陈宝贵教授治疗脊髓空洞症验案举隅

王 金 杨素飞 刘 丹 陈宝贵※

陈宝贵教授，首届全国名中医，天津中医药大学教授，博士研究生导师，全国首批中医药传承博士后合作导师，全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，第六届中华中医药学会常务理事，天津中医药学会副会长，全国名老中医传承工作室指导老师，中国中医科学院中医药传承博士后合作导师。获全国劳动模范，全国五一劳动奖章，天津市最具影响力劳动模范。陈教授跟随张锡纯关门弟子柳学洙先生学习，专门从事柳学洙先生学术继承工作，抢救中医文化遗产，跟师10年中与老师同吃、同住、同门诊、同查房，得先生之真谛。陈宝贵教授从医50余年，学术经验丰富，享誉杏林，擅治消化系统疾病、神经内科疾病及各种疑难杂病，遣方用药精准，疗效颇佳[1]。

脊髓空洞症[2]是脊髓较常见的一种徐徐发展的难治病，疾病诱因仍然不明确，有研究提出可能跟先天生长发育畸形、血管病变、脑脊液的异样改变及外伤等有关，其临床发病特点为脊髓的内部出现长形空隙和胶质细胞的异常繁殖，临床发病多见于颈部脊髓。临床特点为间断的隔离性感觉障碍，以及发病部位相关区的肌肉病变与神经损害症状。脊髓空洞症临床上极其难治，当今医疗体系并没有特别的药物用以治疗，西医多用外科手术疗法，仅可缓解症状，术后转归预后效果不佳，远期疗效不甚如意[3]。美国相关疾病研究机构根据脊髓空洞症的发病状况分为2种，一种是伴随Chiari畸形的脊髓空洞症；另一种则没有Chiari畸形，因于外伤、脑膜炎症、脑内出血、脑癌或者其他脑内炎症等引起的脊髓空洞[4]。脊髓空洞症的发病位置和发病波及的范围不明确，继而出现的症状也不相同。现阶段对脊髓空洞症诱发的因素和疾病发病机制原理仍不清楚，手术治疗依旧存在差异。为求提高临床的治愈率，提升患者的生存质量，从中医角度进行辨证论治，中医中药应用普遍，安全系数较高，不良反应少，试图寻找新的有效治疗方案。

在中医学中，并没有与脊髓空洞症相应的具体病名，中医依据其临床症状体征将其归属于“痿病”范畴[5]。痿病是指身体四肢萎弱，肌肉软弱无力，或者出现萎缩，病重者则瘫痪为主要临床表现的病证，为比较多见的难治病。从中医方面研究其病机与治则并辨证论治，对脊髓空洞症的诊治与转归有着重要的意义。中医基础理论提出，肾乃是生命之本，贮藏精气，主骨生髓，促进骨骼的生长，能化生真阴真阳。脾乃后天根本，运化气血，统摄循行，在体合肌肉主四肢，脾肾两虚，水谷失养，气血不布出现四肢失养，因此肢体肌肉萎靡、知觉及身体功能障碍。肝主藏血，筋得其养，肝血肾精互相转化，肾阴亏虚，导致肝血不得濡养，筋脉失养，则见四肢萎靡无力。脊髓空洞症的病变体现在肢体肌肉，与其他脏腑也关系紧密，但主要的发病脏腑为肾[6]。陈教授认为诸多病因皆可致肝肾亏损，然肾主骨生髓，髓海上充为脑。“肝主全身筋膜，与肢体运动有关”，肝血亏虚，肾精不足，筋失濡养，肝血不足，肌肉进而出现萎缩，则为痿病。故滋补肝肾乃治痿之根本大法。陈宝贵教授以擅长治疗疑难杂症而闻名，笔者有幸侍诊，见陈教授治疗脊髓空洞症数例，屡有效验。

1 地黄饮子的适用病机

地黄饮子首见于刘完素《素问宣明论方》，主治阴阳两虚、痰浊阻窍之喑痱证，有补肾填精、化痰开窍之效，临床应用此方剂的范围甚广，当前在临床很多疾病的治疗中均有出现。惠婷等[7]研究发现，在盐酸多奈哌齐片的基础上使用地黄饮子治疗阿尔茨海默病，临床治疗效果更加明显。陈志刚指出痿病主要病机为“肾精不足、阳气虚颓”，临床运用地黄饮子治疗神经系统变性疾病，疗效显著[8]。刘爱芹等[9]通过地黄饮子配合针灸及穴位注射等治疗，可以明显提高神经元患者的生存质量。《素问宣明论方》曰：“肾虚弱厥逆，语声不出，足废不用”。肾气虚弱，其气厥不至，肾精亏虚，阴不护阳，阳气上越，痰浊阻扰窍道，故出现语声不出，足废不用[10]。肾主骨生髓藏精，下元亏虚，肾阴阳两虚，而致筋骨失其濡养，故筋骨瘫软无力，甚则足废不能用；足少阴肾之脉夹舌本，肾气亏虚，精气无从上承，虚阳浮越，痰浊上泛从而阻塞窍道，故不能言语；阴虚内热，可见口干不欲饮；虚阳上浮，故而面赤；肾气虚损，阳气不足，温煦功能减退，故为足冷。诸上病症常见于老年患者及病重体虚之人，治疗应当滋肾阴、补肾阳为主，摄纳浮阳，佐以开窍化痰。方中熟地黄、山萸肉滋补阴液，填补肾精；肉苁蓉、巴戟天温阳益精，壮肾强筋，共为君药。附片、肉桂乃辛热之品，温阳效果极佳，温摄浮阳；麦冬、石斛、五味子滋阴生津，补虚敛液，阴阳俱补，共奏臣药之效。石菖蒲、远志、茯苓开窍醒神，宁心安神。少用姜、枣、薄荷为引，调和营卫。综观全方，上下并治，标本兼顾，而以治下治本为主。

2 临床验案

患者女性，38岁。2016年8月13日初诊。主诉：先天性脊髓空洞症，小脑幕切迹疝术后4个月，自感双下肢发沉，僵硬无力，重心不稳，局部温觉、痛觉迟钝，头晕昏沉，口唇自觉寒凉，腰至足跟僵直感腰背酸软，行走不利，术后焦虑，气短，少寐多梦，便溏，乳腺结节，舌胖淡，苔白腻，脉沉。

初诊：二至丸加减。女贞子20 g，墨旱莲20 g，黄芪30 g，茯神15 g，灵芝30 g，沉香10 g，枸杞子30 g，白术15 g，甘草10 g。14剂，水煎服。

二诊：患者焦虑好转，左上肢麻木，舌暗红，苔薄黄，予补肾益气，填精益髓，加肉苁蓉30 g，鳖甲30 g，蜈蚣2条。30剂，水煎服。

三诊：腰腿僵硬，嘱予热敷，舌稍暗胖齿痕，脾肾两虚，肾虚为主，予地黄饮子加减。熟地黄20 g，肉苁蓉30 g，鹿角片20 g，鳖甲30 g，麦冬10 g，黄芪30 g，灵芝30 g，枸杞子30 g，牛膝15 g，白术15 g，石菖蒲15 g，远志5 g，茯苓15 g，甘草10 g。30剂，水煎服。

四诊：双下肢发沉僵硬较前好转，精细动作改善，仍有重心不稳定感。前方加鸡血藤15 g。30剂，水煎服。

五诊：诸症较前明显缓解，补肾养心，健脾通络为治则继续治疗。

按：陈宝贵教授首诊经望、闻、问、切分析患者为五脏虚损，后辨证用药。此患者病机为心肾两虚，阴阳俱亏。髓海不足，清窍不得以濡养，故见头晕、昏沉；寒邪客络，肢体失于濡养，功能障碍，故而身体僵硬发沉，活动不利；下元虚衰，肾阴阳两虚，致使筋骨失养，则腰至足跟僵直感，腰背酸软，行走不利；阴阳不得交故见少寐多梦。患者初诊以双下肢发沉，行走活动不利为主症，“肾主骨生髓，肝主血生筋”，下肢痿软难行，腿麻疼痛，脉沉，当属肝肾不足，精血亏乏。《儒门事亲》云：“痿之为状……皆由肾水不能胜心火……肾水既衰，则骨髓衰竭，由使内太过而致然”。故以二至丸加减培补肝肾，滋阴养血，加黄芪、灵芝、枸杞子等益气养阴之品以助药效，沉香行气调神缓解焦虑有益病情。二诊症状稍有好转，故加肉苁蓉补肾益精，鳖甲、蜈蚣以滋阴通路，随症加减，谨守病机。三诊患者肾虚症状明显，方用地黄饮子加减对症治疗，补益肝肾，温而不燥。《圣济总录》云：“肾气虚厥，语声不出，足废不用”。足少阴肾之脉行于足下，阳气运行不至，故而觉足跟僵直。自觉重心失稳而脉沉，乃下元虚衰之象。脾主肌肉，阳气不足，运化无力，故肌肉软弱无力。此方标本兼顾，上下并调，而以治下、治本为主。四诊、五诊随症加减继续补肾养心，健脾通络治疗。陈教授临证将地黄饮子应用于各种脑病，如脑梗死、脊髓空洞症、晚期高血压病、格林巴列综合征等，取效满意。加减：①如足废偏于肾阴虚而见骨节烦热者，可加桑枝、地骨皮、鳖甲以退虚热。②如偏于肾阳虚而见腰膝冷感者，可加淫羊藿、仙茅以温化肾阳。③兼有气虚者，可加黄芪、党参以补气。④若仅有足废不用之症者，可去石菖蒲、远志等开窍之品。⑤如纯属阴虚痰火盛者，可去肉桂、附片，加竹沥、胆南星、贝母、天竺黄以清化痰热。本案当用地黄饮子加减以补肾养心，健脾通络。从而滋补下元，温阳通络，升清降浊，筋脉肌肉得以濡养，症状逐渐缓解[11]。方中熟地黄滋阴补血、养血敛阴，肉苁蓉温补命门之阳，鹿角片乃血肉有情之品，善入督脉，补肾温阳。《千金方》载：“益气力，强骨髓，补绝伤”。鳖甲、枸杞子以填精益髓，麦冬养阴生津，滋补肺肾。石菖蒲、远志交通心肾，茯苓宁心安神、醒神开窍、补肾养心。白术健脾燥湿，又柔肝敛阴，牛膝以滋补肝肾、逐瘀通经、引血下行，以强筋骨。黄芪大补元气，气足则血行，并助诸药之力。综观全方，陈教授遣方用药精准，上下并治，标本兼顾，疗效甚佳。

3 体会

脊髓空洞症从中医角度辨证论治，以五脏虚损，脾肾为根本病机。患者中年以后，肾精亏耗，肾水不能滋养肝木，筋脉失濡。木燥而生风，肾水不能上济心火，心神失主则筋不能自持而痿。肾主骨生髓，髓海失养，脑髓不足，神机失养，筋脉肢体失主而成。总之，本病五脏俱虚，脾肾为主。“腰为肾之府，腰以下肾主之”，肾阴肾阳亏虚，不能温养双下肢，或肾精不足，或劳役太过而伤肾，或饮食不节，或久处湿地，或久病耗气伤阳，以致脾肾两虚，或耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于濡养[12]。《灵枢·本神》讲“脾气虚则四肢不用”，脾为后天之根本，脾虚致使肌肉失于濡润，骨髓不能填充，萎软无力。肾主骨，藏精，精血亏损，筋脉血肉失于濡养，故肢体活动不利。故用地黄饮子加减以补肾养心，健脾通络。陈教授治疗脊髓脑髓病，多以补肾通络为主。方中鹿角、鳖甲、枸杞子、肉苁蓉均为填精益髓之佳品，后期可加附片以温补肾阳。茯苓辅佐白术健脾利水。全方治疗思路，标本同治，上下兼顾，共济阴阳，而以治本为主，治下为重[13]。诸药配伍共用，补肾养心，心肾相交，开窍化痰则病患可愈。临证中心肾两虚之痿病，均可用地黄饮子加减治疗，从心肾两虚的临床表现和自述重心不稳感入手，思路清晰，药到而愈[14]。陈宝贵教授认为，当代社会出现的疾病与古代略有不同，病情繁琐，常兼有其他病症，病机错综复杂，在众多疑难杂症中现阴阳、表里、寒热、病位、虚实等证候通常兼并出现。故兼顾多方面多角度考虑疾病的发生发展，辨证施治，以达到“阴平阳秘、精神乃治”的状态。陈教授临证上强调整体思想，融诸法于一炉。治病中灵活多变，强调辨证与辨病相结合，方法以“以病统证，以证统病，以方统证”为主，治病遵守“谨守病机、三因制宜、以人为本”，从“本”来治疗疾病。用药上要求“熟知药性”，对药物之产地、炮制、性味、禁忌、真伪也有独到见地。处方配伍时要求做到配伍准确，配比精到，服法上注意药物服法及用药时机。临床用药抓住主要病机，特别注意虚实夹杂、气血亏虚、阴阳两虚、五脏虚损的临床证型，强调寒热并用、攻补兼施、五脏共补、阴阳气血同治等。临床辨证精准，此类病机之疾患，掌握补肾养心、健脾通络的大法，用药精准，必有奇效。