐渐成为研究热点[4，6，22-23]，随访期大部分在六个月至数十年，均取得了满意疗效。Guerrerosanlos 等[24]应用自体脂肪注射治疗57例腭咽闭合不全患者，其中49例语音改善明显，经过长达13年的随访，并无明显的缩小，早期吸收率为30%～50%。Filip[10]的研究通过9例患者脂肪注射咽后壁治疗腭咽闭合不全并进行1年的随访，MRI及语音效果分析，此方法可显著减少鼻音紊乱，但是并不能够减少鼻音重及明显的鼻漏气。另外，也有学者[5]通过对14例存在微小冠状间隙的腭咽闭合不全患者行自体脂肪注射充填咽后壁，并没有见到明显的咽后嵴，认为这种方法并不能改善语音状况，也不能减少鼻漏气。脂肪移植后面临的是移植脂肪不能完全成活，移植后吸收率较高，必要时需反复多次注射才能达到理想效果。另外，可发生脂肪液化坏死、脂肪钙化、感染等，也可导致严重的睡眠呼吸暂停综合征[25]。

3.2.2医用移植材料：19世纪初期，Gersuny[26]和Eckstein[27]先后应用凡士林及石蜡行咽后壁充填，这是咽后壁充填最早的报道。20世纪中期，液态硅胶注射技术的问世，使软组织充填技术空前发展，医用硅胶被广泛用于软组织充填，因此也常用于咽后壁充填[28-29]。人工非生物移植材料另外的一个重要组成部分是聚四氟乙烯，商品名有Teflon，Gore-Tex和Proplast，具有低弹性、柔韧性和易塑形、理化性能稳定等特点，植入组织后，局部组织可长入材料内。但其缺点是机械性能不佳，在切应力的作用下可形成颗粒，导致慢性炎症反应，从而引起感染、吸收和慢性疼痛等。在20世纪80年代，液态Teflon因具有良好的生物稳定性，大量应用Teflon注射于咽后壁的研究被报道[7，30]。但随着使用时间的延长，逐渐发现，移植材料可致移位，甚至造成气道狭窄。另外，局部组织的慢性炎症可形成Teflon肉芽肿[31]，甚至侵袭周围软组织及骨质。Gore-Tex材料，是一种惰性的膨体聚合物，而Proplast 是由聚四氟乙烯和碳结合而成的一种多孔结构的化合物，很早即有其注射充填于咽后壁相关的报道[32]。随访时间最长的是Lypka [8]，通过回顾咽后壁充填物在单一中心应用40年的经验，共111例，应用的充填物包括有纹理的硅胶枕，光滑的硅胶块，Gortex块，滚压的Gortex及肋软骨等。其中13例因机体排斥需手术取出，以植入硅胶较多见。5例需二次手术调整，最终73%的患者获得正常或接近正常的语音。近年来，Ulkul[31]应用多孔聚乙烯埋置于咽后壁治疗腭咽闭合不全患者，通过MRI、鼻咽纤维镜对声音经过多维程序分析测定，也取得了满意效果。羟基磷灰石是羧甲基纤维素的载体，曾用来注射声带麻痹及作为软组织充填物。已被证实，其作为人体注射充填物，可在短期内对局部具有炎症反应，如异物巨细胞聚集，无肉芽肿形成。Brigger[32]及 Sipp[33]注射羟基磷灰石于咽后壁，随访1年无移位，无严重并发症，但病例数量少，随访时间短，尚需大规模临床应用研究。胶原与透明质酸均具有良好的生物相容性、生物降解性，其无毒、易注射、无免疫原性以及效果持久已经大量被用于丰唇、隆鼻、填充面部和祛除皱纹，因此成为重要的备选材料。前者已有报道应用于充填咽后壁治疗腭咽闭合不全[34]，经过最长28个月的随访观察咽后壁移植物仍保持稳定，无明显并发症。而Hallen[35]将交联的透明质酸注入12只小鼠的咽后壁，6个月后观察，透明质酸被周围疏松的结缔组织重新包绕。但只限于动物试验，亦没有长期的试验观察，更无可靠的人体根据，无法评估其语音效果。Wise [36]于2007年采用无细胞皮肤基质注射至12只约克猪的咽后壁，经过30天处死，结果在试验侧的咽后壁未见有明显的隆起。组织学可见移植物微量渗透伴广泛淋巴细胞渗透，因此认为这种材料尽管安全但是效果不持久，不推荐作为软组织充填物。

4结果及分析

现阶段咽后壁隆起术的效果不尽完全一致，不能排除是由于没有一种完全标准的评价语音效果的方法和模式。咽后壁隆起术从100多年前传承至今，历经发展，并随移植材料的发展而发展。因此，咽后壁隆起术的发展应与腭咽闭合不全评估诊断方法及移植材料学的共同发展相一致。

局部咽后壁瓣折叠这种术式是用有创的方式，将局部咽后壁折叠增厚，愈合后形成增厚的咽后壁嵴，与软腭相接触，形成腭咽闭合，未使用任何人工材料或组织，咽后壁切口局部瘢痕增生且不规律，与软腭相接触并不能形成完全的腭咽闭合，因此，语音效果不甚明显，现在已经很少应用。

咽后壁植入物分为固体和液体植入两种，固体植入是在咽后壁咽上缩肌下作成袋腔，放入大小适度的植入物。液体植入是用注射方法，将植入物注入软腭、咽后壁、咽侧壁粘膜下或咽上缩肌内或深层。也可分为自体和异体植入，自体组织无排斥反应，相容性好，但同时存在一定几率的吸收而使手术效果降低，存在供区选择困难等缺点。异体植入物稳定，不被机体吸收但存在被机体免疫排斥排出并发生感染等可能性。至今，仍然没有一种填充物被广泛认可，是因为缺乏一种完全、稳定、持久、生物相容性好的材料。

5结论与展望

咽后壁隆起术是一种安全、可靠、有效的方法，能使咽后壁增厚和前移，可单独应用于发音时腭咽间隙微小、经语音治疗无效的腭咽闭合不全患者，也可作为常规腭裂及腭咽闭合不全术式的辅助方法，应用于咽后壁运动不良的腭裂及腭咽闭合不全患者。液体类咽后壁填充物因具有无供区瘢痕，可重复注射，微创等优点而备受瞩目，但是寻找一种绝对安全、有效、效果持久、不移位的材料仍然是一项艰巨的任务。

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[收稿日期]2012-04-28[修回日期]2012-06-07

编辑/李阳利