补肾活血法治疗卵巢储备功能减退机制研究进展

★ 刘芸 王慧 张莹 王佩娟（.南京中医药大学第三临床医学院 南京 003 .江苏省中西医结合医院妇产科 南京 008）

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）指卵巢内卵母细胞数量减少或质量下降，伴窦卵泡数减少、FSH 升高，引起女性生育能力下降［1］。近年来，DOR 发病率逐年增加，且发病人群趋于年轻化，有研究表明，DOR 极易进展为卵巢早衰（premature overian failure，POF）［2］。目前，激素替代疗法是西医治疗DOR 最常用且有效的方法，但停药后易复发，并增加乳腺癌、脑卒中、心脑血管疾病的风险［3］。相关临床研究证实，补肾活血化瘀中药可改善卵巢功能［4］。本文从中医理论出发，就近年补肾活血法干预卵巢储备功能的机制进行探讨。

1 肾虚血瘀是DOR 的主要病机

中医古籍中虽无DOR 病名，但根据其临床表现，多归于“月经过少”“闭经”“血枯”“不孕”等范畴。有研究表明［5］，DOR 患者中以肾虚血瘀为主要证型。中医学认为，肾藏精，主生殖，为先天之本，肾中精气主宰人体生长发育及生殖的成熟与衰退。肾精充足，天癸成熟，冲任得养，脏腑之血下注胞宫，月事得下而有子［6］。肾中精气不足,天癸因缺乏物质基础难以成熟,卵泡生长异常，最终导致卵巢功能减退［7］，引起月经后期、闭经等症状。《妇人大全良方》有云：“妇人以血为主”，经、孕、产、乳易耗伤阴血，致气血亏虚，气虚无力运血，停留为瘀。女子以肾为本，以血为用。若肾气不足，气机阻滞，脉道不通而致血瘀；肾阴虚，阴血不足，血脉不充，脉道涩滞、血行不畅而致血瘀；肾阳虚衰，鼓动乏力，血行迟滞而致瘀［8］。即《医林改错》所说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。瘀阻胞宫胞络，肾气化生无力，肾阳无以温煦，肾阴肾精难以滋养,肾虚愈加严重。“虚与瘀”,互为病理因果，相互影响，形成恶性循环［9］，久则出现DOR 诸多症状。以肾阴精阳气虚为发病基础，瘀血内阻为发病关键，故治以补肾活血法为治疗该病的理论依据。

2 作用机制

2.1 调节内分泌激素水平 中医学素有“冲为血海、任主胞胎”之说，肾为天癸之源、冲任之本，肾虚则“冲不盛、任不通”，“玄府”郁闭，胞宫胞脉无以濡养，“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能失调，这与现代医学下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常有异曲同工之妙。

补肾中药在激素水平上的调节主要体现在对HPO 的调节。研究表明［10］，补肾类中药可提高内源性雌激水平素或类雌激素样作用，增加血清E2水平，降低FSH、LH 水平，直接调整HPO 轴；补肾类中药还可调节肾上腺功能,激发肾上腺分泌肾上腺皮质激素，协调生殖内分泌系统，改善卵巢内分泌状态。FSH 水平升高是卵巢储备功能下降的早期信号［11］，根据欧洲人类生殖与胚胎学会2015年指导方针，FSH 超过25IU/L 即提示早发性卵巢功能不全［12］。张秀［13］用补肾活血汤治疗肾虚肝郁型DOR 患者，得出结论，补肾活血汤能降低血清FSH、LH 水平,升高E2 水平及AFC，促使卵泡正常生长发育，改善卵巢血供并保护其剩余组织，延缓卵巢功能减退。高静等［14］用补肾活血方治疗DOR 患者，治疗6 个周期后，血清中FSH 及FSH/LH 较治疗前明显降低，临床疗效显著。王佩娟等［15］采用重复制动应激法建立大鼠DOR 模型，发现其体内抑制素及卵泡抑素水平明显降低而激活素升高，应用补肾活血中药对大鼠DOR 模型进行治疗，观察发现高、中剂量组大鼠血清E2、抑制素及卵泡抑素水平升高，而异常增高的激活素降低。现代研究证实，抑制素-激活素-卵泡抑素（INHB-ACTA-FS）系统可以调节FSH、LH 分泌，进一步影响垂体、卵巢的内分泌功能。

2.2 调节免疫 “正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”，中医学认为肾阴精阳气虚与免疫功能失调相关。目前研究认为，DOR 与自身免疫功能异常密切相关，自身免疫紊乱最终导致卵泡的闭锁、缺失或卵泡对促性腺激素反应低下。大多补肾类中药都有免疫药理作用，能增强细胞吞噬功能，促进相关抗体生成，亦或维持免疫耐受。活血类中药不仅能改善血流动力及微循环障碍,还可有效调控炎症及细胞凋亡,低剂量活血药可与补肾药共同发挥免疫调节作用［16］。

2.2.1 体液免疫 自身抗体与DOR 的发生发展密切相关。患者体内存在各种自身免疫性抗体，在补体的协同作用下,直接产生细胞毒作用,破坏卵细胞，加速卵泡的闭锁、耗竭，从而发生卵巢功能过早减退［17］。方剑雄等［18］发现DOR 患者抗卵巢抗体（AOA）及肾上腺皮质抗体（ACA）阳性率显著高于其他因素所致的不孕症患者，对AOA 及ACA表达阳性的DOR 患者分别进行阿司匹林免疫抑制剂及安慰剂治疗，经治疗，治疗组卵泡刺激素、黄体生成素水平明显低于安慰剂组，且优势卵泡的出现，提示卵巢功能有所恢复。董亚兰等［19］发现补肾活血方可有效改善POF 患者相关临床症状，并下调FSH、FSH/LH 水平，降低ACA、ANA、AOA等抗体浓度，调节ANA-ACA-AOA 免疫系统平衡，减少卵巢细胞及卵泡的损伤。刘慧萍［20］通过实验证实，补肾活血汤可有效抑制透明带抗体的表达，恢复卵细胞间信息传递，减少免疫攻击对卵泡的耗竭，阻止卵巢免疫炎症反应造成的损伤，从而改善免疫环境、恢复卵巢功能。综上所述，补肾活血中药可通过抑制抗体聚集，减轻免疫炎症反应对卵巢靶细胞的损伤，削弱过度的抗原抗体反应对卵子和卵泡细胞的信息交流的阻碍而保护卵巢功能。

2.2.2 细胞免疫 T 淋巴细胞各亚群水平的相互稳定是机体发挥正常免疫功能的重要基础，通过临床观察发现,DOR 患者体内多伴有T 细胞亚群的改变以及T 细胞介导的免疫损伤。T 辅助（Th）细胞也被称为CD4+细胞,Th 细胞分泌炎症介质,产生炎症反应，常见的可分为Th1、Th2、Th17和CD4+CD25+Treg 细胞。卢燕等［21］发现补肾活血汤可降低CD8+T 细胞、Th17 细胞比例，上调CD4+T 细胞、Treg 细胞比例,能改善卵巢形态，抑制机体炎症的发生,调节T 细胞亚群的平衡，改善卵巢功能。CongHuang 等［22］用补肾活血汤治疗CTX 诱导的DOR 小鼠，治疗后小鼠体重、卵巢指数、E2、FSH 恢复接近正常水平，CD4+T 细胞、Th1、Th17、Treg 亚群比例升高，血清IFN-γ、TNF-α、IL-17A、IL-6、IL-10 水平升高，自身免疫得以增强。左亚威［23］通过体外培养自身免疫POF 小鼠调节性T 细胞的生成,观察后发现，补肾活血汤对CD4+CD25+Treg 细胞的增殖具有明显促进作用。综上所述，补肾活血汤通过调节T 淋巴细胞各亚群水平，提高机体免疫调节能力，降低过强的免疫损伤而保护卵巢功能。

2.3 调控细胞凋亡 细胞凋亡是卵泡发育不同阶段的一个持续过程，颗粒细胞凋亡的紊乱可能会影响其本身以及颗粒细胞与卵母细胞间的细胞连接［24］。补肾活血中药可通过分子生物学微观角度，例如从蛋白质水平或基因水平上对凋亡的过程进行调控；也可通过上调相关激素受体的表达水平，加强细胞内信号的交流传导，提高卵巢组织反应性。颗粒细胞是卵巢的功能单位,其增殖分化与卵泡发育密切相关，颗粒细胞的凋亡，易加速卵泡细胞的闭锁进程，最终导致DOR 或POF。颗粒细胞的凋亡主要与相关基因、介入凋亡进程的细胞因子和相关激素有关［25］。刘慧萍等［26］发现补肾活血方通过促进TGF-β1、TGF-βRII、Smad2/3 的蛋白表达和颗粒细胞的增殖分化，增强TGF-β1/Smads通路信号传导，调节内分泌激素水平，进而改善卵巢的局部微环境。FSH、雌激素可以通过颗粒细胞上的受体激活的磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信号通路及下游复杂的分子间相互作用，促进颗粒细胞增生分化［27］。胡立娟等［28］通过动物实验发现，补肾活血方可能通过上调颗粒细胞PI3、Akt、B 细胞淋巴瘤/白血病-2 基因（Bcl2）的蛋白表达来改善卵巢功能。此外有研究表明，FSH 需要和颗粒细胞的特异性FSHR 结合，才能发挥其生理功能，优势卵泡存在较多的FSHR，所以对FSH 的敏感性比其他尚未成熟卵泡的颗粒细胞高4 倍。胡兴文等［29］通过实验发现，补肾活血复方中药通过提高FSH 水平和卵巢颗粒细胞表面FSHR 的表达水平，进而增加卵巢组织对FSH 的反应性及卵巢颗粒细胞对雌激素的分泌。

2.4 增加卵巢血流灌注 正常生理状态下，卵巢组织血流灌注也呈周期性变化，优势卵巢血流参数在卵泡期增加，尤其血管形成血流指数在正常排卵期前会持续增高［30］。活血药能改善盆腔血液流变及微循环，增强卵巢和子宫的血液供应,改善卵巢局部营养内环境［31］；抗血栓形成；抑制自身抗体对卵巢靶细胞的免疫炎性损伤，减缓免疫攻击对卵泡的耗竭［32］。万凌屹等［33］对DOR 患者应用补肾活血方进行治疗，治疗后患者卵巢动脉血流指标水平有所改善，如收缩期峰值流速较治疗前上升，阻力指数、搏动指数较治疗前下降，且治疗组在改善中医症状积分、血清FSH、LH、E2 水平优于对照组，提示补肾活血中药可以增加卵巢间质血流灌注,提高卵巢组织反应性,调控卵巢储备功能。

3 讨论

近年来，女性社会角色变化等多因素的影响，DOR 发病率逐年增加，且由于全面二胎政策的开放，有生育要求的DOR 患者也愈加增多，中药治疗卵巢储备功能逐渐成为人们研究的热点。补肾活血中药从多层面、多环节及多靶点来改善卵巢储备功能［34］。既往研究报道表明，补肾活血化瘀中药对治疗DOR 症状等方面有明显疗效,但仍存在一些问题：（1）有效性及有效度的评价尚未明确。（2）目前对DOR 的研究较多是经验性总结，缺乏系统大样本及多中心综合性研究报道,临床疗效的可信度较差。（3）大多研究中对补肾活血中药相关不良反应缺乏报道，临床有效性及安全性尚需进一步探讨，后期随访时间及时限也需明确［35］。（4）疗效作用机理仍停留在一级水平的研究，更深层次的作用机理也还需要发掘，对补肾活血中药是否能延缓DOR 进程的循证医学需进一步研究。