张小萍运用张氏降逆汤治疗反流性食管炎经验探讨

★ 胡曼婷 傅莹 吴春城 张小萍（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

张小萍教授，全国名中医，中医内科学学术带头人，博士生导师，系中医世家嫡系传人，秉承先辈脾胃学术思想及临床经验，潜心研究脾胃学说，临床上善于以脾胃为中心、经方与时方合并、中西医结合治疗各种疑难杂症，疗效显著。笔者有幸侍诊左右，受益颇多，现对张师运用张氏降逆汤治疗反流性食管炎有些领悟，愿与同道分享。

1 张小萍教授对反流性食管炎的认识

反流性食管炎是由多种因素造成的消化系统功能障碍性疾病，是胃与十二指肠内容物反流，对食管黏膜造成损伤从而出现的炎症，临床上患者常表现为反酸、嗳气、胸骨后灼烧感、胃脘部疼痛等症状，其发病机制多样，目前尚无明确的统一的发病机制研究，但与食管抗反流防御机制减弱有关。目前西医多予以抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、改善胃动力等治疗，具有一定的疗效，但复发率较高［1］。《临证备要·吞酸》“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”，此病中医范畴属于“吐酸”“食管瘅”“胃脘痛病”“梅核气”等，中医药在此病的治疗过程中具有独特的优势。张师通过对大量文献的研读及多年临床经验的积累，认为本病的病位在食管和胃，与肝脾密切相关，总结了反流性食管炎的病因病机有以下几点：（1）情志所致，肝失疏泄，肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆；（2）脾虚湿滞，《脾胃论》“浊气在上，则生满胀”，脾胃虚弱，水湿内停，阻滞气机，而脾胃又是气机升降之枢纽，故胃失和降，胃气上逆；（3）胆热犯胃，《灵枢·四时气》诉：“善呕，呕有苦，长太息，邪在胆，逆在胃，胆液泄则苦，胃气逆则呕苦”，张师认为反流性食管炎临床表现中反酸、烧心等症状是胆腑失于清净，胆汁及胃酸随胃气上逆所致。反流性食管炎的基本病机为肝气犯胃，胃气上逆。张师认为肝体阴而用阳，喜调达恶抑郁，肝郁则易化火化热；胃为阳明燥土，气滞、痰瘀、食滞等皆会郁结化热化火，导致胃热。肝郁化火乘脾克胃，饮食停胃化热，则生酸水上逆，故该病发病关键是肝胃郁热。治疗上张师以辛开苦降，和胃降逆为法，喜用张氏降逆汤［2］。

2 张氏降逆汤组成及方解

张氏降逆汤是由张师采用经验方半夏泻心汤合小陷胸汤加减而来。方中蒲公英15 g，（浙）贝母10 g，黄连6 g，白及 20 g，炒枳壳15 g，谷芽20 g，麦芽20 g，瓜蒌皮15 g，法半夏10 g，党参15 g，干姜6 g，炙甘草6 g，黄芩10 g，大枣3 枚，三七粉3 g冲服。此方功效：寒热平调，和胃降逆。适应症：胃食管反流病，证属寒热错杂。临证加减：胃脘痛明显加川楝子6 g、延胡索6 g；烧心明显加栀子6 g；呃逆明显者加代赭石15 g；泛酸明显者合左金丸。

方解：张氏降逆汤以半夏泻心汤合小陷胸汤为基本方，半夏泻心汤证为少阳病误下加之脾胃素虚，气机壅滞，邪热与之交结于中焦成痞。症见呕而肠鸣下利，心下痞，满而不痛，属寒热互结［4］。方中以半夏为君，和胃降逆止呕。黄连味苦性寒，《成方便读》曰：“夫吞酸、吐酸、疝气等证，各有寒热之不同，而属于肝火者尤多……黄连苦寒入心，直折心火，不特实则泻其子，且使火不行金，则金令得以下行，而木自亦平”，黄连、黄芩苦寒清降和胃，干姜温中散寒，运脾消痞，三者合用，寒热并用，辛开苦降，助胃降脾升。复以党参、大枣、炙甘草补脾和中，防芩连苦寒伤阳，同时制约半夏、干姜辛热伤阴。白及苦甘涩微寒，黄连苦寒，二者皆归胃经，相伍有清热燥湿、消肿解毒之效，并可修复损伤的胃黏膜；蒲公英苦寒、归肝胃经，（浙）贝母味苦性寒、归心肺经，二者配伍清热解毒、散结消肿，并能增强制酸止痛消炎之功；炒麦芽消食同时具有生发之意，炒谷芽下气消食，二者能开发胃气，宣五谷味，运化水谷，调畅脾胃气机；炒枳壳善调中焦气机，与谷芽、麦芽相配，进一步使脾气顺畅；炙甘草、谷芽、麦芽及枳壳四味药均归脾胃经，对于脾胃气机的调节具有重要作用，着重体现了张师健运脾胃、调节气机升降出入的脾胃气化学术思想；瓜蒌皮宽胸散结，《医方考》云：“黄连能泻胸中之热，半夏能散胸中之结，瓜蒌能下胸中之气”，能助黄连之苦，滋半夏之燥；田七粉活血祛瘀，止痛止血，与白及配伍，增强化瘀止血之功，且均能抑制炎性渗出，促进食管黏膜修复［3］。全方共奏辛开苦降，和胃降逆之效。

3 医案举隅

洪某，男，56 岁，2018 年12 月15 日初诊，患者近半年来感胃脘部胀闷疼痛不适，反酸烧心，胸骨后痞塞感，平素易上火，性情急躁，口苦口干，纳呆，夜寐可，大便稀，不成形，2～3 次/日，小便平，舌红，苔薄黄，脉弦数。2018 年12 月15 日胃镜示：非萎缩性胃炎，反流性食管炎。诊断：反酸。中医辨证：肝脾不调，寒热错杂证。立法：调和肝脾，辛开苦降，和胃降逆。投以张氏降逆汤加减，方药如下：法半夏10 g，黄芩10 g，黄连6 g，瓜蒌皮15 g，白及20 g，干姜6 g，党参15 g，炙甘草6 g，大枣3 枚，蒲公英15 g，（浙）贝母10 g，炒枳壳15 g，谷芽20 g，麦芽20 g，三七粉3 g冲服，7 剂，水煎服，1 日1 剂，每日2 次，分中餐和晚餐后半小时服用，嘱清淡饮食。

2019 年1 月12 日二诊：患者服药后症减，故自行停药半月余，近日胃脘部疼痛再发，食后偶有反酸嗳气，晨起口干口苦，食欲较前好转。舌质红，苔薄黄，脉弦。守上方14 剂煎服。

2019 年1 月27 日三诊：服药后症减，口苦，纳寐可，大便成形，质软，小便平，舌质淡红，苔薄微黄，脉弦。守上方14 剂煎服。

2019 年2 月10 日复诊：胃脘部无明显不适，无明显反酸烧心，无口干口苦，纳寐可，二便平。嘱患者平素清淡饮食，劳逸适度，忌烟忌酒，定期复查胃镜。

按：此案属于寒热错杂证之反酸，患者平素性情急躁，易上火，由中医理论可知：肝喜调达恶抑郁，在志为怒，导致肝郁失疏；肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆，发为胃脘部胀闷疼痛，反酸，烧心，胸骨后梗塞感；肝气乘脾，脾虚湿困，脾失运化，故纳呆；气机郁滞，见口苦口干；脾虚水湿不运，见大便稀；舌红，苔薄黄，脉弦数也为肝郁之象。

4 结语

张师认为该病发病以脾胃损伤，内生痰湿，郁而化热，痰热交争，气机不畅，胃气上逆，导致酸水泛溢，灼伤食管，把本病的基本病机概括为肝胆疏泄失常，肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆。喜在平调寒热的同时，重视健脾和胃，运用炒枳壳、谷芽、麦芽三味药组合以调理气机升降，使脾气得健，胃气和降，反酸呕逆症状自愈，同时善于运用蒲公英配（浙）贝母、黄连配白及以清热燥湿，更好的起到抗炎抑酸止痛作用。同时，张教授重视对病人的疾病健康教育，嘱患者合理饮食，忌烟忌酒，定期复查。