王好古三阴证理论临床应用体会

★ 宋欣柳 邓国兴 韩云鹏（.北京市通州区永顺镇永顺社区卫生服务中心 北京 000；.河北中医学院 石家庄 05000）

王好古为元代易水学派医家，著有《阴证略例》一书，从机体阳气内亏角度论述了伤寒三阴证的证治，强调太阴证、少阴证、厥阴证的重要性，继承和发挥了《伤寒论》内容，其对三阴证的证治有独到的见解，是作者理论与实践的结晶，至今对临床医师仍有重要指导作用。笔者跟随邓国兴老师学习，运用上述理论指导临床诊疗疾病疗效良好，现将体会介绍如下：

1 对王氏三阴证理论的认识

王好古专注于《伤寒论》的研究，在张元素脏腑辨证学说和李杲脾胃内伤理论的影响和启发下,独重人体本气不足导致阳气不足的伤寒内伤三阴阳虚病证，即太阴、少阴、厥阴三经的证候，系统地提出阴证学说，自成一家。三阴经证多属虚寒证候，太阴为脾胃虚寒证，证见腹满，腹痛自利，口不渴，食纳减少，或见呕吐，四肢欠温，脉沉缓而弱；少阴证为心肾阳虚证，证见无热恶寒，下利清谷，四肢厥冷，脉微细；厥阴证为寒热胜复，上热下寒证，证见手足逆冷，身如被杖，色青黑，手足踡而卧，昏昏欲寐等。

王好古认为三阴证的病机为元阳中脱,即“阳从内消”和“阳从外走”，故治疗上重视肾气虚寒,善用附子温阳回阳，如霹雳散（附子、腊茶），正阳散（附子、皂荚、干姜、甘草、麝香），火焰散（硫黄、附子、腊茶），返阴丹（硫黄、玄精石、消石、附子、干姜、桂心），回阳丹（硫黄、木香、荜澄茄、附子、干姜、干蝎、吴茱萸）等，都是以附子为主药的温肾方剂。并且注重脾肾双补,运用附子、干姜、肉桂等为核心主药，温补脾肾，以制阴寒，如附子散（附子、桂心、半夏、干姜、白术），白术散（川乌头、桔梗、附子、白术、细辛、干姜），肉桂散（肉桂、赤芍药、陈皮、前胡、附子、当归、白术、），天雄散（天雄、麻黄、当归、白术、半夏、肉桂、川椒、生姜、厚朴、陈皮）等，则为脾肾双补之剂。王氏还讲究服药方法，如夜半之后服温热药，可得自然界生发阳气之助；热药凉服之法，防止病药格拒之吐药，颇具临床实用价值。

2 医案举隅

2.1 便秘案 吴某，男，72 岁，2017 年12 月3 日初诊。主诉：大便干结6 个月。6 个月前无明显原因出现大便干结难下，5 至7 日1 次，曾服当归龙荟片等清热泻火药，出现下腹疼痛及下坠感，而大便不解，内服或外用润肠通便类中西药物暂有缓解。现症：大便6 日未解，无腹胀及嗳气，纳少，口中和，胃脘怕凉，精神差，体瘦弱，舌体胖大淡红而润，苔薄白，脉沉弦。乙状结肠镜检查未见异常。诊断为便秘。辨证为太阴病，脾阳不振，阴冷内结。治以温中通便法。方药：干姜15 g，党参20 g，生白术30 g，麦冬15 g，当归15 g，桔梗10 g，炒枳壳10 g，炙甘草10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。以上方为基础随症加减治疗3 周后，大便正常，饮食增加，手足温，体重略增，精神转佳。3 个月后随访未复发。

按：患者大便干结，干结一般属热属燥，自服清热泻火通便药，大便不下，且增下腹疼痛。查其症还有胃脘怕凉，纳少，下腹坠痛，舌体胖大苔润，脉沉弦，精神差。王好古言［1］：“胜暑烁金，严冬凝海是也。”洁古先生言［1］：“脉沉弦，不能食而不大便，则为阴冷结也。”老年人脾阳不足，中焦枢机不利，升降失常，不能传化，糟粕凝结所致大便干结难解，自服清热泻火通便药，更损中阳，犯虚虚之戒，大便非但不下而反增腹痛，胃脘怕凉，此正是王好古所言之太阴证，故不可下，“无阳阴强，大便硬者，下之必清谷腹满”［2］178，阴盛而大便干硬者，下之则土败木郁，故清谷腹满。清代黄元御所著《伤寒悬解》中特说明不可用下法的16种情况，不当用下法而用下法，易生变证。

此患者大便干结，未及寻医辨证，贸然用清热泻火药泻下，更伤阳气，便秘未痊，反生他症。经详辨缘由，证属虚寒，此内生之寒，温必兼补。非温热则阴寒不除，非补益则虚损不复。当用理中丸化裁温补中阳，重建中州。方中以干姜为君药，大辛大热，化阴凝，温脾胃，以达到温中散寒，扶阳抑阴之功，为温脾阳核心用药；人参益气健脾，培补后天之本助运化；白术甘温苦燥，健脾除湿，炙甘草益气和中，缓急止痛，俱为臣药。佐以麦冬、当归少量，如化冰加水以利冰融，又可润燥；又佐以桔梗、枳壳少量，升降气机，阴阳顺接。上药合用，温中焦之阳气，祛中焦之寒邪，健中焦之运化，复中焦之枢机，则腹痛、便秘、怕冷悉症皆除。

2.2 虚劳案 刘某，女，18 岁，2017 年3 月18日初诊。双手颤抖乏力，太息1 个月，加重3 天。20 天来因学习劳累出现双手颤抖乏力，太息，严重时双手不能握碗筷吃饭，以深吸气为快，伴心慌，无心烦及郁闷，无多食及多汗，于西医内科检查，未见异常，他医予服人参归脾丸、加味逍遥丸无效，遂来求治。近3 天双手颤抖乏力，太息加重，伴心慌，胸闷，大小便正常，睡眠可，月经后错，舌淡胖苔薄白滑，脉沉迟。诊断为虚劳。辨证为少阴病，心阳心气不足。治以温心阳、补心气。方药：桂枝30 g，黑附子10 g先煎，党参30 g，炙甘草20 g，生地15 g，当归10 g。5 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。服药后诸症明显减轻，但睡眠差。上方桂枝减为20 g，加酸枣仁20 g，5 剂，嘱适当休息。1 月后随访未复发。

按：虚劳案患者，属海藏老人所言少阴证。《阴证略例》言［3］63：“手足振摇者，为元气无主持也，腰腿沉重者，三阴经受寒湿也，或恐或悸者，知阴寒之邪在手足少阴也。”《灵枢》云：“心不足则心系急，心系急故太息以舒之。是知手少阴心火不足也。”患者年少，舌胖苔滑，脉沉迟，为素体阳气亏虚；身为学子，劳思过度，暗耗心血，气随血耗，阳随气少，发为心阳心气不足，故见手颤乏力、太息、心慌，舌淡胖苔薄白滑，脉沉迟。太息者，笔者理解为深吸气，深吸气暂可鼓动心阳。自拟温心阳、补心气方药。方中桂枝、附子温心阳，行血脉，逐手足少阴之阴寒，为温壮元阳核心用药，为君药；党参、炙甘草温心脾，补心气，加强对阳气的固摄为臣药；佐以生地、当归滋心阴，补心血，阴血为阳气化生之源泉，且当归为妇科调经圣药。六药合用，阳振阴回。并嘱劳逸结合，休息养神，神安则气足，气足则阳振。

此自拟方实合仲景炙甘草汤之意。炙甘草汤又名复脉汤（炙甘草、生姜、桂枝、人参、干地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣），本为阴阳气血俱补之剂，可益气滋阴，通阳复脉，主治脉结代，心动悸，虚羸少气，以及虚烦不眠，自汗盗汗等虚劳肺症。本患者诊为虚劳，心慌、手颤乏力，阴阳俱虚，以阳气不足为甚，故去掉滋腻之阿胶、麦门冬、麻仁、大枣，酌加温壮元阳之附子，附子“惟其挟纯阳之性，奋至大之力，而阴寒遇之辄解，无他道也”［4］，“味辛大热，为阳中之阳，故行而不止，非若干姜止而不行”［2］27，温阳力强。兼有月经不调，故酌加养血调经之当归，5剂收效。二诊加酸枣仁为调失眠之用。

2.3 汗病案 孙某，女，52 岁，2017 年11 月12 日初诊。双手足心出汗2 个月。2 个月前因感寒受凉，出现双手心、足心出汗，触之手足湿凉，阵发烘热，伴有口疮，时心烦。平素腰背部酸痛、怕凉，纳可，大便不成形，小便正常，舌胖大，舌苔薄滑略黄，脉沉。诊断为汗证。辨证为厥阴病，寒热错杂。治以温阳散寒，清热敛汗。方药乌梅丸加减：乌梅10 g，黑附片10 g先煎，桂枝10 g，干姜6 g，细辛3 g，党参15 g，黄柏6 g，当归10 g，大枣10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。服药后手足出汗停止，余症状亦明显减轻，后予金匮肾气丸温阳调理。

按：《阴证略例·论手足自汗》有言［3］65：“故内感阴证，有手足逆冷而自汗者，手足自温而自汗者，厥阴、太阴之异也。”本案为寒邪直中厥阴证。手足心出汗，触之手足湿凉为素体阳虚，复感寒邪，直中伤阳，阳虚必兼气虚，固摄失职不能敛汗，由手足而出，而发为双手足心出汗；腰为肾之府，平素腰背部酸痛怕凉，为肾阳不足，即元阳不足；阵发烘热，伴有口疮，时心烦为虚阳上浮所致，形成寒热错杂之证，方用乌梅丸加减。方中黑附片温脏回阳，乌梅酸温敛汗，一药针对基本病机，一药针对主要症状，二者共为君药。干姜 “治沉寒痼冷,肾中无阳,脉气欲绝。”［2］58桂枝助附子温阳，二者为臣药。桂枝附子是常用药对，功能温经散寒，二药配伍可改善肾阳虚证［5］。细辛辛温袪寒亦为臣药；党参、当归补养气血为佐药，大枣滋脾养液，调和诸药为使药。上药合用，阳复汗敛，手足转温；虚阳下潜，烘热、口疮、心烦并除。

仲景乌梅丸（乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏）具有缓肝调中，清上温下之功效，主治胃热肠寒之蛔厥证。此患者证属寒热错杂，以阳虚寒盛为主，非蛔虫内扰，故去杀虫之蜀椒，苦寒之黄连，又因主证为汗证，汗出多易伤津液，加大枣滋脾养液。

3 讨论

王好古，字海藏，为元代著名医家，深得其师张元素、李杲之学，又精研仲景伤寒理论，注重脏腑辨证，所著《阴证略例》阐述了霜露、雨湿、饮冷、误服凉药对脏腑阳气的损伤而发为太阴证、少阴证、厥阴证等三阴证。元代社会民生多疾苦，百姓劳苦又饮食不济，阳气多不足，气不足便是寒。“邪之所凑，其气必虚”，加之上述寒湿之邪侵袭，故三阴证疾病在当时应为多见，这当时医家医学理论的形成提供了社会基础。

现代社会百姓安居乐业，民生幸福，伤寒之太阳证、少阳证、阳明等三阳证多见，理论上三阴证应很少，但实际临床上并不少见，究其原因如下：冷饮、空调冷气直接伤人体内外阳气；多食过饱、多食水果,消耗脾阳以运化,伤及中焦阳气；生活节奏快，工作紧张,烦劳伤及阳气；精血化生阳气，电脑、手机无节制使用，久视伤血，兼有劳思过度伤血，精血亏则阳气不足；贪图安逸，久卧伤气，致使阳气不足。尤其素体气虚者更易损伤阳气。临床应四诊合参，明晰辨证。太阴系统是对人体脾胃运化水谷、化生输布精微功能的概括，故太阴病证为脾胃运化功能障碍,气机升降失司,表现为腹满时痛,呕吐下利等证；少阴系统是对人体心肾相交、水火既济、阴平阳秘功能的概括，故少阴病证为心肾不交、水火不济,甚至亡阴亡阳,神失舍守，表现为心中烦,不得眠,神疲，脉微细,甚或四肢厥冷、汗出淋漓、脉微欲绝；厥阴系统是人体潜藏阳气、控制情绪、平调气机功能的概括，故厥阴病证为人的阳气不能潜藏、情绪控制无力、肝气横逆犯胃,表现为头痛头晕,口渴咽干,自觉气上冲心,心中疼热等典型证候［6］。

因三阴病证总体为脾肾脏腑虚寒，为阴证、寒证，故当以温补脾肾为治疗大法。阳证易明，阴证难辨，故临床要紧抓舌胖苔白或白滑、脉象沉迟或弦的特点，则附子、干姜、桂枝等温阳散寒药用之无误。以上三则医案均以王好古三阴证理论为指导，经细心详察，透过复杂症状，抓住患者太阴、少阴、厥阴经虚寒的病机，灵活运用附子、干姜、肉桂等核心药物，经临证加减，使阳气得温，病症得消，收到了较好的治疗效果。