章浩军运用附姜四逆散治疗少阴病“四逆”经验探析

★郑祎 章浩军（.福建中医药大学 福州 350；.龙岩市中医院 福建 龙岩 364000）

章浩军主任医师是福建省名中医，对运用经方辨治内科杂病经验丰富。他认为少阴病病机复杂多样，除常见之“虚证”“实证”外，还包含“虚实夹杂证”，且运用经方合用治疗效果明显。本文以“四逆”为例，将其运用附姜四逆散治疗少阴“四逆证”经验介绍如下。

1 以“虚”“实”探寻少阴病“四逆”之机

少阴病之病理机制探寻：一方面，正如《伤寒论》少阴病提纲所言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，说明少阴病是以全身虚衰为主要病理特征的疾病［1］174。如“四逆汤证”“桃花汤证”等，此为“虚”。另一方面，仲景在《伤寒论》少阴病篇中还有“四逆散证”“猪肤汤证”“大承气汤证”等，此为“实”。可知少阴病病机有“虚”“实”不同。

“四逆”正如《伤寒论》337条：“凡厥者……手足厥冷是也”言明，手足四肢冰凉厥冷，是阴阳气不相顺接所导致。少阴病之“四逆”症者，或为“四逆汤证”之“虚”，或为“四逆散证”之“实”，一为虚证、一为实证，二者机理明显不同。

1.1 少阴病“四逆”实证少阴病“四逆”实证即为四逆散证。四逆散证受到了当今诸多医家的质疑，不乏认为其应归于少阳等处者。然《伤寒论》（“十二五”全国高等中医院校规划教材）中还是将四逆散证归于少阴病篇［1］186。第318条：“少阴病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”指出四逆散是治疗少阴阳郁证的主方，且明确表明四逆散证未见里虚寒征象，但见“四逆”之症，当是少阴枢机不利，阳郁在里，不达四末所致。少阴为枢，贯通上下，枢机不畅则太阴之开、厥阴之阖受阻，阳气郁结于此难以到达四肢末端［2］。四末为阴阳交汇之处，阳气缺乏，则手足逆冷。枢机畅通则水火交融、阴阳调和。此处“四逆”程度轻，应为四肢不温，不及厥冷。四逆散证病机不涉及“虚”，可以“实”论。且四逆散证可见诸多或然证，当兼夹阳虚中寒时则见腹中痛，兼肺寒气逆则为咳，兼心阳不足则为悸，可见少阴疾病变化规律为阳郁向阳虚甚至阳衰发展［1］187。

1.2 少阴病“四逆”虚证少阴病“四逆”虚证可以四逆汤证为代表。四逆汤出自《伤寒论》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”第324条：“少阴病……手足寒……干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”这两条分别从脉象、症状论述了四逆汤证，结合少阴病提纲可知四逆汤证脉微沉细，结合手足寒等症状，可判定少阴阳虚，阴寒内盛。少阴肾阳虚损，气化失职，难以温煦四末，则手足寒；肾阳不足温养脾胃，胃气上逆，胃中无有形实邪，则发为干呕。若不及早回阳救逆，即将向恶寒、身蜷吐利、四肢厥逆、但欲寐等阳衰方向发展，则悔之晚矣。

2 从方药窥少阴病“四逆”治之真

少阴病“四逆”可分虚实，实证予四逆散，虚证予四逆汤。

2.1 四逆散用治少阴“四逆”实证四逆散是《伤寒论》治少阴“四逆”实证之主方。李中梓在《伤寒括要》卷有言：“此证虽云四逆……惟气不宣通，乃为逆冷。故以柴胡凉表……而四逆可全矣。”方中柴胡调达肝气，主升发，枳实理气破结，主降。一升一降，则大气得转，枢机始畅。行气恐耗伤阴血，则予白芍养阴血柔肝气，调和气血，芍药在此还有开阴结而不泄阴、交通阴阳之功［3］。使以甘草，与白芍相配酸甘化阴，兼以调和诸药。全方理气不耗血，解被郁之阳，使阳气得达四末，则四逆自解。原方中柴、甘、枳、芍各十分，今医家遵其比例，多为上四味按1∶1∶1∶1视病情酌量加减，此乃调和肝脾，透邪外出之经方。

2.2 四逆汤治少阴“四逆”虚证四逆汤作为治疗少阴“四逆”虚证的代表方，证见四肢厥冷、神衰欲寐、腹痛下利、冷汗淋漓、脉微欲绝，是为回阳救逆第一方。其组方精简，仅由生附子1枚、干姜一两半、炙甘草二两组成。附子、干姜相须为用，生附子大辛大热，药性猛烈，能逐阴寒、补先天，直送阳气到达病所，消阴寒之邪于无形；干姜亦为辛热之品，但其性为守，可驻守中焦，顾护后天之本，二者并用，一攻一守，“既温先天以滋后天，又暖后天以养先天”，共奏回阳救逆之效［4］。佐炙甘草既能助附、姜回阳，又可缓二者峻烈之药性，调和诸药，是为“一药三功”，甚为精妙。原方中生附子有毒，现代医家迫于压力对此诸多忌讳，多以炮附子替之，故此方温散寒邪之力虽在，却无回阳救逆之效矣。临床用于许多证属阳虚但又未到真阳衰微、亡阳厥逆的慢性疾病，可缩短疗程，使远期预后更佳，是为温阳散寒之基础方［5］。

3 附姜四逆散治少阴“四逆”“虚实夹杂”之证

少阴病“四逆”除“虚证”“实证”外，章浩军主任结合临床经验认为还可见有“虚实夹杂”之证。

3.1 少阴四逆“阳虚枢郁”证少阴病“四逆”“虚实夹杂”证，既有“虚证”又有“实证”，为阳虚与枢机郁滞并存，故以“阳虚枢郁”证称之。从四逆散证与四逆汤证可看出，一者病机相对偏“实”，一者病机相对偏“虚”，此二证看似毫无交集之处，应无共存之理，其实不然。“四逆散证”虽无寒热偏向，但从318条之加减法可看出其易从寒化，由此可将“四逆汤证”看作“四逆散证”兼夹寒邪发展而来，是阳气由足转虚的过程，那么必有少阴枢机不利、阳郁厥逆与阳气虚弱共存之时。此时少阴枢机运转失常，加之阳气虚损，更加难达四末，必四逆。寒邪中里，发为腹痛、腹部冰凉；阳气不足以温脾，脾失健运则可见脘腹胀满；阳气主“动”，阳气虚衰，动力不足，可见虚秘；若又兼夹湿邪则可见泄泻，脉象可见弦细或沉弦。

3.2 附姜四逆散方药解析病少阴“四逆”“虚实夹杂”证时，若只用四逆汤温阳散寒，则阴枢不利之“实”未除，“四逆”仍存；或单用四逆散解郁则阳气之“虚”未复，四末亦不温。当以和解枢机之“和法”与温阳化气之“温法”双管齐下，方收阳复机畅之效，四末温矣。附姜四逆散取“四逆散”合“四逆汤”之意，具体处方：柴胡10 g，枳实10 g，白芍10 g，附子10 g，干姜10 g，炙甘草10 g。柴、甘、枳、芍之四逆散司调和阴枢、透邪解郁之职，附、姜、草之四逆汤奏温阳散寒之效，“和”“温”并用，是一首温阳和枢、虚实同治的临床验方。

章主任临证每于少阴病“四逆”证且病机辨为“阳虚枢郁”者，多以附姜四逆散治之，疗效颇佳。

4 验案举偶

4.1 少阴病“四逆”便秘案郑某，女，40岁，龙岩市新罗区人。初诊（2018年11月09日）诉反复排便困难3年余，2~3日1行，质可，便时费力，伴手足冰凉，多次于外院治疗，效果不佳。刻下：3日未解大便，手足冰冷，怕冷，脘腹胀闷不适，纳可寐不佳，小便调，舌淡苔白腻，脉沉弦。章师诊断为便秘病，少阴证。予附姜四逆散加减治疗。具体处方：附子10 g，干姜10 g，柴胡10 g，枳实10 g，白芍10 g，炙甘草10 g 。颗粒剂，7剂，日1剂，分早晚温服。二诊患者诉服药1剂即排大便，后2日1行，排便较前省力，量中，质尚可，手脚冰凉好转，予续服7剂巩固疗效。电话回访知其诸症已愈。

按：此案以附姜四逆散和畅少阴枢机兼以温阳化气，附、姜与芍相配温阳化气不伤阴。全方温而不燥，温阳散寒与理气并用，使手足回温的同时真正做到不用一味泻药而大便自通。

4.2 少阴病“四逆”腹痛案杨某，男，50岁，已婚，龙岩市永定人。初诊（2018年11月16日）时观其神态痛苦，手按少腹，极欲弓腰，时不时搓揉双手。其诉腹痛、四肢冰凉已年余，近日加剧，疼痛甚，手捂少腹可稍缓解，伴痞闷不适，口干喜饮热水，畏冷，胃口不佳，饭量减少，矢气少，大便日解1次，偶解稀便，小便不利，舌淡苔白厚，脉细弦。腹诊：按之腹软，左少腹压痛，无反跳痛，未触及肿块。师断为腹痛病，属少阴证，予“附姜四逆散合桂枝加芍药汤”。处方如下：附子10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，枳实10 g，桂枝10 g，芍药20 g，生姜10 g，大枣10 g。颗粒剂，3剂，冲服，日1剂，分早晚温服。二诊患者诉少腹疼痛较前明显减轻，手足回温，余症均有好转，偶感乏力。师予上方加红参、白术增强健脾之功效，续服7剂，嘱其忌冷饮，宜服热汤，观其后效。半年后电话回访，知其未再发腹痛。

按：此案易辨虚证，然不仅仅是虚证。其脉细中带弦，脘腹痞闷少矢气，亦存在气机不畅之痹。其痛甚，急当治其标，故予附姜四逆散温阳散寒、理气解郁，配合桂枝加芍药汤缓急止痛，则腹痛得减、四肢厥冷可除。待其痛减，再行补益脾胃之法，徐徐图之，当可巩固疗效，避免复发。

5 小结

章浩军主任对运用六经辨治内科疾病有独到见解，善于总结、归纳经方精髓，结合临床经验灵活化裁经方，针对少阴病四逆证往往存在“枢机不利”“阳气虚衰”二者共存的现象，创新性提出少阴病四逆除“虚证”“实证”外，还存在有“虚实夹杂证”。治疗上可和法、温法并用，取“四逆散”合“四逆汤”之意，组成“附姜四逆散”以和解枢机、温阳散寒，临床收效显著。吾跟师三载，初得章师经验之皮毛，谨以此文总结一二，盼己能在漫漫中医路上不忘初心，上下求索，与诸君共勉。