沈钦荣从“五脏同补”论治膝关节置换术后疲劳综合征经验述要*

詹 倩 林怡冰 王敏龙 胡松峰 张梦娇

绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

膝骨性关节炎（KOA）归属于中医学“膝痹病”范畴，临床表现为关节的疼痛、僵硬、肿胀、畸形[1]。目前，人工膝关节置换术（TKA）是治疗晚期严重膝痹病的最佳方法，但是老年患者随着年龄的增长而出现多种生理功能衰退，甚至还合并退行性脊柱相关疾病、骨质疏松、糖尿病等，在术后容易出现食欲减退、全身乏力、注意力不集中、焦虑烦躁等术后疲劳综合征（POFC），这给膝关节功能康复造成不利的影响，降低了手术最终疗效。如何运用传统中医药优势来改善POFC，沈钦荣主任中医师有其独到的经验。沈钦荣主任中医师系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，他着眼于人的整体功能状态，将“五脏同补”思想融汇于膝痹的诊疗，并根据经络“内属于脏腑，外络于肢节”的特点，运用内外同调法扶正求复，促进围手术期膝关节置换术后老年患者的康复。现将沈师临证经验介绍如下。

1 “五脏同补”思想渊源

五脏同补的理论基础源于《黄帝内经》中的“五行互藏”观点，“五行互藏”是指五行中的任何一行又包含其他四行的属性，“阴阳二十五人”即中医特有的体质类型学说，采用的就是此理论和方法，中医眼科的五轮学说也是据此发展而来。但明确指出“五行互藏”这一概念的则是明代著名医家张景岳。他在《类经图翼》中说“五行者，水火木金土也……五者之中，五五二十五，而复有互藏之妙焉”[2]。其在《景岳全书》中进一步用此观点论述五脏间的功能关系，说“五脏五气，无不相涉，故五脏中皆有神气，皆有肺气，皆有胃气，皆有肝气，皆有肾气”[3]。为此还创制了五脏同补之方——五福饮。方中人参补心，熟地黄补肾，当归补肝，白术补肺，炙甘草补脾，称“凡五脏气血亏损者，此能兼治之，足称王道之最”[3]。沈师沿袭了张景岳这一思想，并通过对五福饮加减方的临床应用和研究，发现此方不仅能对膝关节炎[4，5]和椎间盘突出引起的疼痛起到一定效果[6]，而且还具有抗运动性疲劳[7]、调节免疫功能的作用[8]，可以适用于老年人TKA围手术期的治疗。

2 从“五脏同补”论治老年人TKA后疲劳综合征

2.1 中医理论探究：有研究数据显示近年我国TKA以25%～30%速度在递增，且发病多以65～74岁老年人为主[9]。沈师认为老年人处于“五脏皆衰，筋骨皆堕”的状态，手术虽然是治疗晚期严重膝痹病最有效的方法，但术前禁食、术中创伤都会进一步引起人体气血亏虚、损伤元气，反而易生他变，不利于康复。比如术前禁食可致脾胃虚弱，气血生化无源，术后可见食欲减退、全身乏力、面色萎黄、大便不调等症状；术中创伤则破血夺气、气血不足。气不足则卫外不固，易感外邪损伤肺脏，可见汗出、感冒等；血不足则肌肉筋脉失去濡养，不荣亦痛。当众症蜂起，则会诱发焦虑、失眠等情绪障碍，导致肝主疏泄功能失调，最终形成痰浊、瘀血等病理产物。因此，沈师治疗围手术期患者，五脏同补为先，调和五脏气血为要，攻伐病邪适可而止。

2.2 治疗方法：具体如下。

2.2.1 中药内服补五脏重在防：《丹溪心法》曰：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先；盖疾成而后药者，徒劳而已。”[10]沈师认为老年患者在TKA前，就需从固护正气着手，采用未病先防的策略，以保障人体有足够的自身储备来应对术后强烈的应激反应。治疗上，以平补五脏、强筋壮骨为原则，采用五福健膝方（五福饮加牛膝、木瓜）为基本方，稍加祛风通络、行气活血之品，如乌梢蛇、桃仁、红花、枳壳等[11]。而对于术后患者，则在补足气血的基础上，温经通络、凉血散瘀、消除肿胀。如果患者术后气血亏虚症状轻微，可沿用五福健膝方为基本方合桂枝茯苓丸方加减[12]；若气血亏虚明显，则加重熟地、人参用量，再加山茱萸、山药、枸杞、杜仲等救本培元、大补气血。若患者出现口干喜冷饮、舌质红苔黄或黄腻脉数等实证表现时，则在扶正的基础上予以驱邪。

2.2.2 腧穴刺激通气血重在调：《黄帝内经太素·经脉连环》说：“人之虚实之气，欲行补泻，须通经脉也。”[13]沈师以中药补五脏的同时，也注重人体经络腧穴对气血的调节，两者相须为用。相较膝痹保守治疗时，医者多取用膝关节局部的穴位[14]，沈师认为对于围手术期老年人，更需关注背俞穴的应用。《灵枢·背腧》曰“五脏之腧出于背”，背俞穴为脏腑精气转输的地方，如果对相应穴位进行刺激，即可起到调节脏腑功能的作用。如患者脾胃功能虚弱，可取脾俞、胃俞等；术后焦虑、失眠，可取心俞、肺俞等；老年人因术后小便不畅者，可取肾俞、膀胱俞等；或因卧床时间久致腰背酸痛者用之，更可一举两得。至于选用针灸或拔罐等方法，则依据症状虚实和患者接受度灵活把握。例如以虚为主要偏向者，可用灸法以发挥行气血、调节阴阳的作用[15]，但灸后需嘱咐患者保暖，饮食清淡。正如张景岳所言：“治毕须好将护，忌生冷醋滑等物，若不知慎,必反生他疾。”若素来因脾虚湿盛而关节疼痛者，则可选用背俞穴排罐疗法，祛湿通络、平衡阴阳，达到祛邪扶正的目的。

3 典型病例

宋某，女，75岁。2021年5月14日初诊：术后疼痛伴乏力、头晕、易汗出，面色无华，舌红、苔薄白，脉弦细。平素时有腰痛，口干，大便偏干，夜尿1次。2日前行右膝关节置换术，术前衰弱表型定义（FFP）评估为衰弱前期。中医诊断：虚劳，证属五脏虚损、气血不足。治宜五脏同补，活血化瘀，予五福饮合桂枝茯苓丸方加减：党参、熟地黄各30g，麸炒白术、牛膝、木瓜各15g，当归、桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮、延胡索各10g，蜜甘草5g。7剂，水煎服。二诊：乏力、头晕、汗出均减轻，唯诉腰痛。续用前方7剂配合背俞穴拔罐1次，取双侧肺俞、膈俞、脾俞、肾俞、大肠俞。三诊：在助步器辅助下可行走，无明显疲乏、汗出，腰痛减轻，大小便可。

患者年之古稀，五脏皆衰，加之禁食、创伤气血损耗过度，出现乏力、头晕、易汗出、面色无华等术后疲劳之象，故在活血化瘀消肿的基础上，予以补虚而治痛，促进患者尽快进行功能康复锻炼。方中党参、熟地、炒白术、当归、蜜甘草，补五脏之虚；牛膝、木瓜引药下行，舒筋健骨；桂枝温经通络，茯苓利水消肿，桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀。二诊患者气血渐充，脏腑健旺，疲劳诸症减轻。配合背俞穴拔罐，既可缓解局部腰痛，也为下病上治，腰膝同治。

4 小结

尽管TKA是终末期膝痹病挽救性的治疗方法，但术后的乏力、失眠、焦虑等症状更易于在老年群体中出现，而这将会使术后恢复时间延长，甚至增加早期并发症的发生风险。沈钦荣主任中医师发挥中医药优势,将“五脏同补”思想融入围手术期的治疗，以未病先防、既病防变的策略，采用五福健膝方联合背俞穴刺激，补五脏、调气血，促进老年患者的术后康复，值得借鉴。