从“神”探讨精神分裂症的三大主症

赵 芸，李 平

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

精神分裂症（schizophrenia）是以先天不足加后天情绪刺激等不明原因引起的感知、思维、情感、认知以及行为等多方面障碍，并以心理活动与环境不协调为特征的一组精神疾病，属中医神志疾患。不同神志病表现出的临床症状和病机各有不同，其中各脏腑气血的改变不一定都会累及到神，引起神志变化，相反一旦出现精神的异常，都会累及到“神”这个层次，故笔者认为“神”可作为一个单独的层次致病。目前中医从“神”角度认识精神分裂症并不多见。因此本文试结合神机升降出入理论对精神分裂症的三大主症进行探讨，以期为临床精神分裂症的防治提供新思路。

1 神的分类

神是指人的一切精神心理活动，具体到感知觉、记忆、睡眠以及人格体质等内容，决定着人的思维、情感、意识、意志等神志活动的方向，统率所有神志共同完成人的神志活动[1]。《灵枢·本神》曰：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”；《灵枢·大惑论》云：“故神劳则魂魄散，志意乱”，从某种意义上说明神与生俱来，“神”可被看成是维持生命存在和延续生命现象的一种力量[2]。神志活动属无形，藏于内而形于外，是魂、魄以及意、志产生的物质基础[3]。其中魂魄又为五脏神之中最重要的随行，附属于神的活动。结合张介宾《类经》所言：“神之为义有二：分言之，则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意志思虑之类皆神也”；《医学衷中参西录·方剂篇》亦云：“魂魄者，心神之左辅右弼也。”故可认为魂魄是神在外的不同表现，分属阴阳，其中魂为阳神，魄为阴神。一般而言，魂魄合一，白昼共藏于神，共同执行神的一切神志活动；夜晚，魂归于肝，魄藏于肺，各司其职。孔颖达疏注曰“魂魄，神灵之名，本从形气而有；形气既殊，魂魄各异。附形之灵为魄，附气之神为魂也。”由此说明神为阳神与阴神之总司，神志活动的复杂性主要通过阳魂和阴魄的不同生理作用分别作用于人的精神和形体，据此有人认为神魂魄的关系基本包括了大脑皮层及皮层下中枢的主要功能,相当于巴甫洛夫高级神经活动学说中的条件反射和非条件反射[4]。

2 阳神与阴神的生理作用

2.1 阳神的生理作用 魂者，《说文解字》曰：“魂，阳气也。”《灵枢·本神》有云：“随神往来谓之魂……肝藏血，血舍魂。”生理情况下，神、魂由阳气所化，是阳气升发的表现，故可认为魂为阳神之别使，藏于肝，主阳气之升发，其作用是表象和较高级的，具体表现在对温度的高低、视物的远近、声音的频率、睡眠深浅、气味的厚薄、听觉的强弱等[5]，如《朱子语类·卷三》曰：“人之能思虑计画者，魂之为也；能记忆辨别者，魄之为也。”现代认为魂主要是指非本能的、较高级的，偏于兴奋的精神心理活动，比魄更高级，类似于思维、想象、评价、决断以及意志等精神活动[5]。

2.2 阴神的生理作用 魄者，《说文解字》曰：“魄，阴神也。”《灵枢·本神》曰：“并经而出者谓之魄，肺藏气，气舍魄。”生理情况下，魄精由阴气所生，是阴气敛降的表现，故可认为魄为阴神之别使，藏于肺，以肺气检之鼓之。魄为阴神，宅居于肺，其作用是实象和基础的，具体表现在人的感觉、运动和反射等活动，包括听觉、视觉、感觉、嗅觉、排便、睡眠、平衡等，是低级的认知活动[6]。如《祭义》曰：“耳目之聪明为魄”；《朱子》曰：“魄盛则耳目聪明，能记忆。”“老人目昏耳啧，记事不得者，魄衰也。”即魄与人的感知觉、行为以及记忆有关。现代认为，与生俱来的、本能的、较低级的、偏于抑制的神经精神活动为魄[5]。

3 神机升降失常为阳性及阴性症状之特征

3.1 阳神易亢为阳性症状之特征 魂即阳神，由阳气所化，是阳气升发的表现，通过升发的特性表现出一系列阳性症状。“阳尽在上”阳神主动，主升发，主兴奋。故魂主升发的病理特性表现在精神分裂症主要为阳神易亢，具体表现形式可为高亢、飞越以及发泄过度。早见李东垣对狂病的发病机理进行过阐述：“或多怒者，风热下陷于地中也。妄见、妄闻、起妄心，夜梦亡人，四肢满闭转筋，皆肝母太盛而为邪也。”“幻觉”和“幻听”皆由暴怒不止，引动木火上升，冲心犯脑，阳神升发太过，神系无主所致。临床可见到精神分裂症患者在出现精神病性症状前常有较长一段时间的不易察觉的非特异性前驱症状，其中包括情绪的改变如情绪波动，易激惹，狂躁，多疑善怒以及焦虑等。并且诱因都存在突然的负性生活事件（失恋、丧偶、失业以及投资失败等），这些不良情绪刺激因子，都提示与阳气升发太过密切相关。“诸躁狂越，皆属于火”，林佩琴在《类证治裁》中记载：“少年情怀不遂……独言独笑……自属肝胆火逆，直犯膻中。”精神分裂一旦进入急性期，必化火生风，火性炎上，风火相煽，阳魂受累，心神扰动，则生狂乱。故出现精神亢奋、狂躁不安、打人毁物、言语兴奋，情绪高涨，思维飘逸等一系列兴奋、高亢、激越的阳性表征。待若进一步发展至气郁血瘀，可出现严重的精神病性症状，如妄闻妄见，幻觉幻听，头胀头紧，莫名害怕等一系列症状。就现代精神分裂症的分类而言，精神分裂症的阳性症状主要以情绪高涨，心烦易怒、情绪易激惹、幻觉以及妄想为主要表现，以上足以说明易亢的阳神可以表现为精神分裂症的阳性症状，病机常为阳热亢盛、风火扰神或肝郁血瘀。

3.2 阴神易敛为阴性症状之特征 魄为阴神，由阴气所化，是阴气敛降的表现，通过敛藏的特性表现出一系列阴性症状。“阴气从下”，阴神主静、主降、主肃杀。故魄主敛藏的生理特性表现在精神分裂上主要为阴神易敛，具体表现形式可为压抑、迟滞以及发泄不及。《素问·灵兰秘典论篇》说：“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治节出焉。”可见阴神可以通过肺魄治理与调节全身气机而起到调节神志的作用。肺性清凉，其气主收敛、肃降，若肺魄敛降太过，过度克制心火，可引起心阳不足，心神受伤，进而出现情绪低落、反应迟滞、心胸憋闷、悲愁欲哭等压抑表现，如《灵枢·本神》中就早有病机论述：“心气虚则悲,实则笑不休。”气属阳，气不足，则阳易虚，若魄气不足，亦可表现为“阳虚阴盛”，出现情感平淡，言语贫乏、思维形式单一等功能障碍。另外精神分裂症从急性期转至慢性期，日久魄伤神敛，脾胃虚寒，影响到水谷运化，痰蕴蒙神，则神机抑郁而为癫证[7]。如陈士铎在《辨证录》提到“阳虚为本，痰浊为标”的观点，谓：“癫病之生也，多生于脾胃之虚寒，所生水谷，不变精而变痰痰凝胸膈不得化，流于心而癫症生矣。”故临床可见思维联想障碍、思维懒散，神疲纳呆、意志薄弱、苔薄白、脉弦滑等阳虚痰阻，神机蒙蔽的一系列临床表现。就现代精神分裂症的症状分类而言，精神分裂症的阴性症状主要是指精神功能的减退或缺失，包括思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻内向等表现[8]，以上足以说明敛藏的阴神可以表现为精神分裂症的阴性症状，病机常为阳虚阴盛或痰蒙神窍。

4 神机出入失常为认知损害之特征

4.1 神机不出 《灵枢·本神》曰：“生之来，谓之精，两精相搏谓之神。”精者，源于先天，后藏于肾，而肾在神为志，志舍于精，精盛则志强，则能作强；精乏志弱，则志伤忘其所言。肾主藏精，主骨生髓，髓充于脑，脑髓得养，则神机正常[9]。《庄子·至乐》曰：“万物皆出于机，皆入于机。”成玄英疏：“机者，发动，所谓造化也”[10]。所谓机，是指神藏于脑髓。另有医家唐容川在《医经精义》中云：“盖髓者，肾精所生，精足则髓作。髓在骨内，髓作则骨强，所以能作强，而才力过人也。”“精以生神，精足神强，自多技巧。髓不足者力不强，精不足者智不多。”髓充精，精化神，神养志，故认为肾精富养则脑髓充，脑髓充盈而神志旺。若神机无精可出则脑髓空，脑髓空则出现认知损害，具体病机主要为先天肾精不足，或精失所藏，或脑髓空虚失养，皆可导致神机不出，故志弱不能作强，主要表现为执行能力的下降，计算能力的的减退或丧失等。

4.2 神机不入 精之所生，源于先天，肾为藏精之器，若肾精亏虚，气化功能失常，则凝聚成痰，闭阻神窍，神机不入也可发为癫证。如《素问·调经论》载：“病在肾，骂詈妄行，癫疾为狂。”精之所充，源于后天脾胃，脾胃为生痰之源，后天饮食失宜，脾虚湿盛，则敛聚为痰，神机蒙蔽，神机无得以入，影响到阴神的敛藏，因此失志狂越，如《世医得效方》记载“饮酒房劳，酒入百脉，令人恍惚失常”及《点点经》记载“酒病邪痰，发狂如疯”，说明酒性烈，饮酒过多，趁体大虚，易生湿助痰，闭阻心神，而致神志不宁，主要表现为工作、学习的注意力难以集中以及记忆能力的下降等认知损伤。

5 从升降出入辨治精神分裂症

5.1 滋阴敛魂“重阳者狂”，邪实者，“气、火、痰、瘀”不离，阳魂有余，阴魄不足。故祛邪同时应不忘滋阴敛魂。《金匮要略》曰：“见于阳者，以阴法救之。”如曲淼等[1]提出脏腑虚损，气血不足无以濡养肝魂而肝魂妄动，魂不守舍，昼不能明，夜不能寐者，需使用养血柔肝滋阴敛魂之品。孙文军等[11]提出对于气滞、痰湿、血瘀等实邪扰动心神所致的阳性症状，其治法除了活血化瘀、行气止痛之外，还应理气开郁。目前西医治疗精神分裂症的阳性症状疗效较好，但是针对西药引起的一系列不良反应，可应用中医神魂魄理论，泄阳神同时，应不忘阴神的敛藏。

5.2 助阳升魂“重阴者癫”，阴盛者，“气、血、阴、阳”各虚，阴魄不足，阳魂压制太过，故重在助阳升魂。《金匮要略》曰：“见于阴者，以阳法救之。”如情志因素引起的魄无所依附、或魄衰而导致的躯体障作，感觉异常、反应迟钝、记忆减退等症状，都可以通过益气补阳，助阳升魄，以恢复阴阳的相对平衡。就精神分裂症阴性症状而言，利用生黄芪、巴戟天、山萸肉、黄精、党参、菟丝子、桑寄生等益气助阳之品可以达到改善精神分裂症反应迟钝、记忆力减退，视听力障碍以及周身感知觉异常症状等。另外表情淡漠、意识减退、懒散退缩、舌胖苔腻突出，属阳虚痰盛者，需适当使用半夏、茯苓、胆南星、竹茹、枳实、石菖蒲、远志等和中化痰之品。

5.3 填精敛神 精不足者，髓不充，精少神衰，神机自灭。《医林改错》中明确指出：“小儿无记性者，脑髓未满，高年无记性者，脑髓渐空”[12]。故精，源于先天，充于后天。先天肾精不足，神空志弱；精化气、气生神，后天气机郁滞，清明难升，则神机不出。烟建华等[10]认为神志就是精化气基础上产生的更高层次的生命活动,因此精质是神志之根柢，气化是神志之发端。《类证治裁》提出：“使之神明下通于肾，肾之精华上升于脑，精能生气，气能生神，神定气消。”可见气机的调畅也是机体“阴平阳秘，精神乃治”的保障[13]。故针对神机不出者补之以精，用熟地黄、黄精、山茱萸、菟丝子、刺五加等补肾填精，精生则髓充，另用柴胡、郁金、香附、等疏机理气，调气则神拾。就精神分裂症而言，针对先天精气不足，髓海空虚者，一方面补肾藏精，后天气机不畅者另一方面调畅气机，聚精敛神。补精不忘敛精，共奏养精拾神之功。

5.4 化痰祛瘀 痰和瘀在这里都属有形邪气，两者一直以来都作为精神疾病的很重要的一个病因病机，既可以单独为病也可以相互为病共同阻碍神机的升降出入。单独为病时，化痰法可以祛除痰邪造成的神机不通的局面，如唐启盛教授临床上善于重用中药青礞石治疗热痰导致的精神分裂症，一方面取其“坠痰下气”之功，使上蒙心神之痰下行至肠胃，神机出入之窍得通，上亢的阳神得降，故可表现为精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒等临床特征的减少[14]；另一方面青礞石平肝，肝气平则阳神得敛藏，可表现为妄想的减轻。另外活血破瘀法单独运用早见于张仲景应用抵挡汤、抵当丸治疗下焦蓄血证，取其中水蛭、虻虫入神窍破瘀通络之功，使神机出入之窍得通。痰瘀不离，朱丹溪提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，生理上津血同源，气血相关，从而决定了病理上的因痰致瘀或因瘀致痰的相互交结为患的格局[15]。故化痰应不忘祛瘀。针对后天脾胃运化功能失常，痰阻血瘀，蒙蔽脑窍，神机不入者，一方面运用石菖蒲、远志、龙脑、瓜蒌、青礞石等化痰开窍，另一方面取桃仁、天麻、红花、川芎、赤芍等活血化瘀。总之，痰和瘀都可以作为有形实邪导致神机升降出入的失常，只有通过化痰或祛瘀或化痰祛瘀法同时运用，打开神机升降出入之窍，神机才能出入有常，升降有序。

6 小结

神机的和谐有赖于魂魄之间的相互配合，阳神主升，阴神主降，一升一降，一动一静，升降有序，动静结合，阴阳协调才能共同完成神主精神意识的功能。神既为阴阳神之总司，神源于先天肾精，藏于脑髓，后天痰浊瘀阻也碍于神机的出入。精神分裂症主要为先天遗传导致的肾精脑髓空虚，脑窍失养或后天损伤以及病理产物导致的痰浊蒙窍，由此神机出入失常，神不入则精不得敛，神不出则神无以升，以上足以说明神机升降出入失常与精神分类症的三大主症密切相关。