宣丽华从脾虚痰瘀论治顽固性面瘫经验撷要

毕 颖，宣丽华

（浙江省中医院，杭州 310006）

顽固性面瘫为面瘫病程超过3 个月，见于早期失治误治，或面神经损伤严重的患者。主要临床表现为一侧面部表情肌群运动功能障碍所致的额纹消失或变浅、眼睑闭合不全、口角歪斜、鼓腮露气、漱口漏水等，严重者伴有鳄鱼泪、联带运动、面肌痉挛、面肌萎缩、面肌倒错等，临床治疗上较为棘手。

宣丽华教授为第六批全国名老中医学术经验传承导师，浙江省名中医，研究顽固性面瘫20 余年，已形成了自己独特的学术思想和诊疗体系。临证中注重中医辨证与辨病相结合，衷中参西，针对面神经水肿的病理变化，提出了“病痰饮者，当温经”的思想，临床上针药合用，擅用粗针疗法、脐针疗法、面部针刺配合中药苓桂术甘汤和牵正散加减治疗顽固性面瘫。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。

1 病因病机及病理变化

1.1 中医病因病机 《诸病源候论》言：“风邪入于足阳明、手太阳之筋，遇寒则筋急引颊，故使口僻，言语不正，而目不能平视”。故眼不能闭、口不能合是由于风邪袭面，气血经脉阻滞，筋肉失约所致。又云：“偏风口㖞，是体虚受风，风入于夹口之筋也”。针对病情较轻的贝尔氏麻痹，治疗以祛风通络牵正为主，防止进展为顽固性面瘫。

顽固性面瘫起病源于过用，过食生冷或过度贪凉损伤脾阳或素体脾阳不足，痰饮内停；过度劳累致正气不足，卫表不固，风邪乘虚而入，挟寒、热、痰饮等邪气阻滞面部经络，致面部经脉气血运行不畅，经筋失养，肌肉弛缓不收而发病。面瘫日久，一方面，邪气稽留，外邪引动内饮，阻碍气血运行，痰瘀结聚面部经筋，致面瘫迁延难愈。另一方面，顽固性面瘫患者多素体脾虚，日久不愈，加之情志不畅，肝气不疏失于疏泄，脾失运化，气血精微不能上乘头面，致面部经筋失养；气机不利，痰饮不化，气血瘀阻，痰瘀互结，致面部经筋拘挛易可出现面部肌肉痿废不用，或面肌痉挛甚至倒错等后遗症。宣丽华认为，本病归属中医学“口噼”范畴，病位在经筋，病性多属正虚邪恋、虚实夹杂，治疗时当谨守病机，扶正祛邪，标本兼治，以温经通络、化痰利饮、肝脾同调、痰瘀并治为原则。

1.2 西医病因病机及病理变化 面瘫致病原因目前尚未完全明了，一般认为解剖结构变异、病毒感染、自主神经功能紊乱、局部缺血、炎症反应及寒冷刺激等多种致病因素共同作用引发面神经非特异性炎性病变[1-4]。主要病理变化为病毒感染或缺血等因素导致面神经水肿，面神经行走于狭长的面神经管内，而水肿的神经被狭长的骨管卡压，会进一步加剧面神经血供障碍，最终形成“缺血—水肿—缺血”的恶性循环[5-7]。面瘫患者中一部分为病变节段在茎乳突孔以下的，治疗及时可防止进展为顽固性面瘫；一部分为病毒侵犯节段在茎乳突孔以上的，面神经水肿严重，患者伴有耳道和（或）耳后疼痛或疱疹、项枕部疼痛、耳鸣耳聋、听觉过敏、舌体麻木、味觉减退等症状。若面神经水肿没有及时解除，日久出现神经变性，神经功能在修复的过程中出现错位再生，可出现联带运动、面肌倒错等严重的后遗症。故国内外针对周围性面瘫的治疗多主张综合性治疗方案，通过改善病变部位神经局部血液循环，减轻面神经水肿及缺血，缓解神经受压状态，以达到面神经功能较好的恢复[8]。

2 诊治特色

2.1 诊治原则

2.1.1 温经通络、化痰利饮 宣丽华认为，周围性面瘫早期的治疗重点应为尽早改善面神经水肿，一旦错过治疗时机，随着水肿时间延长、程度加重，面神经逐渐出现变性难以恢复，则易演变为顽固性面瘫。面神经的水肿可视为一种痰饮之邪，痰饮邪气稽留日久，阻碍气血运行，痰瘀阻滞经络，故面瘫缠绵难愈。张仲景在《金匮要略》中提出：“病痰饮者，当以温药和之”，故在顽固性面瘫的针灸治疗上，宣丽华提出“病痰饮者，当温经”的治疗原则，擅用督脉穴治疗顽固性面瘫。头面为诸阳之会，督脉循行于头面部、脊柱及两侧，与足太阳经相邻，且别走太阳，与太阳经共主一身之阳气，五脏六腑皆通过其自身背俞穴与足太阳膀胱经相联系，故督脉与五脏六腑及全身气血功能的正常活动亦有密切联系，因此督脉为阳脉之海，总督一身之阳。“阳气者，精者养神，柔者养筋”，故针刺督脉穴可温经通阳、化痰利饮、祛瘀通络、养筋柔筋。

2.1.2 肝脾同调、痰瘀并治 《素问·太阴阳明论》：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。“久病必虚，久病必瘀”，面瘫日久不愈者，多由素有脾胃虚弱或失治误治后，伤及脾胃之本所致。首先，脾主身之肌肉，人体全身肌肉依赖着脾胃运化的水谷精微营养滋润，脾失健运，气血亏虚则经筋肌肉失养，痿废不用；其次，脾气散精，濡养经筋皮部，布散于表，顾护卫气，以抵御外邪；再者，脾虚水湿运化不利，湿聚成痰饮，以面神经水肿为主要病理表现。痰饮为阴邪，其性重浊黏滞，日久与瘀血结聚面部经筋，故面瘫缠绵难愈。肝主筋，主藏血，主疏泄，畅达全身气机，协助气血津液的运行输布，调节脾胃之气的升降及情志活动。面瘫患者日久不愈，多肝气不舒，肝郁横犯脾土，影响脾胃气机升降，阻碍气血运行，气虚血瘀，痰瘀结聚面部经络，致面部经筋失养或拘挛。因此本病治本应以健脾为主，辅以调肝；治标以化痰祛瘀，通络牵正为主。

2.2 治疗方法

2.2.1 粗针疗法 宣丽华独创粗针平刺神道穴治疗顽固性面瘫。粗针由“九针”中长针与大针演变而来，针身粗长0.8 mm×10 cm。神道穴位于第五胸椎棘突下，气之伸者为神，行之通者为道。又因本穴在心俞旁，心藏神，其华在面，故名“神道”。粗针平刺神道穴，透向灵台穴、至阳穴，留针2 h，通过长时程小剂量的刺激，可温经通阳化气，使瘀祛痰化，经络通利，邪无以存。研究[9]结果显示：粗针平刺神道穴在缺血型面神经损伤急性期可通过调节面神经周围血供，促进骨管内面神经水肿消退，达到帮助面神经功能恢复的效果。此法取穴少，一针多用，留针期间患者可以活动自如，且无论是急性期、恢复期还是后遗症期，面瘫均可应用，并取得了满意的疗效。临床研究发现，发病早期即配合粗针治疗，可减少顽固性面瘫的发生率。

2.2.2 脐针疗法 宣丽华以脐针疗法中的“健脾三针”治疗顽固性面瘫。脐针疗法是在《易经》和中医理论的基础上，将后天八卦与先天八卦相结合，在脐部实施针术，从而达到以平衡阴阳、祛除疾病为目的的新疗法。健脾三针即震位、离位、坤位。震主肝，五行属木；离主心，五行属火；坤主脾，五行属土，意在木生火、火生土的五行相生原则，最后落脏在脾，故健脾三针可健脾疏肝、化痰祛瘀。其中震位与坤位又组成了“雷地豫”卦，可使心情愉悦，经筋舒缓。面神经水肿严重者，可配合“山泽通气”，即艮位、兑位，艮主胃，兑主肺，二者合用可调肺胃，化痰利饮。艮为山，兑为泽、为金、为石。艮与兑合用，意为山下开口，为通之大法，祛瘀化痰，通络牵正。面瘫患者早期应用糖皮质激素治疗时，很多患者会出现睡眠障碍，应配合“地天泰”组合，即坤位、乾位。坤主脾，主地，乾主首，主天，坤与乾合用可使阴阳调和、夜寐自安。脐针针刺方法：采用0.25 mm×40 mm 毫针，向脐外周平刺0.5 寸。留针30 min。

2.2.3 面部针刺 面部针刺治疗中，以手足阳经经穴及面部奇穴为主。常用穴位有攒竹、阳白、太阳、颧髎、地仓、颊车、下关、口禾髎、承浆等。面瘫恢复期若患者额纹迟迟不出现，说明面神经损伤较重，此时应谨防面肌痉挛、联带运动甚至倒错的发生。治疗不当或患者过度锻炼面部表情肌，患者容易出现患侧颧部肌肉或口角不自主抽动的面肌痉挛；患侧眼裂变小、或示齿耸鼻时患侧眼裂变小、咀嚼时患侧有眼泪流出、抬眉闭目时患侧口角联动等联带运动；或可出现患侧鼻唇沟变深，口角歪向患侧的倒错。一旦发生上述情况，在出现痉挛或联动区域的穴位应该浅刺或毛刺，避免使用电针。可配合温针灸下关穴。

2.2.4 辨证用药 宣丽华临床擅用苓桂术甘汤和牵正散加减治疗面瘫。苓桂术甘汤是温阳化饮、健脾利湿的代表方，能祛除一身之阳虚水饮。茯苓、白术、甘草培土而泻水也，桂枝温阳化气、发表解郁。牵正散是面瘫的代表方，可祛风化痰，通络牵正。白附子祛风化痰，全蝎、僵蚕祛风止痉、通络牵正。对于面瘫早期偏于风寒者，配合桂枝加葛根汤；风热者，去桂枝，加银翘散加减；风痰者，即苓桂术甘汤和牵正散加减。面瘫中后期顽固性面瘫应以苓桂术甘汤和牵正散配合逍遥散或补阳还五汤或芍药甘草汤加减。

3 病案举例

林某，女，32 岁，职员。2019 年8 月10 日初诊。主诉：“左侧口眼歪斜4 个月余”。患者4 个月前劳累后出现左侧口眼歪斜，伴有耳后疼痛、舌麻及味觉减退、无耳鸣耳聋。曾于浙江省中医院住院治疗，予地塞米松针剂10 mg（后逐渐减量），以及甲钴胺、呋喃硫胺等药物治疗。现抬眉、闭目、示齿差，左面部紧绷感。平素怕冷，性情急躁，寐可，纳可，二便调。专科检查：体胖，左额纹微动，左眼闭合不全，眼裂2 mm，口角右偏，左鼻唇沟略深，左上露齿2颗，伸舌居中，左口角有联带运动。四肢肌力V 级，腱反射对称，病理反射未引出。舌暗红苔腻，脉弦滑。西医诊断：左面神经炎。中医诊断：面瘫（肝郁脾虚、痰瘀阻滞）。针灸处方：采用毫针针刺面部穴位，配合脐针疗法与粗针疗法交替治疗。首诊取患侧攒竹、地仓、颊车、口禾髎、承浆浅刺0.1～0.2 寸，阳白向下平刺0.5 寸，太阳、下关、双侧合谷直刺0.5 寸。脐针取健脾三针，即震位、离位、坤位，向脐外平刺0.5寸。留针0.5 h。中药处方：生黄芪15 g，炒当归12 g，赤芍12 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花6 g，全蝎3 g，僵蚕9 g，茯苓15 g，桂枝6 g，炒白术12 g，陈皮6 g，炒白芍12 g，地龙6 g，甘草6 g。7 剂，水煎服，日1 剂。二诊：患者面部紧绷感较前改善，怕冷。改用粗针向下平刺神道穴，留针2 h，面部取穴同前，中药加淫羊藿15 g。此后以上述针灸方案治疗每周2～3次，10 次为1 疗程。中药随症加减。经过5 次治疗，患者抬眉、闭目、示齿等动作较前明显改善，1 个疗程后患者面部表情动作基本对称，左面部紧绷感消失，偶有左口角联带运动。

按：宣丽华认为，顽固性面瘫多为早期失治误治，面神经水肿没有及时解除而致，即痰瘀留滞经络，故疾病难愈。患者体胖，平素怕冷，素体脾阳不足，痰饮内停。劳累致风邪乘虚而入，外邪引动内饮阻滞面部经络，气血运行受阻，经筋失养而发为面瘫。脾主肌肉，肝主筋，日久正虚邪恋，脾失运化，肝失疏泄，痰瘀互结，筋肉失养，故面部肌肉弛缓不收。肝气不舒，气机不利致痰瘀结聚更甚则经筋拘急，故面部紧绷感，口角联带运动。舌暗红苔腻，脉弦滑亦为肝脾亏虚、痰瘀阻滞之象。治疗以健脾疏肝、通阳利饮、化瘀通络为原则。针灸采用面部穴位，配合脐针疗法中的健脾三针与粗针平刺神道穴交替治疗，以温经通络、健脾疏肝、化痰祛瘀。中药以补阳还五汤合牵正散合苓桂术甘汤加减来益气活血、通阳利饮、通络牵正。

4 结语

宣丽华认为，顽固性面瘫发病源于过用，患者多素有脾虚痰饮内停，或兼有肝郁脾虚，致风邪外袭，内外合病，痰瘀互结发病。疾病发展过程中病机变化多端，临床上应正确诊断、精准治疗，常以温经通络、化痰利饮、肝脾同调、痰瘀并治为法。采用粗针疗法、脐针疗法配合面部取穴及中药治疗，以达到消除面神经水肿，修复变性的面神经作用。针灸采用粗针平刺神道及脐针疗法中的“健脾三针”等方法，并配合合谷及面部局部穴位。中药以苓桂术甘汤配合牵正散加减。临床收效显著。