活用温阳健脾利水法论治甲状腺功能减退症

吴 倩，倪 青

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，西医多采用甲状腺激素替代治疗，疗效确切但单用常难获得理想效果。中医通过整体把握、审证求因，辨证论治等，准确探求病本，病证结合，多靶点多方向，在治疗甲状腺功能减退症中发挥其重要优势，兹将温阳健脾利水法治疗甲减简述如下。

1 溯病求本，谨守病机

中医古代文献中并无甲减病名的记载，医家根据其临床表现将其归于“瘿病”“虚劳”“水肿”“劳瘿”等范畴。其发病多由先天禀赋不足、水土失宜、饮食劳倦内伤、情志不遂、失治误治等所致。

甲减的病机关键在于阳气虚衰，以脾肾阳虚为本，气滞、痰浊、瘀血为标，病性属本虚标实。路志正[1]认为甲减病以肾阳虚为关键，虽以阳虚见多，但阴虚、血亏和痰凝、气滞、热郁者也不可忽视，主张阴阳两虚为本病的实质，要考虑精气俱损和虚实夹杂的情况。林兰[4]认为甲减之病主要在肾，与肝、心、脾密切相关。裴瑞霞[3]从肝脾致病考虑，认为情志不畅而致的气机升降失调为本病核心的病因病机。朴春丽[4]认为甲减多由脾胃虚弱、中阳不足所致,无论何种因素诱发，最终都会影响到脾胃。概之发病，以阳虚为主，或从肾论，或从肝脾论，或从肝、从脾论，皆追本溯源以探求病本，此为辨病之要，亦为辨证之纲。

2 病证结合，灵活施治

2.1 从整体把握主次，随证立法为关键 中医从整体审察，考虑个体因素，辨病辨证结合，法随证立，主次兼顾，在甲减治疗中充分发挥优势。

林兰[4]究其病机，治疗本病时以温阳为要，遣方用药尤其重视阴阳并补，阴中求阳。并且注重以补为主、补中有行，以肾为本，兼顾他脏。倪青[5]认为甲减病性属虚实错杂，且虚实相互转化，最终多表现为本虚标实。脾肾阳虚为本虚，为病之关键，痰浊、水湿多为标实。阳气虚而无力行气化水，使津液失布，水湿内停，痰浊由此而生。若伴随情志不畅，则肝气不疏，气滞痰凝，血行不畅，形成气滞、瘀血等病理产物。临床常辨本病为脾肾阳虚、水湿泛滥证，痰湿中阻、气滞饮停证和肝脾不和证，立温阳健脾利水之法以治其根本，兼顾疏肝解郁、化痰祛瘀以治其标，关注疾病本质，着眼病程及预后，准确诊断，以精准遣方用药。

2.2 各有次第，活用温阳健脾利水法

2.2.1 温阳之法积基树本 温阳当以补脾肾为先。甲减脾肾阳虚者常见倦怠嗜卧，畏寒，晨起手胀，或见眼睑、下肢浮肿，纳谷不馨等症状。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”肾为先天之本，主阳气生发，肾阳虚衰则机体温煦机能失常，脾为后天之本、气血生化之源，脾阳赖于肾阳的温养，《医宗必读·虚劳》指出：“脾肾者……两脏安和，一身皆治，百疾不生。”

温阳勿忘滋阴。甲减患者阳虚为本，病程迁延，日久阳损及阴，阳气虚弱而累及阴液化生不足，出现阴阳两虚，临床有些患者可出现皮肤粗糙干燥、大便秘结等症状。另外，甲减治疗中有甲亢病史者，若余热未清，气阴亏损，阴阳互损，此时更要兼顾养阴清热。林兰[4]治疗本病时多在生地黄、熟地黄、山茱萸、山药等滋阴药中加用温阳药，将温补建立在“阴平阳秘”的基础上。

温阳与益气兼顾。气对维持人体脏腑功能具有重要作用。阳虚于肾则机体失去温煦，水液代谢不利，患者畏寒倦怠及水肿皆与之相关，气有温煦、鼓动气血的功能，益气则利于温养机体，加强水液代谢等；阳虚于脾则气血生化不足，患者易乏力纳痞，面色白而不华，益气利于脾之生化、水谷濡养。

2.2.2 健脾利水顾本缓急 利水不可峻逐，宜健脾化湿，使水湿自去。甲减患者多有肢体浮肿的表现，严重者非常影响生活。然本病患者脾肾阳气多已亏虚，病本质为虚，故临床需慎用利水峻逐之品，宜以淡渗之品为佳。脾喜燥恶湿，淡渗之品健脾燥湿，可去其水饮而不伤正气。《重订严氏济生方·水肿论治》提出“先实脾土”，黄文政[6]擅用健脾利水法治疗水肿，常用白术、茯苓、薏苡仁、白扁豆等。

利水不忘滋阴。甲减患者利水渗湿，易耗伤阴液，阴损虚火内生，病久阴亏再损及体阳，使阴阳虚甚，故利水之余注重滋阴，阴平阳秘，以平为期，利水而养阴方为正法。刘龙民[7]临床治疗水肿时主张不可妄用利水伤阴的药物，宜选猪苓、泽泻、茯苓、车前草、车前子等淡渗清利不伤阴之品。

利水与行气、益气并兼。甲减发病多与情志不畅肝气郁结有关，又病久伤气，致使气虚与气滞并存。气的功能失常又影响水液的敷布运行，故利水之余兼以益气、行气，气推动水液有力，温煦水液，使水湿运行舒达,水道通利，更益于利水之效。

利水与活血并存。《金匮要略》曰：“血不利则为水。”津血同源，水液运行失调影响血液的通利，正如“津可载血，血可化津”，甲减女性患者常有水湿、瘀血病理产物共存，伴有月经紊乱、不孕等症，活血药的通达之效与利水药共奏行水畅血之功用[8]。

温阳健脾利水法在温阳扶正、加强人体基础功能的基础上，注重协调水与气、水与血的关系，使脏腑气血各司其职，阴阳平衡，迅速准确缓解症状，标本兼顾。

2.3 靶方靶药不失灵巧轻变 在甲减的治疗用药中，路志正[1]主张用以“平、和、温、柔”之品，杜绝长期过量使用大辛大热、温补峻剂，擅用经方轻剂而效堪。林兰[2]治疗甲减时据心、脾、肾阳气亏损偏重以及程度，常选用金匮肾气丸、右归饮、温脾汤等进行加减化裁。魏军平[9]借助整合药理学平台，进一步分析证实补中益气汤可以改善甲减患者症状体征及免疫失常状态。也有学者对真武汤进行临床、药理等研究证实其对甲减尤其是黏液性水肿有效[10]。倪青[5]据其临床经验，病证结合，针对甲减脾肾阳虚证患者，采用温阳健脾利水法，自拟靶方温阳健脾利水方，随症配伍靶药，临床效果显著。方中仙茅擅补肾阳、祛寒湿[11]，淫羊藿有补肾壮阳之效，太子参补气健脾，白术和中益气、除湿益燥，现代药理研究以上四药对人体免疫系统调节皆有作用[12-15]；猪苓、茯苓、泽泻于《伤寒论》之五苓散、猪苓汤、泽泻汤等利水方中多见，茯苓利水渗湿又可调中，猪苓利肾之水饮，泽泻利水兼具滋阴之性[16]。现代药理研究表明泽兰的活性成分三萜类、酚酸类、黄酮类、挥发油等具有活血化瘀，行水消肿的功效，且能改善微循环[17]。四药相须为用，健脾补中、利水渗湿兼顾活血。川牛膝作引经之用，走而能补，性善下行，活血又可补益肝肾，现代药理研究川牛膝多糖又具免疫增强作用[18]。温阳健脾利水方谨合甲减之温阳、利水治疗原则，温肝肾之阳不忘益气滋阴，淡渗利水兼扶正活血，补而不滞，利水而不峻燥，针对甲减的病因病机靶向遣方用药，直中病本，速达急标。

结合温阳健脾利水法，在甲减患者的治疗中，水肿严重可加用冬瓜皮、冬瓜子；颈肿明显者加夏枯草、浙贝母、山慈菇软坚散结；脱发健忘者予制何首乌、益智仁、远志、石菖蒲；情志不遂者予枳壳、香附；月经不调者予当归、益母草等；大便秘结者予肉苁蓉、当归；汗出明显者予首乌藤、仙鹤草；心烦失眠者予合欢皮、甘草安神助眠。在靶方基础上，灵活随症配伍靶药，多点靶向，标本兼顾。

3 结语

甲减患者轻者低代谢状态起病隐匿，重者水肿、健忘等影响生活，中医诸多医家在西医传统治疗方案基础上发挥中医药优势，不仅减少西药用量、维持指标稳定，更在改善症状、提高生活质量方面作用突出。另一方面，中医充分发挥“治未病”思想，在本病的早期阻止进展、病中防止传变也有很大优势。温阳健脾利水法治疗甲减源于倪青多年临床经验，疗效显著，扶正兼祛邪，祛邪不伤正，针对甲减不仅急可治其标，更重积基树本，宏观注重疾病整体，微观靶向遗药，对患者预后更为优益。内分泌及代谢性疾病多涉及气血与水液失调，温阳健脾利水法可在其他甲状腺疾病以及各种代谢性疾病中广泛应用，展现中医药之魅力。