《内经》“辛以润之”思想临证运用探析

李翠娟，巩振东，孙理军，佟雅婧

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

辛味药是指五味属性中属于辛味的中药，其主要功效是能行、能散。行指通行、运行，行气、行血以调节气机，通畅血脉；散指发散，散表邪、散里寒、散结滞[1]，即具有发散、行气、行血的作用。解表药、行气药、活血药中多有辛味，如紫苏叶之散风寒，木香之行气，川芎之活血等。中医理论认为，辛味药五行属金，与肺关系密切，故一般认为其主要作用是归肺，但同时又有“辛以润之”的观点，认为辛味药可以治疗各类燥证[2]。笔者就“辛以润之”的学术思想及临证运用辛润之法的心得进行简要探析。

1 “辛以润之”思想探源

“辛以润之”的思想最早见于《内经》《素问·藏气法时论》曰“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，提出了“辛以润之”的观点，认为辛味药可以开腠理、致津液、通气化而治疗肾燥证，实乃独树灼见。但对此理论历代医家亦有不同的看法。有医家认为“肾燥”指肾阴虚火旺[3]，主张以黄柏、知母润之。如张元素《医学启源》：“肾苦燥，急食辛以润之，黄柏、知母。”《汤液本草》：“肾苦燥，急食辛以润之，知母。”苦能坚阴，泻火存阴，以黄柏、知母苦寒、甘寒之品治疗肾燥[4]。有医家认为“燥”指肾阴虚燥证，主张补肾养阴药中佐以细辛、肉桂等润之。肉桂、细辛味辛而入肾，辛开通气，促进肾之气化而达到化生和输布津液、治疗肾燥之证的效果[5]。有医家认为肾所苦之燥为肾的阳气不足，导致肾阴凝结，即阳不化阴、气不化津之证，治以辛味药，如肉桂、附子大热大辛之品，辛以散之，热以行之，温补肾阳，鼓舞肾气，使津随气布而得以调润[6]。肾之功能的失常导致津液不足或输布障碍，失于濡润而形成燥证，临床可配伍应用辛味药治之。正如张介宾所注：“肾为水脏，藏精者也。阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖辛从金化，水之母也。其能开腠理致津液者，以辛能通气也。水中有真气，惟辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”[7]认为辛之所以能润，因其辛能通气，促进气化，气化行则腠理开，津液通，奏润燥之功。

肾主水应冬，冬令时节，阴寒偏盛，阳气内敛，寒气当令，寒性凝滞，腠理闭合，津液运行不畅，从而化“燥”。因此肾之苦燥多是因为阳气不足，鼓动无力，阳不化阴，气不化津，以致肾阴犹如死水一潭，失去了正常的滋养濡润作用，从而表现出干燥之证。此燥是一种病理结果，是继发于腠理闭合，津液运行不畅、失于濡润的一种病理表现，而不是一种致病因素[8]。《素问·逆调论》云：“肾者水藏，主津液。”人身行水之权全在于肾。若寒伤阳气或阴气内敛太过，肾之气化失司，则水液不行，失于输布。水液内停，临床可见小便不利、水肿等症状；水停不布，机体失润，可见口干、口渴、大便干结、皮肤毛发干燥之象[9]。此时用辛味药，因其能利气化，开腠理，通津液，从而奏润燥之功。

由此可见，“辛以润之”的思想对临床相关疾病的治疗具有重要的指导意义，凡因外感或内伤各种致病因素作用于人体，影响到津液的输布代谢出现脏腑、组织、器官、经脉失于濡润的情况均可配伍应用。

2 “辛以润之”思想临证运用

笔者在临床实践中继承《内经》辛以润之的思想，并进一步引申发挥，将辛味药广泛地运用于外感病、口干症、水肿、糖尿病、脾胃病等疾病过程中出现的口干、口渴、皮肤干燥、便干尿少、筋脉拘急等相关干燥症状的治疗，临床效果颇佳。

2.1 辛散解表、开津布液除外感 外来燥邪侵袭人体最易伤津耗液，出现口鼻干燥、咽干口渴、皮肤干燥、脱屑、尿少便秘、舌干少津等症，临床治疗除了遵从“燥者濡之”的原则以滋润药物缓解其干燥外，更重要的是治病求本，祛除燥邪。此时常须在滋润之品中配以辛味药[10]，一方面轻清宣透，使燥邪从表而解，另一方面辛行宣散，开发津液，助滋润药缓解干燥症状，并防其滋腻太过。临床常用辛味药如紫苏叶、桑叶、生姜、桔梗、豆豉等，代表方如杏苏散、桑杏汤、清燥救肺汤等。

若风寒之邪侵袭人体，客于太阳经脉，致使经气不畅，气血失和，津液受阻不能正常敷布，经脉失于濡养、拘挛急迫，可出现汗出或无汗、恶风、项背强急不舒等症状，此时常选用辛温之药辛散解表，开发津液，如麻黄、桂枝、葛根、生姜等，代表方如桂枝加葛根汤、葛根汤等。如《伤寒论》云“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。方中除了运用麻黄、桂枝辛温发汗解肌、祛风和营，更配以葛根升津液、舒经脉，驱除经脉中的邪气。诸辛散药物合用既能解表又能通郁，使津液得透，筋脉得润，故诸症得除[11]。

2.2 辛宣发散、化气行津治咳喘 《素问·宣明五气》曰“辛入肺”“辛走气”，说明辛与肺、与气之间关系密切。肺在五行属金，具有主气司呼吸、宣发肃降、通调水道等功能。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”如果肺失宣降，宣发布散功能失调，可导致主气司呼吸、水液输布障碍，出现咳嗽气喘、水肿而渴等症状，此时可用辛味药治之。正如《临证指南医案》所云“辛以开之”“微辛以宣通”“辛通能开气泄浊”，认为辛入肺走卫，具有辛散之功，可宣通肺卫，助阳化气，开达腠理，布散津液，从而纠正津液不足[12]。笔者在临床中对于肺失宣降，水液输布代谢障碍，水饮内停，机体失于濡润所致之咳喘而渴常根据病情选用麻黄、桂枝、细辛、薄荷、生姜、紫苏叶等辛味药以宣通表气，发散水气，通行津液，针对肺失宣降、水饮内停之病机，代表方如小青龙汤。正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所云：“病痰饮者，当以温药和之。”

2.3 辛通温阳、化气行水缓消渴 人体的水液代谢依赖阳气的蒸腾气化，如果阳气亏虚，气化失常，气不化津，津无以生，失于濡润，可出现口干、口渴甚至消渴等燥象。此时纯用养阴增液之法只能缓解一时之症状，并不能完全根治，若治病求本，当选用肉桂、附子等辛温助阳之品，从改善气化功能方面入手，代表方如五苓散、肾气丸等。

五苓散为治疗太阳蓄水的代表方。张仲景《伤寒论》中指出“若脉浮，小便不利，微热消渴者”“发汗已，脉浮数，烦渴者”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者”，均用五苓散治之。本证之渴是由于膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承所致。故治用五苓散以利水渗湿，温阳化气。方中桂枝辛温，温阳化气，以“开腠理，致津液，通气也”，具有助气化、布津液之用。正如《神农本草经疏·卷十二》所云：桂枝“辛甘大热……辛以散之，热以行之，甘以和之，故能入血行血，润肾燥。”对于五苓散的服法，仲景还提出“多饮暖水，汗出愈”，其意即在借助暖水助发汗，借汗出之机令阳气振奋，使膀胱气化复原，小便得利。冉雪峰注释曰：“观伤寒多饮暖水，汗出愈，里气化则外气化，外气化则里气化，内外豁然，亦活泼泼一片化机。”

肾主水液，内寓真阴真阳，肾阳为人身气化之动力，若肾阳虚衰，蒸腾气化无力，津无以生，失于濡润，即可导致口干、口渴甚至消渴病的发生[13]。临床常选用肾气丸等加减治疗，方中用辛热之附子、辛温之桂枝温振阳气以行气化。正如孙一奎《医旨绪余·卷下》所云：“若下有暖气，蒸则气润，若下冷极，则阳不能升，故肺干而渴，譬如釜中有水，以火暖之，又以板复之，则暖气上腾，故板能润，若无火力，则水气不能上升。此板终不得润。火力者，腰肾强盛也，常须暖补肾气，饮食得火力，则润上而易消，亦免干渴之患。”因此，此时加入附子、桂枝等辛温助阳药物即犹如釜底加薪，复其蒸腾气化之能，则阴得阳升而泉源不竭，达到治疗消渴的目的[14]。

2.4 辛温通脉、活血润燥祛瘀血 血主濡润，血虚失于濡养而瘀血闭阻，血运失常亦可失其濡润之能而现口渴、皮肤干燥、脱屑，甚则肌肤甲错等燥象[15]。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇指出瘀血的病人可出现“口燥，但欲漱水不欲咽”的症状特点，此时的口干燥而渴并非阴血不足所致，而为瘀血的症状之一。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》亦指出“瘀血在少腹不去”时，可见“暮即身热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”之证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所载大黄䗪虫丸证有“肌肤甲错”，即是瘀血内阻，肌肤失润而现干燥皴裂之症。可见，瘀血内停，新血不生，失于濡润，临床亦可表现出一系列干燥粗糙之象[16]。对此，临床治疗时多选用辛温通脉、活血化瘀之品，如桂枝、姜黄、川芎、当归、延胡索、红花、乳香、莪术、泽兰等，代表方如大黄䗪虫丸、温经散、桂枝茯苓丸、丹参饮等，通过辛行宣散、活血化瘀之法使血行通畅，瘀血得去，瘀去则新血得生，津始能布，脏腑、肌肤自得濡润而燥证得解。

2.5 辛温通阳、化气燥湿清湿热 人体饮食物的消化过程依赖于脏腑的气化功能，饮食物的腐熟、消化、吸收、转输均离不开脏腑阳气的蒸腾、气化和推动。若脏腑亏虚、气化无力可导致饮食物消化吸收不良，蕴结体内，酿湿生痰，湿浊内蕴，日久郁而化热，又可伤津生燥，临床表现出胸闷脘痞、纳呆腹胀、舌苔厚腻少津、口中黏腻、口干口苦等症状。湿热之邪，非辛不开，非苦不降。湿热蕴结之人若见湿化湿，则湿凝而不流，见热清热，则欲速而不达[17]，故常于清热剂中佐以辛开之品以开湿壅，通气机[18]。临床治疗常选用苍术、厚朴、藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、半夏、陈皮等辛味药物，辛温通阳以达利气化而渗湿、气行津布而液生之目的。常用代表方如平胃散、六和汤、三仁汤、半夏泻心汤等。

2.6 辛行温散、布津灌溉缓内燥 精血津液是人体重要的阴精物质，具有滋润和濡养作用[19]。全身各脏腑、组织、器官无不依赖于精血津液的滋润和濡养。若阴血亏虚、津液不足则不能充分发挥濡润作用，临床可表现出口咽干燥、渴而欲饮、便干尿少、肌肤粗糙等一系列干燥枯涩之征。虚者补之，燥者濡之，阴血津亏致燥，法宜滋补濡润。但滋阴之药多重着黏滞，守而不走，临床若纯用滋补之品容易滞脾碍胃，临床疗效不佳。笔者在治疗此类疾病时常在滋阴养血药中佐以走而不守的辛味之药，如肉桂、桂枝、川芎、当归、香附、木香等，代表方如四物汤、炙甘草汤、十全大补汤等，使其滋而不腻，补而不滞，并促进阴血津液流行灌溉，发挥濡润作用[20]。

2.7 辛行辛润、行气布津解便秘 便秘的发生往往与肠燥失润密切相关。一方面，阴血不足，肠失荣润，传导失司，可导致便秘的发生；另一方面，肠道津液不足，液亏肠燥，“水不能行舟”，或痰湿凝滞，津液不布，肠失濡润，都可导致便秘的发生。正如《景岳全书·秘结》中所述：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者。盖此非气血之亏，即津液之耗。”对于其治疗，叶天士《临证指南医案·便闭》云“液耗便艰，进辛甘法”，倡用辛润之剂。笔者临床在治疗此类肠燥便秘时亦常常遵从叶氏经旨，选用当归、桃仁、杏仁、火麻仁、郁李仁、柏子仁、紫苏子等辛润多脂之品。对于津液耗伤、液涸肠燥、传导失司者配伍运用养阴生津、增液润燥之品，如增液汤之属；对于阳气不足，阴寒凝滞，不能蒸腾气化，使津液不布、肠失濡润者则配伍应用木香、香附、小茴香、肉桂等辛行之物，行气布津，调理气机，促进津液的输布，达到润肠通便的目的。

3 结语

综上所述，《内经》提出了“辛以润之”的思想，临床上对于各种燥证，不论是风寒侵袭、燥邪郁肺之外燥，抑或是阴液亏虚、失于濡润，阳气亏虚、气化失司及痰饮水湿、瘀血阻滞之内燥，均能藉辛温药开达腠理、疏通气血、振奋阳气、促进气化的作用而得以治之。笔者在临床实践中将《内经》“辛以润之”的思想广泛地运用于外感病、内伤水肿、糖尿病等相关疾病的治疗，取得了较好的临床疗效。由此可见，“辛以润之”的思想具有重要的临床指导意义，值得临床医家进一步研究探讨。