胡凯文教授运用中医思维临床辨治肿瘤经验

夏 清，克晓燕，胡凯文*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

恶性肿瘤严重威胁人类生命健康，致死率高，临床治疗效果欠佳，无法达到多数患者满意。中医药在治疗肿瘤方面给我们留有宝贵临床经验。胡凯文教授运用中医疗法治疗肿瘤，可有效缓解患者临床症状，遏制肿瘤发展，提高患者生活质量，以下是对胡教授治疗肿瘤的临床经验进行介绍。

1 从中医阴阳角度认识肿瘤

肿瘤在中医学中属于“积聚”的范畴，是一种占位性的病变。相比于良性积快，肿瘤具有更加丰富的血流灌注，供养肿瘤的血管给肿瘤细胞运动的通道，使肿瘤可以快速扩散至远处其他脏腑器官，并在新的脏腑器官上靠夺取机体的气血，再次化生出新的瘤体。在这一过程中，机体被肿瘤抢走了大量的营养物质，机体自身的生命活动则难以为继。胡凯文教授认为肿瘤是一种阴阳合体的邪气，肿瘤其发生发展之迅速，类似于阳动之气；其自身血液丰富的灌注类似于阴液之聚，因其同时兼有阴阳两种属性，并具有生命属性[1]，这解释了肿瘤的生长迅速与难以根治的原因。

2 肿瘤的中医病因病机

《医宗必读》言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”正气不足是肿瘤发病的前提与关键[2]。《中藏经》 曰：“夫痈疽疮毒之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣。”在正虚的基础上，六淫、情志失调、饮食不节等因素长期作用于人体，导致机体阴阳失调，气机阻滞，水谷精微失于运化，气血运行失调，在人体内部产生痰、瘀、湿、热、毒等病理产物[3]，随病理产物蓄积，气机运行失衡加重，导致“瘤、岩”最终形成。因该病病程较长，故肿瘤患者起病缓慢，不易察觉，但一旦出现明显症状，往往是积聚已痼，病邪已深，正气已虚，故临床可见患者在短时间内气血耗伤，体质量减轻[4]。肿瘤的整个病程是由一种或多种病因导致，正虚邪实成积，因积聚而致正气更虚，最终见人体机能衰败的过程。

胡教授认为，恶性肿瘤的主要病因病机为脾胃功能紊乱，清浊相干；而造成脾胃功能紊乱的主要原因包括高龄、不良生活方式和环境污染[5]。随着现代人们生活水平的不断提高，很多人的食物摄入早已超出自身脾胃运化功能，加之不健康的生活方式，从病理角度可见高营养物质在体内的蓄积超过了机体自稳态调节能力，导致机体发生各种异化，最终癌变。《内经》曰：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤，脾胃之间，寒湿不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”[6]《诸病源候论》曰：“正谷不化反浊秽为毒。”[7]各种原因导致脾失健运，胃肠传导功能失职，积湿生热，机体内产生的代谢产物不能及时排除，蕴积体内，“秽浊”之气积聚而生[8]，继而腐秽酿毒，造成机体异变，最终成癌。

3 肿瘤的临床论治

《内经》曰：“大积大聚不可犯也，衰其大半而止，过则死，此治积聚之法也。”胡教授提出肿瘤的“绿色治疗”思路：其核心是在保证生活质量的前提下带瘤生存，治疗重点在于控制肿瘤的进展，而非一味追求根治瘤体，过度耗损人体正气而致患者日常状况每况愈下[9]。胡教授的中医治疗具有整体观、全局观，其临床用药特点如下。

3.1 平调阴阳，攻补兼施 《诸病源候论》曰：“积聚者，脏腑之病也。积者，脏病也，阴气之所生也。聚者，腑病也，阳气之所成也。虚劳之人，阴阳损伤，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”[10]可见肿瘤的发生始于脏腑阴阳失调。人体因各种病因所导致的阴阳失衡从现代医学角度可以理解为机体能量代谢失衡：能量代谢过低，部分肿瘤患者可见喜热饮、畏寒、肢体末端偏寒或机体局部发凉等等；过高又可见到喜冷饮、燥热、心烦等症状。能量代谢又与机体的物质代谢紧密相结合，前者的失衡进而影响后者，造成局部过虚过瘀。因肿瘤本身为阴阳合体邪气，对人身体所造成的影响也多为寒热错杂，虚实兼有。胡教授擅用以柴芩为核心的柴胡类方为基础加减，以和解少阳为法，平调阴阳，用方如小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤类等。柴胡类方主治少阳病，其核心病机为气血虚弱，邪入体内，正邪纷争，这与肿瘤基本病机相合。柴芩类方在《伤寒论》中代表的典型适用症状包括口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等。这些症状在肿瘤患者中常见。柴胡疏肝解郁，助肝气升举，使肾水可以上承心火；同时黄芩清解肝气郁热，防止肝郁化火，逆犯脾土；干姜性守而不走，善温助脾阳，可助脾运化，恢复脾胃中轴枢纽之功，同时又能温痰化湿，以助行气，除此之外，还能防止黄芩苦寒中伤脾胃。桂枝既助干姜温脾助阳，又能通达经络，助气机运行；牡蛎味咸而质重，既能化痰气交结，又可助心火下沉肾水；天花粉清郁热而生津[11]。诸药合用，和解少阳，使寒热自平。

针对瘤体进展，邪实较为明显者，胡凯文教授也擅用动物类药对以攻邪，如蜈蚣配露蜂房，丁香配全蝎。露蜂房味甘平，可攻毒祛风，攻坚破积；蜈蚣辛温有毒，可攻毒散结，又善走窜通达，可通痹止痛。全蝎辛平有毒，具有攻毒散结，通络止痛之效；丁香辛温，善走窜，可散寒止痛，两药合用，在止痛的同时攻坚破积，搜络剔邪。这些药对对癌性疼痛有较好的疗效[12]，且善于攻毒散结，对复发或转移扩散的瘤体有遏制作用。又因虫类药多有毒，胡教授认为在以毒攻毒的同时应注意中病即止，不伤正气，故一般方中虫类药仅有1～2味。

3.2 调理气机，祛痰化浊 肿瘤患者在治疗过程中，因瘤体生长，情绪抑郁，药邪干涉等因素，导致气机运行失常。气机的失常可影响脏腑经络功能，临床可见胀、闷、堵等不适感；气为血之帅，气滞则血不行，津液停滞，临床可见刺痛、肿胀、水液代谢失常等症状。治宜宣展气机，通利三焦，使气化正常，则诸邪积聚俱能化之。针对于此，胡教授擅用越鞠丸加减治疗，临床常用方以越鞠丸加夏枯草15 g，清半夏15 g，生薏苡仁15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g。越鞠丸所治郁证，指以脏腑气血以滞而不通为特点的广义上的郁证。而越鞠丸组方包含了以脏腑经络系统为论治的整体治疗思路[13]。香附行气解郁，好古云“香附阳中之阴，血中之气药，凡气郁血气必用之”，川芎为血中气药，活血行气，苍术升阳除湿，运脾醒脾。三药配合，肝脾同调。神曲消滞下气，栀子清三焦热。因肿瘤日久病深，瘤体已成，故再加夏枯草散结消肿，配香附以治痰火凝聚；清半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；生薏苡仁清利湿热，在散结化痰同时给湿邪以出路；龙骨、牡蛎滋阴潜阳，软坚散结，在化痰利水的同时避免伤及阴分。胡教授常用化痰方还有：竹茹18 g，枳实15 g，生姜18 g，天花粉15 g，茯苓15 g，白芥子9 g，生甘草6 g。竹茹清热化痰，除烦止呕；枳实行气消痰，使痰随气下；生姜温中止呕，化痰止咳；白芥子利气散结，善除“皮里膜外”之痰，可逐水饮，通经络；再加天花粉清热生津、茯苓健脾利水，甘草调和诸药。诸药合用，以消痰浊为重，方中用药凉热并行，注重行瘀散结，使痰湿得清，浊瘀得消，攻邪而不伤正。若是痰湿为重，临床可见咳痰为主者，亦可根据临床辨证用二陈汤、金水六君煎等。若气滞气胀明显者，方中加香附15 g，乌药9 g 以行气止痛。瘀浊已祛，三焦通畅，则气机自可恢复，经脉通顺，积聚邪气无所存，肿瘤在这种环境下自然不易生长复发。

3.3 补气养血，脾肾同补 胡教授认为对肿瘤患者的临床治疗上还应当注重补充气血，恢复脾胃功能。脾胃受损，气血化生不足，则元气亏虚。且肿瘤患者多接受过手术、微创等治疗，这些治疗手段本身即会耗竭气血津液。肿瘤晚期患者伴有明显消瘦，有学者认为这是肿瘤引发全身性炎症反应，扰乱组织的正常修复，分解代谢加速，合成代谢减慢，导致食欲不振、脂肪及肌肉的丢失等[14]。其状如《内经》中言：“大骨枯槁，大肉陷下”，病情进展到此时多已转为阴阳俱虚，全身多脏器耗损。《灵枢·终始》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药。”李东垣言：“脾胃为血气阴阳之根蒂”。胡凯文教授临床处方中常用黄芪90 g，熟地黄60 g，当归15 g 补养气血，这个配伍中含当归补血汤之义，再加大剂量黄芪，气血双补，用药量虽偏大，但补而不滞。胡教授处方中还多有专补脾类药物，如白术、薏苡仁、猪苓、茯苓之类，此类药物多药性甘平，最大剂量可用至120 g。若患者脾胃虚寒，方中可用炒白术90 g，党参30 g，附子6 g，干姜6 g，肉桂3 g。炒白术性甘、苦、温，既可补脾益气，又能利水燥湿，为“脾脏补气健脾第一要药”，该方还含附子理中丸之义，可治下焦虚阻，火不生土，脏腑不调。此处肉桂量小，在助附子温经通脉的同时又作为引经药引火归原，使相火得补，而后可温煦脾土。《景岳全书·积聚》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”《慎斋遗书·用药权衡》云：“补者不必正治，但补肾令脾土自温，谓之补。”[15]胡教授在临床用方上也常见脾肾同补，补脾不单拘泥于脾。因肿瘤患者多经过放化疗治疗，这类疗法攻伐太过，多严重损伤脾胃，致运化功能障碍，水湿饮食内停，患者出现疲乏、纳呆、腹胀腹泻、恶心呕吐等症状。病久及肾，先天之本受损，或肾阴不足，相火不藏，命门火衰，阳浮于外，见上焦火热之象；或肾阳亏损，温煦无力，出现畏寒、肢冷、嗜睡，精神萎靡等症状[16]。临床可用六味地黄丸、七味都气丸、引火汤等加减治疗。六味地黄丸是滋补肾阴的代表方剂，在补肾的同时兼顾肝脾，全方用药三补三泻，使补而不滞，泻不伤正。现代临床研究表明，六味地黄丸可用于多种肿瘤的治疗，在补肾抗癌相关类研究中将此方列为代表方剂[17]。若肾不纳气，加五味子；若肾阳亏虚可加附子、桂枝等药加减变化为肾气丸。引火汤中用巴戟天、熟地共补肾阳肾阴，同时加麦冬、五味子滋养肺金，使金水相生，再添茯苓助脾，通调水道，使肾元充足，水火共济。如是则先后天补足，元气充沛，正气自足，机体自可抵御邪气。

4 病案举例

患者刘某，女，68 岁，2019 年6 月26 日初诊。患者2019 年初发现小细胞肺癌，胸部CT 示右肺上叶实性占位，双肺多发结节，双肺下叶间质性纤维化。已行化疗（依托泊苷）三周期，现为求中医药治疗就诊。刻下症见：乏力，怕热，自汗，盗汗，偶有干咳，无痰，嗳气，恶心，大便偏干，夜尿频，口苦，苔薄，脉沉细。处方：竹茹18 g，枳实15 g，生姜18 g，天花粉15 g，白芥子9 g，茯苓30 g，生甘草6 g，大枣9 g，生黄芪90 g，熟地黄60 g，当归15 g，乌梅30 g，三七9 g。14剂，水煎，早晚服。2019 年7 月17 日二诊：仍有口苦、盗汗，偶有气短，乏力基本缓解，余症皆缓，苔白，脉细数。更用处方：柴胡24 g，黄芩12 g，半夏15 g，党参9 g，生姜9 g，大枣9 g，炙甘草9 g。14 剂，水煎，早晚服。服后症状缓解，患者自行继续服用14 剂后停药。9 月患者三诊，自诉因乏力加重就医，平素动则汗出，口干口苦，纳少，怕热，苔白，脉细迟，情绪时有低落。更改处方为：香附15 g，川芎12 g，苍术18 g，栀子9 g，神曲9 g，夏枯草15 g，清半夏15 g，生薏苡仁15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，乌梅30 g，北沙参30 g，麦冬60 g，五味子3 g。14 剂，水煎，早晚服。半个月后四诊：仍有乏力，查体见左少腹轻压痛，患者诉偶自觉腹部稍胀。上方加香附15 g，乌药9 g。14 剂，水煎，早晚服。11 月五诊：患者诉服上方后腹痛已完全缓解，乏力较前有减轻但仍偶感疲乏，天气转冷后喜温饮，大便量多，日3 次，成型，小便频急数，夜尿3 次。处方：熟地黄60 g，山茱萸24 g，山药18 g，牡丹皮9 g，茯苓18 g，泽泻9 g，当归15 g，黄芪90 g，肉桂3 g，薏苡仁60 g。14 剂，水煎，早晚服。患者服药后已无明显不适，继续服用原方30 剂巩固疗效。

按语：患者首诊主见气阴两虚之象，造成该病机的主要病因在于肺部以痰浊为因形成了瘤体。瘤体生长耗损了气血津液，故见气虚、阴虚有热之象；又因瘤体阻碍气机，导致气机升降失司。临床上虽问诊无有型之痰，但治疗上切不可一味补阴而不散痰结，故用药上攻补兼施，一边用化痰方化痰散结，一边重用黄芪、熟地黄、当归补益气血，加乌梅止咳生津，三七活血，帮助调理气机。二诊时见患者以口苦为主诉，阴虚、气虚征象基本缓解，此时机体正邪纷争较为平和，故更方为小柴胡和解少阳。三诊时症状见气虚阴虚加重，但细问后可知此为脏腑气机不利导致化源不足，若一味滋补可能导致瘀滞更甚，故用越鞠丸调理气机，散结开瘀。又因患者口干苦，脉细，故加生脉饮、乌梅佐以生津。四诊主以局部气机不畅为主，故加香附、乌药行气止痛。五诊时天气转凉，患者夜尿频，虚象明显，考虑肿瘤瘤体为体阴而用阳，且患者虚寒之象并不明显，若用大剂量补阳类药物可能致使化燥伤阴，故用六味地黄丸平补肾阴，意在填补肾精，滋养先天。在补肾的同时还用大剂量黄芪补气，大剂量薏苡仁补脾，脾肾同补，中气充足，使滋肾类药物不会滋腻碍胃，并加3 g 肉桂引火归元。纵观治疗过程，胡凯文教授辨证治疗时既充分考虑到了肿瘤瘤体为疾病根本病因，但用药又不单纯针对杀灭瘤体；辨证从气机、气血、脏腑等出发，重在调理患者整体正虚邪实，从而达到控制瘤体，改善患者生活质量的良好疗效。

5 结语

候星宇等认为肿瘤具有植物学特征：“根系越发达，肿瘤浸润程度越高，破坏范围越广，手术清除范围越大，肿瘤完全清除越难，复发概率越高。手术切除是一种单纯的物理切割疗法，类似于植物清除中的使用铲子、锄头将长草的土地挖掉。化学治疗则是采用化学药物抑制肿瘤生长，类似于使用除草剂清除植物[18]”。胡教授临床用药从中医理论出发，通过调整人体阴阳平衡，改善患者体质，如改变植物生长的土壤一般，让土壤（人体内环境）不再适合植物（肿瘤）的生长，达到使肿瘤不再生长、复发，减少肿瘤患者临床症状，提高其生活质量和存活时间的效果。其临床处方多活用经方，疗效斐然，值得借鉴学习。