胡斌治疗类风湿性关节炎临证经验*

朱星瑜 高良云 李海昌 胡钰婷

1 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

3 金华市秋滨街道社区卫生服务中心 浙江 金华 321016

类风湿性关节炎是一类以滑膜炎和血管翳为基本病理改变的慢性自身免疫性疾病，主要侵蚀手、足小关节，以关节肿胀、疼痛及畸变为主要临床表现。由于其病程长久、症状痛苦、治疗难度较大，严重影响患者的日常工作和生活。胡斌主任中医师，系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医60余年，学验俱丰，对中医内科各种疑难杂症的诊治具有独到的见解和体会。笔者跟随胡师门诊，见其治疗类风湿性关节炎，师古而不泥，每有佳效，现对其相关经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 风湿寒热，合而为痹：风寒湿三气杂至，合而为痹也。风善行而数变，游走关节之间则痛处不定，初起常见关节、肌肉酸楚疼痛，早起晨僵屈伸不利等症状，此外还常见有发热恶风等表证，治疗常以祛风通络为主；寒性收引，拘急疼痛，常见肢体关节痛处固定，痛势明显，遇寒加重，得热痛减，此外还有局部皮肤寒冷感等，治疗常以散寒通络为主；湿性黏腻，留滞经脉，阻遏气血，常见关节肌肉重着酸楚，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁等症状，治疗常以除湿通络为主。《素问·痹论》曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”若因风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通，常见关节疼痛灼热，可伴游走不定，疼痛剧烈，得冷痛减，此外还有恶风汗出、发热口渴、躁扰不宁等症状表现，治疗常以清热通络，兼施祛风除湿。现代研究在对475治例的类风湿性关节炎患者证候分析中，湿热痹阻型（41.7%）所占比例最高，佐证热邪也是重要的致病因素[1]。

1.2 久生痰瘀，闭阻经脉：随着痹证的持续和进展，或因跌扑外伤所致，造成气血不畅，水液疏布不利则生痰湿，精血运行不畅则生瘀血，痰瘀互结，滞留肌肉关节之间，闭阻经脉，则常见有肌肉关节刺痛，痛处固定不移，或局部肌肤肿胀紫黯，有瘀斑硬结，肢体顽麻不利，甚则关节僵硬变形等症状表现，治疗常以消瘀化痰、行气通络。痹证日久伤正，多有肝肾亏虚的表现，除关节疼痛和活动不利之外，还见有腰膝酸软、畏寒肢冷、肌肉削减等症状，或见口干骨蒸等表现，治疗常以补益肝肾、通络止痛等。胡师认为类风湿性关节炎作为慢性疾病，其病程日久容易导致气滞血瘀，进而酿生痰瘀。

1.3 久病伤中，升降失司：中焦脾胃为后天之本，气血生化之源，一切疾病究其根本，离不开气血，类风湿性关节炎同样如此。津液输布有赖于脾胃升降，中焦失司，津液运行不利则化湿、生痰，久则酿生瘀血、浊毒阻滞经脉，均可为类风湿性关节炎发病的重要因素。脾胃为营卫之气化生的源泉，痹病之起，通常以正气亏虚为因，加之邪气乘正虚侵入，由本虚标实而致病。人们通常认识营卫不足或不和是重要的致病因素，即所谓“营卫之气亦令人痹”。而胡师提出，中焦不和为重要的致病因素。脾胃同样也是痹病发生发展过程中的受累脏腑，经脉闭阻，气血周流不畅，久而伤中，脾胃受损进一步引起升降失司，加重疾病。

2 治则治法

2.1 燮理寒热，祛风除湿：胡师认为对类风湿性关节炎的治疗当首辨寒热虚实，予清热或散寒，并行祛风除湿、行气活血、调和阴阳，达到通络之效。对于痹病之寒胜者，以温经散寒，常用桂枝、仙灵脾、干姜、巴戟天等；除了重视“寒”这一病因外，胡师尤其强调“热”的存在。金元四大家张从正首次提出“湿热”可单独作为痹病发生及发展的重要因素，到了明清时期，痹病的病因又归纳为“湿热、风寒”两大类。胡氏认为，对于其热胜者，以清热泻火，常用黄柏、茵陈、垂盆草、金银花等；其风胜者，以祛风行气活血，常用防风、秦艽、川芎、徐长卿等；其湿胜者，以健脾祛湿化浊，常用茯苓、山药、白术、薏苡仁等。

2.2 化痰散瘀，蠲痹通络：痹病久者，必夹痰夹瘀。对久痹迁延不愈者，历代医家认识到了痰和瘀的存在。《伤寒指掌·湿症》载：“湿热为痹，外受湿热之邪，内进甜腻之物，则湿聚热蒸、蕴于经络。”初病湿者，久可酿湿成痰。《类证治裁·痹证》载：“痹久必有瘀血。”叶天士则结合痹病“初病湿热在经，久则瘀热入络”的发展特点，提出痹病的治疗尤需重视“瘀”的存在。胡师在治疗类风湿性关节炎时也十分重视痰、瘀二者，对于久病痰盛者，以化痰祛浊，常用瓜蒌、半夏、南星、陈皮等；久病瘀结者，以活血祛瘀，常用丹参、当归、红花、桃仁等；痹久瘀甚，关节肿胀甚则畸变或痛剧难忍者，则借虫类、蛇类药搜剔之功效，常用蕲蛇、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龙等。

2.3 守中顺气，通养结合：中焦不和，脾升胃降受阻，气血津液运行不畅，久生湿邪、痰浊、瘀毒流注关节。经脉闭阻，不通则痛，病久关节肿胀、疼痛、屈伸不利甚则畸变，是类风湿性关节炎等痹病发生发展的重要原因。人们常责中焦不和致病，常忽略久病更损中焦，胡师尤其强调保得一份胃气，便增一份生机，每问诊时尤细问饮食、二便以审度中焦脾胃之盛衰，提出“宁罔效，勿伤脾”的见解。故其处方中也可见其“守中顺气、通养结合”的观点，常配伍大枣、佛手、黄芪、党参、薏苡仁等健脾和胃之品。

3 遣方用药

3.1 巧伍诸药，自拟底方：胡师在长期的临床实践中总结，自拟通养蠲痹方为基础方进行加减：豨莶草30g，徐长卿20g，忍冬藤、鸡血藤、青风藤、僵蚕、当归、黄芪各15g，秦艽12g，桑枝10g，全蝎（先煎）3g，炙甘草9g。方中豨莶草归肝肾经，常用于治疗风湿痹痛、筋骨不利、腰膝无力、半身不遂等。各类藤药共同具有祛风湿、通经络的作用，除此之外也具有其各自特点：忍冬藤清热解毒，鸡血藤补血行血，青风藤利水渗湿，络石藤凉血消肿。秦艽为风中之润药，辛香行散，药性润而不燥，既能活血化瘀，又能行气止痛，无论寒湿、湿热及痹证新久，皆可应用，配伍桑枝、徐长卿等对筋脉拘挛、骨节酸痛有良好的疗效。对于顽固久病之痹证，常用全蝎、僵蚕等虫类药，增强祛风止痛、攻毒散结、舒筋通络的作用。当归味甘性辛温，功善活血化瘀，是补血圣药，黄芪味甘性微温，功善健脾益气，是补气圣药，二者合用对于痹病日久起到扶正祛邪之用，甘草益气健脾并调和诸药，实现全方通养结合之效。

3.2 灵活变通，随症加减：胡师在临床中，亦根据患者症状灵活加减。见关节肿胀明显者，加萆薢、五加皮等利水渗湿通络；肌肤麻木不仁者，加海桐皮祛风通络；腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、续断、桑寄生等补肾壮骨；肝气郁结、胸闷胁胀者，加柴胡、郁金等疏肝解郁；面热微红、眩晕耳鸣者，加龟甲、磁石等重镇潜阳；脘闷纳差、苔滑腻者，加二陈汤助脾理气化痰。

4 医案举隅

患者，女，35岁。2020年3月4日初诊。患者既往有类风湿性关节炎病史10余年，四肢多关节肿胀疼痛反复发作，加重1个月。关节疼痛尤以双手掌指关节和近端指间关节及右膝关节为甚，曾服用甲氨蝶呤、雷公藤及相关中药汤剂等治疗，但改善不明显。近期因连续阴雨天气，四肢关节疼痛加重，自觉困重活动不利，遇冷加重，晨僵明显，少寐易醒，胃纳欠佳，舌质淡红、苔腻，脉细涩。辅助检查：抗环瓜氨酸肽抗体+，类风湿因子+，红细胞沉降率偏高。西医诊断：类风湿性关节炎；中医诊断：痹证（寒湿阻络，气滞血瘀）。治以散寒除湿、行气活血。处方：豨莶草30g，忍冬藤、鸡血藤各20g，威灵仙、青风藤、络石藤、海桐皮、僵蚕、千年健、当归、黄芪各15g，桂枝、秦艽各12g，桑枝10g，全蝎（先煎）4g，炙甘草9g。14剂，水煎，分2次温服。2020年3月18日二诊，四肢关节疼痛减轻，诸症好转，唯食欲欠佳、口干，上方去海桐皮、威灵仙、桂枝，全蝎减至3g，忍冬藤、鸡血藤均减至15g，加神曲、葛根各15g，杜仲30g，继服14剂。胡师考虑患者病程久，寒湿深侵入骨，疗程也需要较长时间，建议坚持服药治疗半年以上。经随访治疗效果佳，关节肿痛明显减轻，未复发。

按：患者主诉四肢多关节肿胀疼痛反复发作，因寒湿阴冷天气加重。据其症状分析，寒湿阻络是主要病机，气滞血瘀在疾病的发生发展过程中也具有重要影响。寒湿阻滞，气血运行不畅，致使筋脉闭塞不通。邪入经络，流注关节，筋骨失养而活动不利甚至变形。湿邪困脾，一方面造成胃纳欠佳，中焦不运，所谓“胃不和则卧不安”，故寐况欠佳；另一方面脾失健运，气血运行不畅，日久就出现各种气滞血瘀的表现。此外，肝肾亏虚为痹证之本，因此在治疗中还应注重补益肝肾，强筋壮骨。案中所用方药散寒除湿、行气活血同时兼扶正固本，通养结合达到蠲痹通络之效。根据病情变化加减，正是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的立意。