从肺“体阳用阴”论治消渴病上消

施 敏 刘富林 夏旭婷 张 婷 廖陈敏

湖南中医药大学中医学院，湖南长沙 410208

消渴是以多饮、多食、多尿、体重减轻的“三多一少”为主要表现的疾病[1]，近年来，随着人们生活饮食习惯的改变，发病率逐步升高，到2019 年达9.3%[2]，且常导致一系列并发症威胁人们的健康。目前临床主要以药物治疗消渴，容易产生药物依赖性，并存在一定的不良反应。中医通过辨证论治治疗本病常获良效。“上消”属消渴病的一种，指以口渴引饮为主证的消渴，多属肺热阴虚、心胃火盛、上焦燥热。其中，肺的生理状态和生理功能与本病的发生发展关系密切，本文基于肺“体阳用阴”理论探讨消渴病上消的发病机理，并提出从肺论治本病的遣方用药思路，以期为临床治疗和理论拓展及科学研究提供参考。

1 体用概念源流

体用关系隶属中国古哲学思想体系的基本范畴，起始于先秦时期，《素问·五运行大论》记载有“体”“用”二字，“西方生燥……在体为皮毛……其用为固”等。魏晋时期开始，“体”和“用”作为一对范畴进一步被运用[3]。战国末期的《荀子·富国》曰：“万物同宇而异体，无宜而有用，为人数也。”首次将“体”“用”作为一对概念加以使用。到了宋代，随着理学的兴起，体用学说日臻趋于成熟，如程颐提出“至微者理也，至著者象也，体用一源，显微无间”（《二程集·易传序》），强调了“体用一源”的关系[4]。体是用的基础，用是体的外在表现，体用协调统一。虽然古今对于体用概念的认识略有差异，但其含义总体可划分为具体和一般两大层次，陈杰等[5]认为从具体层次可理解为体即形质，用即功能，从一般层次可理解为“体”指万物之本然，即中国古代哲学的“本根”，大地自然等生成万象为体之用。

2 肺“体阳用阴”的意义

2.1 “体阳”内涵

2.1.1 肺为华盖“华盖”，本指帝王的车盖[6]，根据人体的生理结构，心肺同居于上，而肺覆盖于心之上，五脏之中其位最高，因肺在五脏之中居最高位，并有保护诸脏抵御外邪的作用，故以“华盖”类比之。《素问·痿论篇》曰：“肺者，脏之长也，为心之盖。”《大众医药·卫生门》中言：“肺居五脏最高之部位，因其高，故曰盖。因其主气，为一身之纲领……轻清之体，华然光采，故曰华盖。”[7]五脏之中，心肺同居于上，属阳，而肺覆盖在居于君主之尊的心上，为华盖之脏，故认为其体为阳。

2.1.2 肺以气为体 明·张景岳《类经·卷一·摄生类》说天地万物的生长收藏皆有赖于气。肺开窍于鼻，外合皮毛，与天气相通，主司呼吸，吸清呼浊。《太平圣惠方·卷第六·治肺气喘息诸方》 记载：“气皆肺之所主，肺通行诸脏精气，流行脏腑，宣发腠理。”清代何梦瑶在《医碥·脏府说》曰：“肺虚如蜂窠，下无透窍，吸气则满，呼气则虚。”[8]现代解剖学也表明肺质轻空软，呈海绵状，可容纳气体，故浮水不沉[9]。肺为清灵之体，主一身之气，以气为体，气属阳。《灵枢·九针论》也说天属阳，而肺为五脏之应天者。朱丹溪[10]认为天气，至清、至刚、至健，属乎金者也，故天气至清、至健、至刚、至明，属阳，而肺对应于天，主呼吸天气，是天气流通转运之处，故肺体为阳。

2.2 “用阴”内涵

2.2.1 肺主通调水道 肺为水之上源，其生理功能主朝百脉，主治节，通调水道，全身气血、津液皆在肺的调节下正常代谢[11]，肺朝百脉，通过朝百脉参与气血的运行、精微的输布过程。水谷精微化生为营血，上输于肺，在肺的作用下通过百脉到达全身，使四肢百骸皆得濡养。“肺主治节”核心是肺对气血津液生成与运行的治理调节，“治”即治理有序，“节”就是限制、适度的意思。肺“通调水道”，是对肺治理和调节全身水液的输布和排泄功能的高度概括，肺为水之上源，全身津液经过肺的宣发肃降而后布散周身，宣发作用使津液向上向外布散，肃降作用使津液布散于下部及内脏。《素问·经脉别论》曰：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”肺主通调水道，参与水液代谢，推动水液的输布和排泄，同时肺又助心行血，将血中之精微输布全身上下内外，而津液滋润、血脉濡养属阴。

2.2.2 肺气肃降 心肺同居于上，心肺相对而言，心属阳，肺属阴，故肺为阳中之阴，称少阴。肺在五脏六腑中位置最高，主肃降，肺的清肃之气，于右下降，王琦等[12]在《素向今释》中说指出左升右降，肝气从左上升，肺气从右下降，肺主肃降主收敛，肺用以降为主。由于肺位最高，故肺气运动虽有宣发与肃降两方面，而最终是以降为主，通降水阴，即肺将脾转输的津液和水谷精微向下布散，疏通调理水液运行的道路，使津液和水谷精微向下转输。再者，肺象金，通于秋气，对应“收”的物候特性，金曰从革，从者顺降也[13]，清·黄元御在《伤寒悬解·卷三·风寒总纲一太阳二》：“卫司于肺金，金降则水生，金水同性，故肺气常凉。”金的这种顺降肃杀的特性作为肺表现于外的显著性，是为肺用，故用为阴。

2.3 “体阳用阴”的辨证统一

肺为华盖，主气，肺气宣发，肺体为阳，同时肺气肃降，肺朝百脉，通调水道，其用为阴。肺气的宣发肃降是相辅相成的，肺对气机的调控也与肺对水液的输布密切相关。肺宣发肃降滋润四肢百骸有赖于“肺之阳气”的推动和激发作用，“肺之阳气”的推动和激发作用失常，则肺津液输布代谢失常，进而出现肺脏不得濡养[14]。《仁斋直指方论·卷八·喘嗽》：“肺主气也，一呼一吸，上升下降，荣卫息数，往来流通……”肺的宣发肃降是相辅相成的，宣发与肃降协调平和，则呼吸调匀，吸清呼浊，若宣降失调，则会出现气只升不降或只降不升的现象，影响全身气机条畅，甚而呼吸停止的危象。《类经·卷三·藏象类》：“水因气生，气为水母，凡肺气所及，则水精布焉。”肺为天气，天气下为雨，肺气以降为顺，肺为水之上源，主行水，肺的这些生理功能亦是肺的表现形态，所以肺体阳而用阴。

3 消渴病上消的病因病机

消渴病是以口渴多饮、多食、尿数而甜为主要表现的疾病，“上消”属消渴病的一种，指以口渴引饮为主证的消渴。《黄帝内经》记载有脾瘅、肺消、鬲消、食消等名称，“心移热于肺，传为膈消”，后《金匮要略》中列专篇讨论消渴病病机证治，并首次明确“消渴”病名，朱丹溪[15]将消渴分为上、中、下三消，认为“上消者，肺也，多饮水而少食，大小便如常……”。

3.1 肺失宣肃

肺主气司呼吸，为水之上源，肺朝百脉，通调水道的功能有赖于肺气的推动，《类经·三卷·脏象类》 云：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节出焉。”肺气有规律的宣发肃降从而推动和调节全身水液的输布和排泄。饮食水谷入胃经脾气转输后上归于肺，在肺气宣发的前提下，将水液和水谷之精中精微部分向上、向外布散，达全身肌表以滋养濡润之；肺气的肃降，将水液和水谷之精中较稠厚的部分下输到五脏六腑及全身起滋润作用。若肺气失于宣肃，治节不利，津液代谢异常，则可导致胃中津液干枯，不能上荣于舌而口渴。《医学纲目·消瘅门》云：“肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”指出了燥邪伤肺，则肺气虚，无力布津和摄津，津液直下，故见口渴和溲多且频[16]。

3.2 津液失布

消渴多由津液不足导致，渴则多饮，肺津不布，津液不足是上消形成的重要原因，上消的发病与肺的生理功能失常关系密切[17]。《素问·气厥论篇》曾记载“肺消”：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”肺得寒则发热，导致肺焦而渴，肺消的主要表现为“饮一溲二”，故后世见到“饮一”则谓之上消。同时肺主行水，肺气之宣发肃降可调节全身水液的输布和排泄，固心移寒于肺、肺气亏虚甚或燥热邪气伤肺，皆会造成肺脏的虚损，肺津不能四布导致人体津液运行代谢失常，导致多饮，使津液代谢障碍发为消渴。津液与肺气在人体内有相互为用的密切关系，津液充足能使肺得到濡养，保证肺主气的生理功能正常，进而肺气充足；同时，肺气充足才能发挥肺通调输布的功能，保证津液的正常代谢，并输布精微物质于全身，则全身得濡润滋养，津液不得无故消耗，也就不会口渴多饮。沈金鳌认为消渴病上消的发病机理当辨寒热，肺主气，肺通调水道的功能有赖心的君火温煦，若心火不足，不能温金，而反移以寒与金化，则金冷气沉而不得升，犹下有沟渎，上无雨露，是以饮一溲二也，是肺气以下而枯索也，故曰肺消死不治，此因于寒者也；肺本燥金，若心移热于肺，则火燥相即，因而鬲上焦烦，饮水多而善消，此因于热者也，可见上消之由，有阴有阳，不可不辨[18]。

4 肺“体阳用阴”对消渴病上消遣药组方的指导意义

肺具有“体阳用阴”的特性，既以气为用，有向上升宣和向外布散的功用，又朝百脉、通调水道以助水液运行。肺的气血亏耗，津液失布，燥热内损，发为上消，故消渴病上消的治疗应立足肺的体用特性，把握基本病机，顺应肺的喜恶遣药组方，以轻清滋润之药组方，以期益气生津、滋阴润肺之功。

4.1 肺“体阳”——益气宣发

肺主一身之气，以气为用，若肺气消耗，则升清失常，导致津液不布，是以饮一溲二也，故治当先益气，并加以升清之剂[19]。张子和主张膈消不为寒所薄，阳气得宣散于外，故可治[20]；王肯堂在《证治准绳》中记载肺消者，多因心火乘肺伤其气血，故首当治以黄芪、人参、枸杞子等先救气血之衰。沈金鳌针对上消因心移寒于肺而导致肺冷气沉而不得升者，多治以人参诸方、紫苏汤、和血益气汤之类使肺体得温。同时，张景岳提出：上焦渴是心火刑金所致，宜降火清金，并可加升举类药以引清气上升，如葛根、升麻之属[21]。黄自冲认为上消的治疗应特别注意对“肺气”的补益[22]，并评价黄芪在消渴方中又可称之为舟楫之药，因其补气主入于肺，可载药上行入肺中，直达病所，施今墨等众医家常用黄芪、人参等治疗上消，屡获良效。张珍玉认为消渴的基本病机以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，将都气丸变汤剂加黄芪来治疗消渴，原方的基础上再加一味黄芪，借其生发之性，故能补气升阳，温运阳气以生血，助气化水，气化则津生，颇合都气之意，故运用此方以治消渴[23]。徐寒松临床治疗消渴病以口渴多饮为主要表现者，常用黄芪补气扶正，并取其益气升清之效，病程初期以小剂量黄芪使正气渐复，中后期运用大量黄芪以扶正制邪，阻止病情恶化加剧[24]。

4.2 肺“用阴”——生津肃降

肺燥热者，则肺气虚无力布津液和摄津液，故见消渴。《医学心悟·三消》云：“治上消者，宜润其肺。”“上消”主要病机是肺燥伤津，口舌不得荣则口渴多饮，当治以润肺生津。若见气阴两伤者，治以润肺益气，生津止渴，可用人参白虎汤。临床上凡见津液不足之证，均可运用润肺生津之法调治。消渴病与肺通调水道的功能失常有关，上消的发病更是与肺的津液输布关系密切[25-26]。故消渴病上消的治疗应以润肺肃降为原则，遣方用药以滋阴润燥之类为主。《医学原理·三消门》言消渴病应“养肺金，降心火，益阴血”。程国彭提出治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之[18]。《太平圣惠方·三消论》“热毒积聚于心肺……一则饮水多而小便少者，消渴也”，并以葱白、生地黄汁、生瓜蒌汁、牛乳、羊肺、粳米润肺心、治三消、小便数。《圣济总录·消渴门·消渴统论》记载上消心肺干热，心肺燥热者，以瓜蒌、冬瓜、蜂蜜、茯苓、泽泻等生津润燥。《圣济总录·暴渴》记载消渴或因泻热冲肺，心肺气独盛，应以地骨皮、桑白皮、葛根、甘草、牡蛎等养阴生津。王肯堂提出若心移热于肺，传为膈消者，则治当先以肺热为急，可以麦门冬治肺中伏火止渴，天花粉、知母泻热，甘草、葛根、人参等生津益气[18]。沈金鳌对上消因于热，使肺通调水道失常、津液失输、肺用不得肃降者，治以白虎、石膏、黄芩、降心汤、清心莲子饮之类以润肺用[18]。胡明阁等[27]以养阴清热、润肺止渴的生地黄、玄参、麦门冬、沙参、玉竹、天门冬、百合、瓜蒌等药组方治疗上消58例，有效率为94.92%。徐玮玮等[28]用麦冬、女贞子、熟地、生甘草、石斛、黄芪、党参、白术、山药组成的养阴消渴方治疗老年糖尿病患者68例，治疗后患者空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于对照组，低密度脂蛋白-胆固醇、三酰甘油及糖化血红蛋白均低于盐酸二甲双胍片治疗的对照组68例，表明养阴消渴方能够显著降低糖尿病患者血糖水平，改善糖脂代谢指标，其对消渴的疗效较好。

5 小结

综上所述，肺“体阳用阴”理论是对肺生理特性与生理功能及因其生理功能失常所导致的诸如肺热阴虚、燥热津亏等病候的高度概括。肺与人体一身的津液、血脉密切相关，水道通利、津液四布则津液代谢正常，若肺气失宣，则通调水道功能失常，津液失输而导致口渴多饮、多尿症状，是故基于肺“体阳用阴”理论论治消渴病上消具有坚实的理论基础和广泛的临床价值。