张仲景治疗咳喘方药规律探析

陈燕玲，刘建博

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405）

咳嗽，是指肺气上逆，咳吐痰液的一种病证。《素问·宣明五气》曰：“五气所病，肺为咳”[1]。指出肺为咳嗽的病位；《素问·咳论》又指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[2]。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要表现的病证。《灵枢·五邪》曰：“邪在肺……上气喘，汗出，喘动肩背”[3]。《素问·举痛论》又指出：“劳则喘息汗出”[4]。强调无论外感内伤病因均可导致咳嗽、气喘。张仲景《伤寒论》《金匮要略》中治疗咳喘的方药辨证精确，疗效显著，且灵活多变。本文对 《伤寒论》《金匮要略》 中所有治疗咳喘的条文进行归纳分析，以期总结出张仲景治疗咳喘的遣方用药规律，更好地指导临床。

1 《伤寒论》《金匮要略》治疗咳喘条文统计

纳入的具体条文及条文详析参考《伤寒学》[5]《金匮要略讲义》[6]。条文统计结果显示，《伤寒论》治疗咳嗽气喘的方剂有13 首，《金匮要略》治疗咳嗽气喘的方剂有33 首，去掉重复的小青龙汤、大青龙汤、葶苈大枣泻肺汤，《伤寒论》《金匮要略》中治疗咳嗽气喘的方剂共42 首，每首方剂对应的条文，见表1和表2。

表1 《伤寒论》中治疗咳喘的13 首方剂对应条文所属篇章统计

表2 《金匮要略》中治疗咳喘的33 首方剂对应条文所属篇章统计

2 《伤寒论》《金匮要略》治疗咳喘方药分析

2.1 《伤寒论》《金匮要略》治疗咳喘方剂分类 按照治则治法分类，《伤寒论》《金匮要略》治疗咳喘的42 首方中，补虚方有 2 首，祛邪方有30 首，虚实并治方有10 首。按照治肺八法分类，宣肺方有20 首，肃肺方有10 首，泻肺方有14 首，温肺方有12 首，清肺方有12 首，敛肺方有9 首，润肺方有2 首，补肺方有2 首，多法同时应用的方剂有25 首。

2.2 《伤寒论》《金匮要略》治疗咳喘药物频数分析 《伤寒论》《金匮要略》治疗咳喘的42 首方共涉及中药50 味，频数大于等于5 的中药有14 种：甘草、麻黄、半夏、茯苓、桂枝、生姜、大枣、干姜、五味子、石膏、杏仁、细辛、芍药、厚朴，见表3；频数为4 的中药有4 种，分别是人参、瓜蒌实、大黄、枳实；频数为3 的中药有2 种，分别为白术、薤白；频数为2 的中药有8 种，分别为附子、柴胡、黄芩、黄连、芒硝、麦冬、防己、白酒；频数为1 的中药有22 种，分别是泽泻、泽漆、猪苓、枳壳、阿胶、滑石、葛根、栀子、橘皮、豆豉、知母、防风、射干、款冬花、紫苑、皂荚、葶苈子、桔梗、贝母、甘遂、大戟、芫花。

表3 《伤寒论》《金匮要略》治疗咳喘方剂中使用频数≥5 的中药 次

2.3 《伤寒论》《金匮要略》 治疗咳喘药物功效分析 《伤寒论》《金匮要略》治疗咳喘的42 首方用到的中药按功效分类可分为解表药、理气止咳化痰平喘药、补气养阴药、温阳药、利水渗湿药、攻逐水饮药、清热药、通便药 8 类，统计每类中药出现的频数及频率（频率=频数/总频数），出现频数及频率最高的前 4 类中药分别是：补气养阴药、解表药、理气止咳化痰平喘药、利水渗湿药，结果见表4。

表4 《伤寒论》《金匮要略》治疗咳喘的42 首方涉及中药的功效分类及频数统计

3 讨论

从方剂的治则治法分类及所用药物频数和功效分类方面探讨仲景治疗咳喘的42 首方的方药应用规律，总结出以下特点。

3.1 肺失宣降，首调畅气机 按照治则治法分类，《伤寒论》《金匮要略》治疗咳喘的42 首方中，宣肺方有20 首，肃肺方有10 首，其中兼有宣肺和肃肺功效的方剂有7 首，共计23 首方，占总方剂数一半以上。从中药功效及频数频率统计来看，具有宣肺作用的解表药及具有宣肺或降肺作用的理气止咳化痰平喘药使用频数较高，分别为56 次和49 次，使用频率合计51.9%。从中药使用的频数统计来看，频数≥5 的14 种中药中有4 种具备宣肺功效，分别是麻黄、桂枝、生姜、细辛；有3 种具备降肺功效，分别是半夏、杏仁、厚朴。可见张仲景治疗咳喘首重调畅肺之宣发肃降生理特性。

《素问·五藏生成》：“诸气者，皆属于肺”[7]。体现了肺的生理功能为主气司呼吸，通过呼吸，吸入清气，排除体内浊气。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身，泽毛，若雾露之溉”[8]。指出肺可宣发卫气，营养周身，化津为汗，调节水谷和津液的代谢及输布。若肺失宣发，则导致呼吸不畅，卫气被遏，津液内停变为痰饮，堵塞气道，发为咳喘。肺为华盖，其气以降为顺，降则可将宗气下散以资元气，濡润脏腑，浊液下输膀胱而成尿液排出。若肺失肃降，则发为咳喘气逆之症。宣发与肃降，是相互制约又相反相成的两个方面。无论外感或内伤，邪实或正虚，均可导致肺失宣降发为咳喘，故而恢复肺之宣发肃降生理功能为首要治法。外邪侵袭，多影响肺的宣发功能，故应发散外邪，宣肺止咳平喘，如麻黄汤、越婢汤、大青龙汤、小青龙汤等。内伤及肺，多影响肺的肃降功能，故应扶正祛邪，降气止咳平喘，如小陷胸汤、厚朴大黄汤、麦门冬汤等。内外因相合，则宣降肺气并举，如桂枝加厚朴杏子汤、小柴胡汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等。

3.2 痰饮为患，当化痰祛饮 取自张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》的方剂共有13 首，《金匮要略·水气病篇》的方剂共有4 首，痰饮与咳嗽合为一篇论治，可见痰饮与咳喘关系之密切。按照治则治法分类，其余方剂虽未出自痰饮水气病篇，遣方用药上却不离祛痰化饮。从中药功效及频数频率统计来看，具备祛痰化饮逐水功效之理气止咳化痰平喘药、利水渗湿药、温阳药、攻逐水饮药使用频数分别为44、18、13、3 次，使用频率合计38.3%。从中药使用的频数统计来看，频数≥5 的14 种中药，其中半夏、茯苓、生姜、大枣、干姜、细辛、厚朴7 味具备化痰祛饮功效。

痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古成“淡”，饮指水液，两者均为病理性质的液体。《素问·经脉别论》论述了正常的水液代谢：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[9]。痰饮的形成病机为三焦气化失司，肺脾肾功能失调。张仲景《金匮要略》中提出广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种，狭义痰饮专指饮停胃肠，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则[10]。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，总结出“外饮治脾，内饮治肾”治疗大法。总之，凡引起三焦气化失宣、肺宣发肃降及通调水道功能失调、脾运化转输失常、肾气化失司水湿泛滥均可导致痰饮内生。痰饮为实邪，治宜祛痰化饮，并调肺脾肾。如治疗寒饮射肺之肺痿的甘草干姜汤，温肺化饮；治疗咳吐浊唾腥臭久久吐脓如米粥之肺痈的桔梗汤，清热涤痰排脓；治疗喘息咳唾之胸痹的瓜蒌薤白白酒汤，宽胸化痰散结气；治疗心下有痰饮胸胁支满的苓桂术甘汤，健脾温中化饮；治疗支饮不得息之支饮或喘不得卧之肺痈的葶苈大枣泻肺汤，泻肺利水，都以祛除痰饮等病理实邪为主要治疗原则。

3.3 邪实正虚，需顾护正气 根据治肺八法对纳入的42 首方剂进行分类，其中敛肺方有9 首，补肺和润肺方各2 首，看似占比不高，但从药物统计频数来看，使用频数最高的药物是甘草，使用频数＞5 的补益药有大枣、五味子、芍药，频数分别为10、9、6 次；按照药物功效分类，补气养阴药的使用频数和频率是最高的，占27.9%。可见张仲景在祛邪的同时，非常注重顾护正气，正所谓“正气存内，邪不可干”[11]。《医学衷中参西录·中药亲试笔记》云：“甘草性微温，其味至甘，得土气最全”[12]。《神农本草经》中曰：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉倍力”[13]。甘草甘温，益气补中，且可调和诸药，应用广泛。治疗肺痈喘不得卧和支饮不得息之葶苈大枣泻肺汤，治疗悬饮胁痛之十枣汤，治疗咳逆上气时时唾浊之痰浊阻肺的皂荚丸，均使用了大枣来制约药性竣烈之葶苈子、甘遂、京大戟、芫花、皂荚，以防损伤机体正气；正如《神农本草经》所谓：“大枣主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药”[14]。治疗表寒内饮咳逆倚息不得卧之小青龙汤，治疗咳逆上气喉中水鸡声之射干麻黄汤，治疗咳而脉浮表寒内热之厚朴麻黄汤，均使用了五味子以约束麻黄、细辛、干姜以防辛散太过伤及肺之气阴，兼具收敛润降止咳平喘之效。

3.4 治肺八法，常联合应用 据统计，若按照治肺八法分类，多法同时应用的方剂有25 首。如宣肺温肺敛肺并用之小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤，宣肺温肺敛肺清肺并用之小青龙加石膏汤，宣肺肃肺并用之桂枝加厚朴杏子汤，宣肺清肺并用之大青龙汤、麻杏甘石汤、越婢汤等。无论外感、内伤因素，凡影响肺的正常生理功能均可导致咳嗽气喘的发生，可单因素致病，亦常见多因素致病，环环相扣，相因为病，构成寒热错杂、虚实夹杂证候，谨参透病机，方能辨证施治。

综上，本研究总结了仲景治疗咳喘的病因病机、治则治法以及遣方用药特点。咳嗽、气喘都为肺系疾病的一种临床表现，在病因病机、治疗原则上具有共同点，都注重恢复肺的宣发肃降及调节水液代谢生理功能，具体到各种致病因素，治疗上又有宣肺、肃肺、泻肺、温肺、清肺、敛肺、润肺、补肺八法之别。