类风湿关节炎并发冠心病的中医病机及治法探析*

吴国伟 王炫德 徐文君 郑卫华 程汀燕 詹 莹 邬满金 刘阳艳

开化县中医院 浙江 开化 324300

类风湿关节炎（RA）是一种慢性、炎症性、全身性的自身免疫性疾病，临床表现以对称性多关节炎为主，易造成关节软骨、骨和关节囊的破坏，同时也可造成多器官、多系统损害，心脏因为富含结缔组织和血管，更易受其累及。根据其症状表现，中医学把RA归属为“尪痹”“历节风”“鹤膝风”等范畴。《素问·痹论篇》指出“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”可见痹证病程日久，影响脉道，进而会影响心脏。

1 正虚是RA并发CHD的病理基础

RA并发冠心病（CHD）出现在疾病发展过程的中、晚期，归属中医学“尪痹”“顽痹”“心痹”等范畴，常由于反复遭受风寒湿热等外邪入侵，治疗不及时，耗伤正气，无力推动气血运行，日久阻碍心脏，导致瘀滞不通，妨碍正常机能，可见正虚是RA并发CHD发病的病理基础。正虚风寒湿热邪气趁势而入侵，闭阻于心脉，以虚、瘀和累及于心为其特征表现。RA合并CHD病情发展过程有以下规律：病程初期，风、寒、湿、热外邪趁机体卫外不足而客于表，闭阻于经络，气机运行不畅，不通则痛，引起肌肤、筋骨、关节疼痛等临床症状。病程中、晚期，病久必瘀，邪气缠绵不去，反而乘虚入里，邪阻脉络，气血运行受阻，气滞血瘀，兼有痰饮，风寒湿热邪与病理产物交织，致使骨骼、关节症状加重，同时诱发关节外组织和器官损害。

1.1 气血亏虚：在生理上，气血是脏腑组织功能活动的物质基础，同时又是其功能活动的产物；在病理上，气血的充盈与否决定着疾病发生发展与转归。RA患者多因素体虚弱，病后或产后以及或痹证日久、久病致气血亏虚，气血不足则脉络空虚，肌肤失于温养，腠理不固，风寒湿邪趁虚而入，扰乱营卫功能，闭阻经络，导致痹证的发生。即巢元方的《诸病源候论》指出“血气虚则受风湿”。《类经·身形候藏府》云：“卫者，藏府的护卫也。”因此中焦脾胃亏虚，不能运化水谷精微，卫气失去来源，卫气不足，卫阳失固，风寒湿热等外邪乘虚入侵机体，导致脉络闭阻，气血瘀滞不畅，引起肢体关节肌肉酸痛、重着的痹病临床特征，复因病久失治、延治或误治，外邪入内侵犯于心，心气耗伤，痹阻心脏。RA并发CHD病程演变过程中，气血病变是其最基本的病机，平素应注意气血调和。

1.2 肝肾亏虚：RA主要病变部位在关节，而关节由筋脉和骨构成。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜。”说明肝主筋，筋膜病变多与肝有关。《素问·宣明五气篇》云“肾主骨”，指出骨的生理病理变化与肾密切相关。因此肝肾两脏与RA发病发展密切相关。随着RA病程进展日久，机体肾气逐渐衰退，阴阳精血不足。肾主一身阴阳，肾阳衰退，则不能温运五脏阳气，肾阳不能上达温养心阳，出现心气不足或心阳不振之征象，心脏运血缺乏动力，气滞血瘀，而致胸痹；肾藏精，心主血脉，肾精上济于心，补养心血，脉道通利；肾阴精亏损，则五脏阴精失于濡养，心肾失交，水不涵木，肝火上亢，心阴亏耗失养，脉道不利，痹阻心胸。因此肝肾亏虚与RA并发CHD关系紧密。

2 营卫不和是RA并发CHD发病关键

《素问·痹论篇》云“荣者…卫者…逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，可见营卫与痹证关系密切。《类证治裁》言：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭……久而成痹。”进一步说明，营卫不和是痹证发病的前提，营卫不和，腠理失密，卫气不固，风寒湿热等邪气乘虚而入机体，经脉关节闭阻不通，血气凝涩不畅而成痹病。病久正气亏虚，气血运行瘀滞不畅，心脉运行受阻，心脉气血瘀滞不通而致胸痹。若营卫调和，营卫内外相应，腠理固密，风寒湿热邪则难以入侵，痹证难以发生。因此，RA并发CHD的病机关键就是营卫失和，认识到这一点，对预防、临床诊治有着重要的指导意义。风寒湿邪中伤营卫，皮肤腠理受损不固，营气难以“注之于脉，化以为血，以荣四末”，卫气失于“水谷之悍气，气疾滑利”，外邪趁虚内侵，导致经络闭阻，气血运行瘀滞不畅，不通则痛，后发为痹证，且日久影响心室，并发心胸痹证，故“营卫不和”成为RA并发CHD的病理本质。

3 风寒湿热邪外侵和痰瘀互结是致病因素

3.1 风寒湿邪：RA多由风、寒、湿邪闭阻经络而发病。《类证治裁·痹证》言“诸痹……风寒湿邪乘虚内袭。”因生活习惯或久居湿冷之地，体内风寒湿邪缠绵日久，耗损正气，损伤心脏，心阳不振，阴寒之邪凝聚，气机运行受抑，气滞血瘀，闭阻不振，可致痹证并发心胸痹证。正如《类证治裁·胸痹》所言“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。

3.2 湿热蕴积：体质禀赋差异，感受风寒湿邪，亦可郁久化热；或湿热之邪直接入侵机体，闭阻经络、壅滞关节，气血瘀滞不通发为痹病。如叶天士《临证指南医案·痹》指出：“从来痹证，每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同，由于暑外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络。”可见湿热邪气也可痹阻心胸，导致RA并发CHD。

3.3 痰瘀痹阻：外感风寒湿邪，阻碍气血运行，使津凝液聚而催生痰饮，经闭阻络，壅滞关节而发为痹证。内外邪气相互搏结，闭阻经脉，发为痹病。病势缠绵迁延，正虚邪恋，痰瘀壅聚胶结而酿生顽痹。痰浊若停留胸中，痹阻心阳，心阳不振，心脉闭塞瘀滞不通而发为胸痹。叶天士提出：“痹者，闭而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之。”风寒湿邪气乘虚外侵，瘀血痰浊痹阻经络。瘀血与痰浊兼有病理产物和致病因素两重型，亦是RA并发CHD发病进展的关键所在，贯穿疾病的始终[1]。

4 扶正祛邪、调和营卫、豁痰化瘀是基本治法

本病多为本虚标实，本虚即为肝肾脾虚，标实为风寒湿热、痰瘀痹阻。RA并发CHD的治疗原则是辨证施治，综合治疗。在扶正祛邪、调和营卫、豁痰化瘀的基础上，配合利湿通络之法的应用[2]。

4.1 扶正祛邪，标本兼顾：RA并发CHD初期未见心脏损害症状，表现为实证，因此治疗以祛邪为主，往往根据风寒湿热邪的偏盛状况，分别选用祛风、通络、散寒、清热、行气、活血等法。随着疾病进展，风寒湿热邪闭阻经络而成痹，日久迁延缠绵，气滞血瘀，心脉受阻而成胸痹。早期会出现心气不足之象，见心悸、胸闷，气短、自汗、关节肿痛、脉细弱等症；或气阴两虚之证，如低热、颧赤、乏力、关节痛、脉细弱无力等。中期气虚运行不利，血瘀络阻逐渐加重出现胸痛、气闭、咳喘、关节活动不利、舌下络脉紫绀迂曲等肺络瘀阻之象。晚期血瘀影响水液代谢，水饮内停症见足胫水肿、胁下癥积、唇甲舌青紫、脉沉涩等，或阳虚水泛症见下肢水肿、神疲肢软、腰膝酸冷、脉细无力等表现，严重者可见胸闷气短不得平卧、大汗肢冷，咯吐粉色泡沫痰等心阳虚脱危候。因此，标本兼治是RA并发CHD治疗原则，祛风、散寒、除湿、理气、化痰、活血、利水为标，扶正固本为本，补气养心以治心气不足者；益气滋阴以治气阴两虚者；温补阳气以治阳气不足者；回阳救逆、补气固脱以治阳微欲脱者。

4.2 调和营卫，贯穿始终：营卫失和为RA并发CHD的病机关键，故治以调和营卫为首，辅以祛风、散寒、胜湿。营卫一旦调和，气血运行正常，就能通畅被外邪闭阻的气血，同时能够疏通邪外出之通路。若见卫外不固，腠理失密的经常感冒的表虚证，宜益气固表，调和营卫，辅以祛风、散寒、胜湿之品；若因寒邪偏胜，闭阻经脉导致营卫失和，宜调和营卫、温经散寒、通络止痛；若久病导致脾胃虚弱，中焦运化失健，化生气血不足者，宜补气健脾益胃、调和营卫；若因热邪偏盛，闭阻经脉，营卫失和，导致肢体红肿热痛者，宜清热生津，调和营卫；若出现寒热错杂表现，宜温经散寒、佐以清热；若出现心痹表现，宜温润并用，缓缓以图之，使营气充养，血脉柔和，达到“和调于五脏，洒陈于六腑”之功；同时，根据心痹发病的急缓，急则大补元气的同时兼舒卫以扶正御邪，缓则通利卫气以和营血，使正承邪出。

4.3 活血祛瘀，豁痰通络：RA并发CHD晚期的最显著的病机特点是痰浊与瘀血互结，病邪久停入里，稽留于脏腑经络，气血津液的运行受扰，络脉因此阻滞不通，而出现关节肿胀、变形、疼痛缠绵不愈。临证时，单用祛风除湿、散寒淡渗利水、温经通络止痛等法均难以消除邪气，需采用行气活血化瘀、豁痰蠲痹通络，合淡渗利湿通淋药物以达到畅通血络，瘀滞得消，气机顺畅，痰除饮化，病邪得以去除，症状及相应指标得到改善。具体运用分类有以下四点，一是活血祛瘀、豁痰蠲痹药物；二是行气药物，气行则血畅，血畅则瘀散；三是淡渗利湿药物，使湿除痰散；四是适当使用搜风剔络药物，以达到络通痛止，瘀滞自消。运用活血药物时，需注意其容易伤正耗气，故在使用活血药物同时辅以扶正、养血药物。