罗宏伟主任医师治疗溃疡性结肠炎临床经验撷要*

李海雷

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)是一种由遗传背景与环境因素相互作用而产生的疾病，呈慢性的炎性反应状态，其病程多在4～6周以上。临床以持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重为主要表现，病变呈连续性、弥漫性，可累及直肠、结肠的不同部位，具体病因尚未明确，是常见的消化系统疑难病[1]。目前，西医治疗多以抗炎、调节免疫或生物制剂治疗，有一定的效果，但病情仍反复发作且费用高昂[2]。而中医通过清热、化湿、健脾、固肾等治疗，往往能减轻症状，缩短病程、巩固疗效，防止复发[3]。

罗宏伟主任，郑州市名中医，从事临床工作30余年，临床经验丰富。笔者通过临床跟师学习，收集整理了罗宏伟主任治疗UC的病例，从病因病机、辨证论治、临床用药方面总结了罗宏伟主任治疗本病的学术思想与经验，为治疗UC提供了新的思路。

1 病因病机

UC以腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重为主要临床表现，中医归属为“痢疾”“泄泻”“久痢”和“肠澼”等范畴[4，5]。如《黄帝内经》中称本病为“肠澼”，而《难经》则称之为“大瘕泄”；汉代医圣张仲景在《伤寒杂病论》中则将本病和泄泻并称“下利”；隋唐时期，巢元方在《诸病源候论》中才开始应用“痢病”病名，而同时期孙思邈在《千金要方》中则称之为“滞下”；宋代严用和在《济生方》中正式提出“痢疾”的病名。古代典籍不仅对本病的病名有不同的定义，历代医家对本病的病因病机亦有不同的认识。《黄帝内经》认为本病病因主要是感受外邪和饮食不节。如《素问·太阴阳明论》提出“饮食不节，起居不时者，阴受之……人五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。《类证治裁》认为本病“由胃腑湿蒸热壅，致气血凝滞，夹糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注”[6]。现代医家对本病进行了更为深入的研究。安阿玥教授认为先天禀赋异常为UC发生的重要前提，忧、思、郁、怒等不良情志刺激为其诱因，嗜食生冷、肥甘厚味，饮食不洁致湿热疫毒之邪内侵肠道为发病最直接原因[7]；叶柏提出“瘀、毒”理论，认为“瘀”和“毒”是UC重要的病理因素[8]；国医大师徐景藩教授认为UC以脾虚为本，伤及肝肾，脾虚湿滞为其病理基础，病机关键为湿热血瘀壅滞肠腑[9]；赵法新教授认为UC发病多因脾胃虚弱，由脾及肾，由气及血，脾肾俱病，提出气虚血瘀是本病关键病机[10]；田德禄教授认为本病的病机是外感湿热、寒湿，内伤饮食等因素损伤脾胃，脾胃运化失司，水湿与水谷杂合而下，故出现腹泻的症状[11]。食积壅滞肠中，阻滞气机，进一步导致气血瘀滞，两者搏结使肠道传导功能失司，大肠脂膜血络受损，腐败化为脓血而表现为黏液脓血便的症状。久泻导致脾虚，不能化生水谷精微，后天失养，出现创面不易愈合，病情反复发作的表现。

罗宏伟根据本病的临床表现及病程长、易复发的特点，认为将本病归属中医“久痢”更为合适，既能体现本病的特点，又便于和西医感染性痢疾相区分。同时根据大便稀溏、次频、夹有黏液、病情缠绵难愈的特点，符合湿邪致病特点，提出“湿邪内伏肠道”是本病的根本病机。湿邪内伏，加之饮食失当、情志不调、感受外邪等因素诱发或加重是其基本病机。急性期患者大便稀，次频，解黏液脓血便等临床症状正是湿阻肠道的表现；缓解期患者，临床症状改善，大便基本正常，但结合现代医学结肠镜检查，内镜下仍可见肠道糜烂、溃疡等表现，亦是湿邪内伏之表现；湿邪为患，易兼夹寒、热、毒、瘀、积、虚等，并出现相应的临床症状。湿邪久稽，郁而化热或饮食辛辣，湿热内生，表现为解黏液脓血便，口干、肛门灼热等症状；湿热之邪蕴结肠腑，日久则化火酿毒，正如张景岳所云：“痢疾之病……酷热之毒蓄积为痢”。热毒炽盛，入营动血，可表现为便血，高热，甚至神昏等。本病缠绵难愈，损伤肠道脂膜，且易入营动血，影响气血运行，导致瘀血阻络。清代医家王清任在《医林改错》中指出：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”[12]。饮食积滞是导致本病的重要因素，也是导致本病反复发作的重要诱因。湿邪与饮食积滞相互影响，湿邪阻碍脾胃运化，则易饮食内停；反之，饮食不当，妨碍脾胃运化，湿邪内生。因此，合用消食导滞法有助于本病的治疗。若病程日久，进而出现脏腑虚损，其中最容易影响的是脾肾两脏。湿邪困阻脾胃，脾胃虚弱，可见纳差、乏力、腹胀等表现；若病程日久，湿邪伤阳，脾肾阳虚，则出现下利黏冻，小便清长等症状。

2 辨证分型及用药经验

UC缠绵难愈，反复发作，是临床上的难治病。罗宏伟在临床治疗本病时，常用中医和西医相结合，局部治疗和整体治疗相配合，中药内服与灌肠相结合的方法以达到最佳疗效。根据其多年临床经验，将UC的临床分期与中医证辨证相结合，归纳为3个证型：①湿热夹滞、寒热错杂型。此型在慢性复发性型UC急性发作期最为常见，虽然单纯的湿热内蕴肠道者有之，但多数患者病程较久，阳气虚损，阳虚则寒，故多表现为寒热错杂。主要表现为腹泻，便频，解黏液脓血或鲜血便，腹痛，里急后重，同时伴有腹部畏寒怕冷，或进食生冷则腹泻，舌质红，苔黄腻，脉滑。治疗上以清热化湿导滞，调气和血散寒为主，选用白头翁汤、芍药汤合桃花汤加减。若病程日久，脾肾阳虚较甚，下利黏冻，腹部畏寒怕冷明显，可合用四神丸，如炮附片、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子等，择一两味而加之，不可过量，以防湿热加重病情。②脾胃虚弱、湿热内伏型。此型在UC用药物诱导缓解过程中多见，患者临床症状好转，但结肠镜下仍可见中重度黏膜病变。此时随着诱导药物减量，病情极易反复，特别是使用激素诱导缓解时更为明显。此时患者腹泻次数减少，日2～3次，夹有少量黏液，偶有脓血，无腹痛，纳食可，小便正常，舌质偏红或淡红，苔薄黄腻，脉小滑，治疗上以健脾和胃，兼清湿热为主，选用参苓白术散、连理汤合驻车丸加减。③脾胃虚弱、肾气不足型。此型多在疾病缓解期，临床表现为大便基本正常，日1～2次，偶有黏液，无脓血，无腹痛，无里急后重，纳食可，小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弱。治疗上以健脾补肾，益气化湿为主，选用参苓白术散合四神丸加减。此期病情明显好转，但饮食不当、起居失常或情志异常均可导致病情反复。

对于病变局限在直肠或(和)乙状结肠者，还可以配合中药直肠滴入疗法。常用协定方：地榆炭30 g，大黄炭10 g，黄柏30 g，黄连15 g，苦参30 g，五倍子10 g，白及粉(另包冲)6 g，三七粉(另包冲)6 g，仙鹤草30 g。每日1剂，煎2袋，浓煎100 ml，晨起排便后及睡前各灌1次，灌肠时温度加热至39 ℃，可取左侧卧位30 min，平卧位30 min，右侧卧位30 min，后取舒适体位。灌肠结束后，尽量保留药液1 h以上。

3 验案举隅

安某某，男，65岁。2018年8月26日初诊。患者以“间断黏液脓血便2年，再发2个月”为主诉。患者2年前出现腹泻，解黏液脓血便，时有鲜血，日行2～3次，症状时轻时重，未重视。半年前症状加重来郑州市中医院住院治疗，查肠镜提示溃疡性结肠炎(左半结肠病变)，口服中药及美沙拉嗪肠溶片治疗，病情好转。2个月前因饮食生冷症状再发，脓血便日10余次，口服泼尼松片诱导缓解，服药后症状缓解，但泼尼松片减量至20 mg时，脓血便次数再次增多，泼尼松片再次增加至30 mg。现患者大便日2～3次，少量黏液，偶有脓血，无腹痛，无里急后重，纳食可，小便正常。舌质淡红，苔薄白腻，脉沉滑。诊断为久痢病，辨证属脾胃气虚、湿热内伏型证，治疗以健脾和胃、兼清湿热为主，选用参苓白术散合连理汤加减。方药：党参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，黄连6 g，炒山药 30 g，桔梗10 g，莲子肉15 g，白扁豆30 g，砂仁(后下)6 g，生薏苡仁15 g，陈皮15 g，炒当归6 g，阿胶(烊化)10 g。7剂，每日1剂，水煎服。并嘱清淡饮食，避免辛辣刺激，忌海鲜等发物。二诊，服上方后，大便日1～2次，有少量黏液，乏力，食欲欠佳，原方加炒神曲15 g，焦山楂10 g，黄芩15 g消食化滞并加强清除内伏之湿热。三诊，大便同前，食欲好转，继续口服中药，并嘱泼尼松以每周5 mg逐渐减量。四诊，患者病情仍保持稳定，未在反复。服用2个月后，激素停药，继续口服美沙拉嗪肠溶片维持治疗，同时以中药健脾益肾制丸剂口服巩固治疗。随访3个月，病情未再反复。

4 小结

UC是一种慢性反复发作性疾病，缠绵难愈，严重影响患者的生活质量。西医治疗药物主要为5-氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)、糖皮质激素、免疫调节剂和生物制剂，若内科治疗疗效不佳或有严重的药物不良反应者可采用外科手术治疗[13]。西医治疗需长期服药且经济负担较重。中医药治疗UC积累了丰富的经验。中医药在缓解患者症状，改善体质，调节肠道功能具有独特优势，且以其价廉、不良反应较小、方法多样等特点，逐渐受人们的重视[14]。

对于UC的治疗，现代医家有不同的见解。任玉乐[15]认为 UC 的病机主要是肠道湿热，脾虚是其发病之本，湿热为致病之标，血瘀为肠道局部病理变化，治疗上以清热凉血为主，兼以活血化瘀，能够有效改善患者变应性体质，减少排便次数，减轻发作程度，保护结肠黏膜及促进损伤修复。李玉奇教授认为本病多由于饮食不节，损伤脾胃，湿热内生所致，治疗上主张清热凉血为主，强调虽时有虚寒之象，仍不能过度温补[16]。白海燕[17]认为浊毒为UC的主要病机，浊毒蕴结肠道，耗伤气血，损伤肠道脂膜，而见脓血便，治疗上主张化浊解毒，清热利湿。张声生教授以“内痈”论治本病，认为其病机关键在于气血郁滞，血败肉腐成疡，主张分期论治，活动期以消、托法治之，缓解期以补法为主[18]。陈伟教授认为肺与大肠为表里，本病与肺密切相关，肺宣降正常，大肠才能通降，且“肺为贮痰之器”，肺失宣降，痰浊下注于肠，阻于肠络是本病反复难愈的关键，治疗上主张肺气与痰浊同治，祛邪与扶正并重[19]。李振华教授认为本病病机以脾虚湿阻为主，湿热为标，病久出现脾肾阳虚，同时又存在脾虚肝乘，治疗上以健脾利湿、温肾止痢为主[20]。

罗宏伟主任通过长期的临床实践，形成了自己的诊疗体系。他提出湿邪内伏是其根本病机，也是本病反复发作的重要因素。治疗上坚持以治湿为主，兼顾寒、热、毒、瘀、积、虚等特点，根据其临床表现及转归，结合肠镜表现，总结出3种证型，依据正邪盛衰的实际情况，急性期以化湿清热、活血行气为主，缓解期以健脾益肾固其本，而在药物诱导缓解过程中，坚持扶正化湿兼顾，结合中药灌肠及西医的诊疗方案，取得了良好的疗效。现代研究认为，中医药治疗UC具有多靶点、整体调节、疗效稳定等优势，中医药可能是通过调节免疫、改善凝血、抗氧化、下调黏附分子、调节胃肠激素、调节一氧化氮、修复肠黏膜、调节肠道菌群及调节肠道动力紊乱等方面治疗UC[21，22]。

中医药治疗UC有确切的临床疗效和众多优势，但也有着一些缺陷，如口感差、难以长期服用，而且中药煎煮流程繁琐，携带不便等，因此需要在临床上灵活变通，不同时期使用不同的剂型，充分发挥中药丸、散、膏、丹的优势及以及现代制药所制的中药颗粒剂，而不单单使用传统的中药汤剂，这样才能更好地发挥中医疗效。