《伤寒论》第306条探析

毕虹博，张国骏

(天津中医药大学，天津 300193)

笔者曾有幸拜读张国骏教授的论文“《伤寒论》第309条之我见”,该文对少阴病吴茱萸汤的运用有独到的见解，张教授认为此处吴茱萸汤的运用只是权宜之计，治标之法。受此启发，笔者观《伤寒论》原文，对于其中的第306条,“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”[1]有了新的认识，《伤寒论讲义》将本条归为少阴病本证中,笔者认为稍欠妥当。桃花汤不是治疗少阴病，而是针对少阴寒化重症并见下利便脓血之症的一种治标之法，遣桃花汤方，是治疗少阴寒化重证的下利便脓血之主要症状，并非治本之法。对此笔者贸然提出以下认识，望同道予以斧正。

1 诸家之论

对于本条原文，诸家大致有以下几种认识。成无己认为：“阳病下利便脓血者，协热也；少阴病下利便脓血者，下焦不约而里寒也。与桃花汤，固下散寒。”[2]成无己之说回避了“少阴病”，仅解释了阳病及阴病便脓血之区别，恐难自圆。汪 庵说：“窃谓便脓血者，固多属热，然岂无下焦虚寒，肠胃不固而亦便脓乎？……此证乃因虚以见寒，非大寒者，故不必用热药，惟用甘温之剂以镇固之耳。”[3]汪氏之说也回避了“少阴病”的问题，而只是阐述了虚寒性下利的治法。钱天来认为：“桃花汤，非湿热暴利，积多气实之所宜，盖所以治阴寒虚滑之剂也。仲景用桃花汤治疗下利便脓血，取赤石脂之重涩，入下焦血分而固脱，干姜之辛温，暖中焦气分而补虚，粳米之甘温，佐石脂干姜而润肠胃也。”[4]钱氏之说避重就轻，从桃花汤的药物组成来阐述其为治疗下利便脓血的有效方法。《伤寒论讲义》虽将306条归于少阴病本证中,但绝口不提与“少阴病”证治的相关内容，只言桃花汤治疗下利便脓血之症，至于本条是否属于少阴病, 桃花汤能否治疗少阴病，均未进行阐述，致使后学在对条文的理解上产生困难。

2 原文辨析

2.1 少阴病寒化证的病因病机 少阴病是以外邪侵袭少阴，致心肾虚衰，出现以脉微细，但欲寐为基本脉证特点的病证。少阴病一般分为寒化证和热化证。典型的少阴病寒化证，其主要证候为脉微细，但欲寐，下利，甚或手足逆冷，基本病理特点为阳气虚衰，阴寒内盛，常以四逆汤、白通汤、通脉四逆汤等重在驱寒回阳的方剂进行治疗。

2.2 第306条之证为少阴病寒化重证 从原文的行文来看,用何病冠首，即论何病，病初不能确诊为何病者，才会以“伤寒”冠首。从前后文来看,从第304条开始至本条均论述的是少阴寒化证的不同证治，所以本条属于少阴病无疑。但本条仅采用桃花汤治疗，而不是用四逆汤、白通汤等回阳之品进行治疗，观桃花汤之证，病机当为脾肾阳虚，寒湿凝滞，滑脱不禁。从第294条来看,“少阴病，但厥无汗而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，虽名下厥上竭，为难治”。今但厥无汗，并无表证，而强发其汗，则元阳大伤，阴寒益甚，虚阳浮躁，激动营血，血随虚阳上溢。此时，所有孔窍都可以出血，故论中曰：“或从口鼻，或从目出，形成阴血上出的上竭危候”。尤在泾在《伤寒贯珠集》中论述：“少阴中寒，但厥无汗，邪方内淫而气不外达，非可得汗愈，而强发之，则汗必不出，而血反自动。或口鼻，或目。随其所攻之道而外出也。”笔者大胆揣测桃花汤证之便脓血是否可为少阴病强用攻下法而致血从下出而形成。又如第286条所说:“少阴病，脉细，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”少阴虽为阴脏，而元阳寓焉，故其病有亡阳亡阴之异。脉微者为亡阳，脉弱涩者为亡阴。发汗则伤阳，故脉微者，不可发汗；下则伤阴，故阳已虚而尺脉弱涩者，非特不可发汗，亦不可下之也。可知桃花汤证可能为少阴病误下后，致便脓血。而下利、四逆为少阴病寒化重证的常见症，今见下利，便脓血，可知本为少阴病，误用苦寒下法，损伤脾胃，脾气虚弱，健运失司，亦不能统摄血液而见上述症状，更知少阴为病，肾属少阴，为人一身之根本，故其病在少阴，病情多沉重，少阴寒化之为病，肾阳虚衰，阴寒内盛，反误用苦寒下法，同时损伤脾胃，而致脾肾阳虚，寒湿凝滞，滑脱不禁。故少阴病误用下法之后，则如第294条所述,血随其所攻之道而外出也，得出该证当为难治之少阴病寒化重证。

2.3 其治法为救急治标之法 任何疾病的发生和发展都处于动态变化之中，临床治疗过程中需要针对某一相对静止阶段进行辨证论治。即不可能在疾病变化中的任何阶段均用某一特定方剂，也不能对不同病势的病人采用同一常规方法治疗。[5]而原文云:“赤石脂一斤(一半全用，一半筛末)，干姜一两，粳米一升，上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。”方中赤石脂止涩固脱，干姜温中散寒，粳米补脾益胃，全方共奏温中涩肠之功。而本证为少阴病寒化证之重证，然方中并无回阳温阳之附子，可知桃花汤治疗少阴病只是权宜之法，治标之法，仅仅是针对下利，便脓血这一主要症状。再观本方用法，赤石脂一斤，一半全用，一半筛末。一半入煎剂，取其收涩固脱之意，一半为末冲服，取其直接黏附肠中，加强收敛涩肠之效。可见该方的主要针对点当为下利便脓血之症。

通过上述分析，可知本证为少阴病寒化之重证，其本为少阴阳衰，阴寒内盛，其标为脾肾阳虚，寒湿凝滞，滑脱不禁。常规治法自当回阳救逆，以四逆汤、通脉四逆汤为主方。然“急则治其标，缓则治其本”为中医治疗之大法，本证以“下利，便脓血”冠首，言下利便脓血之严重性，少阴病误下之后，血从所攻之道而出，脾肾阳虚，寒湿凝滞，滑脱不禁。此时证之根本虽为阴盛而阳衰，急当回阳，但是毕竟下利便脓血急迫，所以先遣桃花汤之方，温涩固脱。利止后，仍当采用四逆汤之类回阳救逆，以缓阴盛阳衰之病本。

3 小结

少阴病寒化证是以脉微细，但欲寐为基本特点，重者可出现下利，手足逆冷等症状，常规采用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等方进行治疗。但某些少阴病在证候表现，病机，病势方面具有其特殊性，临床上需要辨证论治。如第306条证属少阴病之寒化重证,其本为阴寒内盛、阳气虚衰，当用四逆汤等回阳救逆之方治之，然本证下利便脓血剧烈，故遣桃花汤方温涩固脱，先解其标。若四肢厥逆症状较重，则可酌加四逆汤之类合方，或交替使用，待下利便脓血停止后，当酌情温肾回阳并佐以益阴之法。

[1]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2011:89.

[2]成无己.注解伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2004:2151.

[3]汪昂.医方集解[M].北京:人民卫生出版社,2006:330-331.

[4]钱天来.伤寒溯源集[M].北京:学苑出版社,2009:343.

[5]张国骏,徐军娟.《伤寒论》第309条之我见[J].天津中医学院学报,2002,21(4):10-11.