《中医药法》背景下考核制工作问题与对策研究

罗 鲜 然娜·阿哈提 杨 子 张欣雨 贺 楠 王 薇 范霖杰 李 丹 李瑞锋

北京中医药大学管理学院，北京 100029

2017 年7 月我国第一部《中医药法》颁布实施，随后，保障《中医药法》贯彻实施的各种实施细则和暂行办法也相继出台[1]。其中，国家卫生健康委员会印发的《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（以下简称“《暂行办法》”）[2]，对传统中医医师资格的管理进行改革与创新，规定了传统意义上的医师资格考试不再是获取中医医师资格的唯一方式，由此开创了分置并行“双轨制”中医医师资格管理制度[3-4]，从“考试制”转变为“考核制”，这是质的转变[5]，有利于对中医人才的松绑，让有能力的民间中医转正，从而更好服务于基层百姓。但目前考核制尚处于探索阶段，考核机制尚未完善，不利于考核工作的平稳推进。为此，本文从我国考核制发展现状出发，对考核制工作的材料审核环节及考核环节中存在的问题进行全面梳理和分析，探究相应对策，为今后的考核工作提供参考。

1 确有专长人员考核制发展现状

1.1 地方配套制度修订进展情况

为贯彻落实《暂行办法》[2]相关规定，进一步做好中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理工作，地方各省级中医药主管部门积极组织开展工作，结合地方实际情况，细化《暂行办法》[2]的相关规定。据统计，青海省于2018 年5 月率先印发了《青海省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》[6]，内蒙古自治区紧跟其后，于6 月份印发了实施细则。随后，全国各省份的中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则相继出台，截至2019 年3 月，我国所有省份均完成《暂行办法》[2]地方配套实施细则的制订。见表1。

表1 各省份确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则印发情况

1.2 考核工作开展情况

考核制为通过家传或师承等非学历教育形式接触和学习中医人员获取医师资格提供了重要的渠道，自《暂行办法》[2]出台以来，便受到地方中医管理部门和社会公众极高的关注。2018 年6 月，陕西省已经完成第一批人员的报名和审核工作，率先在全国开考，铜川市及西安未央区符合条件的144 位人员参加考核，103 人通过考核并取得了中医医师资格[7]，随即在全国引起较大反响。随后，全国各地相继开展相关工作，据国家中医药管理局相关数据统计，截至2020 年7 月，全国20 个省已完成中医医术确有专长人员医师资格考核第一轮考核工作，4 个省已开展第二轮考核工作，共有3787 人通过考核。

2 问题与挑战

当前，各地正在积极推进考核制各项工作，并且取得了一定的进展，但在考核工作过程中，依然存在一些问题与挑战。

2.1 部分实质性条件方面要求降低导致风险因素增加

考核制在为民间中医人员获取医师资格开拓重要渠道的同时，也增加了更多的风险因素。典型如部分实质条件降低而致风险增加[8]，相对于原先获取确有专长考试资格的相关政策，现行《暂行办法》[2]中刚性条款减少，如没有学历、年龄等的限制，其初衷一是为传统中医、纯粹中医保留一片净土[9-10]，二是为了解决医术确有专长人员执业资格问题，但此类中医人员并非“新入行”而是“熟练工”[11]。然而在实际操作中发现，部分实质性条件的放开也会让更多非中医人员涌进，加大了资格审核工作的难度。据初步统计，考核申请者中真正有多年临床实践或有家传的行医人员极少，绝大多数来自社会各行各业，如服装经营人员、理发师、证券商、房地产经纪人等；年龄分布上，以70 后、80 后为主，分别占比41.45%、28.61%。本研究还发现，在申请者中，有些申报人员只有小学文化程度，或年仅23岁就宣称已从事医术工作8 年的情况。这给基层审核工作带来了巨大的压力，也增加了风险。

2.2 部分考核维度缺乏考核标准，主观性太强

在考核制工作中，部分考核维度缺乏明确的考核标准，使得考核时掺杂太多的主观因素，影响了考核工作开展的可操作性和公平性。典型如《暂行办法》[2]规定申请人员必备条件包括“对某些病症的诊疗，方法独特、技术安全、疗效明显，并经指导老师评议合格或得到患者的认可”。首先，“独特”“安全”和“明显”均属于定性概念，难以对此进行具体量化。其次，师承均是在指导老师指导下实践，所使用的技术方法均师承指导老师[12]，考核要求中提到的评价指标“方法独特”难以评定。此外，在考核阶段，其中的医术专长陈述、现场问答和诊法技能操作环节的评定很大程度上需要依赖于评审专家的个人经验与见解，该方式本身比较主观，同时部分考核维度又缺乏让人信服的客观标准，加之中医自身学科体系中的观点也很多，导致考核过程主观性太强[13-14]。此时，考核专家对该类疾病的治疗经验和判断能力就显得尤为重要，对民间中医药文化的了解、知悉情况和认知态度也具有重要的导向性。

2.3 供报考人员选填的疾病名和技术名目录有待进一步完善

在考核中，各省份采用由国家中医药管理局制订，国家技术监督局批准的《中医病证分类与代码》[15]中的“中医疾病名称与分类代码表”和《中医医疗技术手册》[16]作为指导目录，其规定的疾病名和技术名可供报考人员选填使用。中医疾病名称与分类代码表规定中医病名分类的类目为内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、骨伤科等七科病类，并以各科病类为准分列[17]。但在实际考核工作中，此目录仍不能涵盖少数民间中医人员使用的技术（如化脓灸）和涉及的疾病名称，导致涉及此类情况的大部分都转报其他相关病种或技术中，甚至有个别人员直接放弃了报考该项技术或病种，这不仅会影响到诊疗效果的评判和考核结果的评定，还可能会因此错失很多民间优秀的“医术专长”。

2.4 衍生出的培训机构产业链加大审核及监管难度

考核制是解决民间中医执业问题的一项重要举措，社会关注度高，各种培训机构异常活跃。有些培训机构还冒充中医药管理部门或以提供咨询的名义，通过微信公众号、网络网站等途径，擅自解释中医医术确有专长人员医师资格考核政策、标准和考务细则，向社会发出虚假信息，作出其举办的培训班能够保证通过考核的虚假承诺，并以“包过”“保过”等为名组织批量建立师承关系、签订师承合同，导致目前很多没有中医功底的个人通过培训机构短期培训想浑水摸鱼。在审核过程中发现申报材料雷同现象比较严重，绝大多数申报的专长为常用方法治疗常见病，医师推荐、病案、医术渊源证明材料等有造假嫌疑，加大了资格审查工作的工作量和监管难度。

2.5 地方中医管理机构不健全，审核工作质量不高

目前我国中医管理系统仍然不够健全，基层中医管理机构建设水平不高，存在中医药管理人员人手不足且缺乏中医管理经验、财政保障不足等问题[18]。在资格审查过程中，申请考核人员数量庞大，如河北省自通知发出后，共收到报名材料9000 多份，其次申请考核人员来自社会各地，身份背景复杂，需要审核的佐证材料繁多，其工作量远远超出基层中医管理人员的负荷量。此外，因国家收费立项中没有此类考核的收费项目，考核报名不能收费，而大部分省份财政计划给予本省中医药工作的经费又不足，使得地、县（市）级资格审核工作泛而不精。大部分基层审核机构在资格审查中遇到含糊、具有争议的问题时，往往会选择“放行”，将其转到省级审核机构。如此一来，在很大程度上增加了省级审核工作的工作量和难度，一旦省级中医药主管部门做出“不合格”的决定时，极易引起申请者的信访或行政复议的行为，给社会带来不安定因素增加的风险。

3 对策与建议

3.1 健全可操作性的考核指标

考核制虽是为无专业医学学历教育的民间中医人员获取医师资格的重要途径，重在“专长”，但在医学及人文方面的素养也不可或缺[19]，应该对民间中医人员状况做进一步调查研究。在申请人员资格审查工作中，适当增加符合民间中医人才发展实际的学历、年龄、履职必需身体条件的相关要求。当然，学历等条件的限制可能会因此暂时错失一部分民间优秀的“医术专长”，但从长远来看，其可以促进民间中医人员对文化知识、尤其是中医文化知识的进一步学习，从而提高中医人员整体文化素养。同时，从较高层级的法律层面进行统一规定[20]，对申报条件中要求的具有医术渊源、方法独特、每年需要从事中医医术的工作时间和推荐医师允许推荐人数等予以解释或明确，以便指导各地做好考核工作。此外，还应该加大对考核申请表中“回顾性中医医术实践资料”内容真实性的审查力度，采取随机抽查的方式对回顾性中医医术实践资料中的患者进行访谈，并把来自患者体验或对疗效的评价作为考核的一项参考条件。

3.2 严格遵守“从严评判”的考核标准

《暂行办法》[2]中规定的考核标准为“方法独特、技术安全、疗效明显”，在实际考核过程中，应该按照“从严评判”原则，只取“最好”，不取“还行”，严控考核标准。简单来说，“方法独特”“技术安全”和“疗效明显”三个条件应该同时符合，缺一不可，否则应该判定为不合格[21]。其次，在程度标准上，应该严格把控“独特”“安全”和“明显”的度，只有“很独特”“很安全”和“很明显”的才可“放行”，否则为不合格[6]。此外，民间中医药的发展具有较强的地域性，为了尽可能地减少主观性因素的影响，应该进一步完善考核专家的选拔机制及考核专家成员配比[22]，除了具备全国相关领域的考核专家，还应配备一定数量的本地的相关领域权威专家，并督促考核专家多学习民间中医药文化，对相关中医药文化有一个充分全面的认知和了解，力求在考核过程中做到客观、公平、公正。

3.3 进一步完善疾病名和技术名目录

中医药术语标准和技术标准是我国中医药基础标准的重要组成部分，为中医药事业发展提供重要的技术支撑[23]。考核制面对的群体主要是一批没有专业医学学历、通过家传、师承或独自实践方式掌握中医知识和诊疗技术的民间中医人员，其使用的技术和涉及的疾病名称与现代学院派中医有所差别，而现行使用的疾病名称技术填报指导目录主要依据主流中医药情况制订，不能涵盖少数民间较为少用或特殊的技术、疾病名称。为更好地贯彻落实中医药法作出考核制规定的初衷，应该加强此方面的调查研究，深入基层，全面了解民间特色中医药文化，不断充实、完善确有专长考核疾病名和技术名目录，使其更具全面性、完整性和实用性。

3.4 加大监管执法和资格审查力度

对于培训市场乱象，中医药主管部门应该联合市场监管部门共同出台相关政策，加大对此类培训机构的监管处罚，同时指导地方中医药管理部门做好相关工作，及时通过官方网站、微信公众号等平台发布声明，及时防范考生被各种培训机构误导。此外，还应该加大资格审查力度，如建立长期实践所在地公示制度，在作出“审核通过”决定之前，将申请者相关材料在其长期临床实践所在地进行公示，长期临床实践所在地包括执业地点（医疗机构及诊所所在地）、居住地（居住的村、镇或街道）等。一旦有群众对公示内容质疑，立刻展开相关调查工作，报名材料如有作假，一经查实，直接取消相应人员参加考核的资格，并按规定追究相应责任。同时，建立全国统一的考核制档案管理系统，对所有申请者及其指导老师、推荐医师等相关人员建立考核档案，对有弄虚作假行为的申报人员，将其及相关人员信息录入诚信系统并按规定作出相应处罚。

3.5 健全地方中医管理系统，加强基层审核工作

健全的地方中医药管理系统是贯彻落实中央中医药政策的重要保障，是推动中医药发展的重大举措[24]。首先要强化政府传承发展中医药的主体责任，从中央和国家层面进一步明确界定各级政府依法发展中医药事业的职责，并纳入对地方政府的考核体系。在新一轮政府机构改革中，全面设立县（市）级专门的中医管理机构，健全中医药管理体系，重点解决中医药管理职能配置过于分散、机构设置不健全等问题。其次，加强中医药管理人才队伍建设，选调有较强事业心、热爱中医药管理并掌握一定管理知识和经验的中医药人员来担任中医药管理干部，或者从高等院校招聘专门的中医药管理人才，并定期开展继续教育活动，将工作中实际面临的问题和管理学前沿方法相结合，让中医药的思维融合到管理理念之中，不断提升工作人员管理技能和水平[25-26]。再次，对于考核制资格审查工作，中医药主管部门应该做好顶层设计，建立县（市）级行政主管部门一把手负责制度，规定县（市）级行政主管部门一把手要对辖区内参考人员情况做到心中有数，并签字确认。同时，做好基层中医管理人员开展资格审查等方面的相关培训，适时开展相关交流讨论活动，进一步制订科学性、规范性、操作性强的考核管理办法，确保政策制度落地成效。