从吴又可治疫思想浅谈新型冠状病毒肺炎的治疗

★李雪 徐雅（北京中医药大学中医学院 北京 100029）

2019年12月以来，湖北省武汉市爆发新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎，时逢年末，人口大量流动导致新冠肺炎在全国蔓延。该病人群普遍易感，可通过飞沫和密切接触传播。以发热、乏力、干咳为主要表现，严重者可出现呼吸困难，呼吸衰竭而死亡，死亡率约为2.3 %。韩国、日本、意大利、美国、英国、伊朗等国相继出现新冠肺炎病案，截至2021年9月25日17时，全球累计确诊新冠肺炎超2.32亿例，新冠病毒传染性强，易于流行，如何有效防控新冠病毒成为全球医学界当前亟需解决的问题。

明代医家吴又可是最早认识传染病的医家，他认为“非风，非寒……天地间别有一种疫气所感”，其代表著作《温疫论》系统论述了温疫病的病因、病机、治则治法、用药、禁忌等。笔者尝试从吴又可治疫思想着手，梳理治则、治法和用药特色，为新冠肺炎的治疗提供思路。

1 治则

1.1 扶正《内经》有云：“正气存内，邪不可干”，在疫病发展中，正气的强弱对病情的轻重及预后起关键性作用。“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”“邪之伤人，始而伤气，邪毒既退，始而复气”，这是吴氏对《内经》正气理论的进一步发展。吴氏还提出“气复”概念，正气对疫病中人体的损伤及修复起决定作用［1］。新冠肺炎以湿毒为核心，湿邪黏腻易伤脾气，若平素脾胃亏虚，正不胜邪，免疫力弱，则易感受邪气，疫邪也易传变。该病易感染年老体弱之人，应加强对老年人的预防，提升老年人抗邪能力。刘祖贻认为预防首应固护正气，尤其是年老体衰之人［2］，老年人卫气虚弱不易抵抗外邪，故选用代茶饮，黄芪、大枣益脾胃之气，固卫气扶正祛邪。

笔者认为在治疗新冠肺炎过程中扶正应贯穿全程，同时需要注意的是，扶助正气并非都需补益，祛邪亦可扶正，损有余，补不足，使“阴平阳秘，精神乃治”，便可达扶助正气之效［3］。

1.2 祛邪早治吴氏提出“不论强弱，正气稍衰者，触之即病，则又不拘于此”，吴氏意识到正气对发病很重要，但是发病也与感邪的轻重有很大关系。感受邪气重者可立即发病，感受邪气轻者未能顿发，过后仍会发病，说明瘟疫流行时疫邪在发病中起重要作用。吴又可所论的温疫属湿热秽浊之疫，病邪多入脾胃，其主要治则是祛邪［3］。同时，吴又可祛邪强调“早治”。《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》云：“大凡客邪贵乎早治，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔祛病根为要耳。”早治病邪尚未传变，人体正气尚可，可耐攻伐，病后也容易恢复。需要注意的是，“早治”并非盲目投药治疗，需要辨别人体气血虚实，感邪轻重及病变部位辨证施治。从其思想指导出发，在用中医药抗疫时，未病应加强预防，发展期以祛邪为主，初期及早用药，将病情截断在疾病初期，阻止轻症转为重症，从而提高治愈率，降低死亡率。

1.3 因人制宜吴氏认为疫邪自口鼻而入，感于膜原后，有九传之变。实际上九传只是代表疫病传变的大体趋势，并非每种疫病都经过九传。之所以会出现多种传变，王庆国老师认为与病人的体质有很大的关联。由于每位病人的体质不同，疾病在人体内的演变不同，伤害的脏腑不同，故临床表现也有所不同。并且吴氏还提出老人慎泻，少年慎补。因为少年人气血充实宜恢复，而老年体虚不耐攻伐，易伤正气。但是对于年高禀厚，年少赋薄者，治疗勿以常论。说明吴氏在治疫过程中，不仅考虑年龄，也注重个人体质的影响。提示此次新冠肺炎临床治疗时，既要考虑到年龄因素，也要结合体质综合分析诊疗。

由上可见，吴又可在治疗温疫病时注重机体正气的盛衰，同时也意识到温疫邪气在发病中的重要性。在治病的过程中既强调有病早治，又强调时时固护人体正气，关于如何处理扶正与祛邪的关系，吴又可也提供了明确的指导，其认为需要辨别人体气血虚实，感邪轻重及病变部位而辨证施治，不可拘泥于一方一法。同时，还指出因人制宜，临床治疗时既要考虑到年龄因素，也要结合体质等综合分析诊疗。这些原则无疑对目前指导新冠肺炎提供了很好的借鉴。脾脏为后天之本，是气血化生之源，然而新冠肺炎危重症患者或死亡患者的尸检结果发现，脾脏严重缩小，CD4+T 和 CD8+T 淋巴细胞均减少，说明正气的溃败是导致患者病期加重甚至死亡的主要原因。从武汉金银潭医院使用化湿败毒方效果看，对轻症患者早期用药，将疾病阻断在前期，降低了转重率。重症患者CT诊断肺部炎症改善明显，且核酸转阴时间缩短，降低了肺组织载毒量30 %，说明中药在抗疫中发挥了重要疗效。中医药在此次疫情中之所以疗效明显，一方面是中医药介入早，另一方面也是中医药在疾病早期就时时注意固护人体的正气。

2 治法

吴又可认为温疫的发展大致经历初期、发展期、恢复期三个阶段，初期治法以疏利膜原为主，发展期以攻下逐邪、开通胃气、活血解毒为主，恢复期以顾护阴液为主。

2.1 初期吴又可认为温疫病初期阶段，邪气“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”，由此吴氏提出温疫初起，邪在膜原，汗之徒伤其表，下之徒伤胃气，治则以祛邪为主，法当疏利膜原。并认为伏于半表半里之邪,有向表向里传变的可能，主张施以疏利之剂溃其巢,使邪气早传，即《内经》所谓：“结者散之”。吴氏认为温疫伏邪具有秽浊、粘滞、缠绵、郁热等特点［4］，为此创制了达原饮［5］。方中槟榔除伏邪，破瘴气，为疏利之药；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。又加知母清热滋阴，芍药养营和血，黄芩清湿中之热，甘草和中。该方在使用槟榔、草果、厚朴疏利气机祛邪外出的同时，配伍知母、黄芩泻热存阴，以防温燥过伤阴津。并且吴氏用药注意随经引用，以助升泄。见胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪在少阳，加柴胡；见腰背项痛，此邪在太阳，加羌活；见目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪在阳明，加干葛。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》临床轻型寒湿郁肺期和湿热蕴肺期即以疏利膜原为主，并且根据感邪的特点，佐以清热药、化湿药、健脾药加减。

由此可知，第七版方案遵循了吴氏在疫邪初起时的用药特色。其认为疫病初期，病位在膜原，治则以祛邪为主，并注意祛邪不伤人体正气。选用达原饮避秽化浊、疏利膜原，同时加黄芩、知母清热解毒，若出现阳经传变，可用三阳加法。

2.2 发展期

2.2.1 攻下热结,开通胃气随着病情的进展，疫邪由膜原传入脏腑，出现邪热亢盛，胃腑燥结。吴云：“因邪热致燥结，非燥结而致邪热”。其认为邪为本，热为标，结粪又其标，所以见到下证可应用承气汤逐邪，泻胃腑邪热之气，气通则燥结自去。吴又可对温疫发展期下法的应用有大量的论述。其明确提出“逐邪勿拘结粪”，勿拘于“下不厌迟”之说，选用仲景的三承气汤，变换方药剂量，根据病症多少与之逐邪攻下。“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”，承气汤的作用主要是攻逐结热实邪，仲景所设三承气汤，功效俱在大黄，强调大黄泻下通便、清热解毒、活血化瘀之效。可见，在温疫病发展期，吴又可强调治疫要把握时机，果断施治。在运用仲景三承气汤时也有所创见，认为不必拘泥于“结粪”“下不厌迟”之说。

温疫性质是湿热秽浊之邪，病变在脾胃，湿性黏腻不易速去，用下法治疗之后仍留邪热，需反复攻下邪方能尽去［3］。吴氏认为“里证下后，脉不浮，烦渴减，身热退，越四五日复发热者，此非关饮食劳复，乃膜原尚有余邪隐匿，因而复发，此必然之理”，因此提出了“数攻”和“邪尽”的学术思想。“温疫下后二三日，或一二日，舌上复生胎刺，邪未尽也。再下之，又生胎刺，更宜下之。”总结“数攻”的学术理论，一则“有是证则投是药”，见到下证便可攻下，二则随时调整攻下的用量，三是攻下同时可兼用他方，如养阴剂，四是勿过剂。同时《温疫论·邪气复聚》中对于里实证下后尚有余邪者提到：“但当少与护值勿过剂，以邪气微也”。即表述了不可过度攻邪以免伤正。

除此之外，吴氏认为攻下可以祛邪以达到开通胃气的目的［6］。邪在胃阻碍正气流通，吴氏用药善用大黄［7］,文中所选方剂大黄的使用达11次。《温疫论·妄投寒凉论》中有云：“大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞，相去甚远。且疫邪首尾以通行为治，若用黄连，反招闭塞之害，邪毒何由以泄？”可见，吴善用大黄开通郁结胃气，降胃中热浊，首尾通行，肠胃气机通达，从而使病邪外出。“大黄本非破气药，以其润而最降，故能逐邪拔毒，破结导滞，加以枳、朴者，不无佐使云尔”，对于热结肠腑脘腹俱胀者者，用破气药虽可泻热通下，但破气药温燥易损津液，加重阴津耗伤，肠腑邪热瘀结更重，故选用调胃承气汤以大黄为主药，攻下大肠热结，同时泄胃中积热以调胃气［6］。在逐邪的同时，吴又可也注重对胃气的保护。他继承仲景姜枣护胃的思想，观《温疫论》全书37首方剂应用生姜方共13首。生姜具有温胃散寒、调和气机的作用［7］。攻下药苦寒伤胃，吴氏在应用承气汤逐邪时加用生姜，反佐寒药，并且生姜性温，不会过伤津液。对于脾胃气虚而致服药后出现的烦躁，药中加生姜煎服，防止呕吐不纳。可见，吴又可在温疫病发展阶段，在注重攻下逐邪，开通胃气的同时，也注意对机体正气的保护。

2.2.3 攻补兼施，固护正气在温疫病发展阶段，对于阳明腑实证而正气大虚者，治以攻补兼施。“攻不可，补不可，补泻不及，两无生理。不得己，免用黄龙承气汤”。黄龙汤为大承气汤加人参、地黄、当归，其中地黄应为生地，滋阴泻热，加参、归攻下胃腑邪热，补益气血。对于虚象明显者，用人参养营汤，该方含生脉散和四物汤，补肺胃阴津，益气血，加知母泻热存阴。对于反复攻下导致的阴伤，选用清燥养荣汤，四物汤去川芎加知母、花粉滋阴养血，陈皮调和气血。可见，吴在邪实正虚阶段，腑实兼正气大虚者，治以攻补兼施，固护正气，邪实去虚像明显者，以补虚为主。

2.2.4 活血解毒，通达下焦温疫重症疫毒传变入里，热结胃腑没有及时攻下，此时邪实正不虚，治法当活血解毒，通达下焦。邪热波及血分，影响心神可出现神志病变；邪热移至下焦血分，出现大小便蓄血，吴选用仲景的桃核承气汤，去桂枝、甘草，加当归、芍药、丹皮，去桂枝以防再助邪热，同时有增强活血凉血通瘀之效。若亡血过多，血分尚有余热，用犀角地黄汤；若蓄血重者，则用抵当汤。更有邪留血分，里气壅闭，邪毒不得外透者，可承气汤攻下后用托里举斑汤，使卫气通畅，邪从斑解。可见，吴又可在温疫邪毒入里时，强调活血解毒祛邪外出，开通下焦或邪从斑解。笔者观察各地新冠肺炎诊疗方案，对重型患者气营两燔证的治疗中，多采用了活血解毒法。如甘肃省选用了清肺通络方，加入了赤芍、水蛭、桃仁来活血通络，黑龙江省选用了清营汤、解毒活血汤等加减。有研究发现，中医药活血解毒法在抑制细胞因子风暴，降低炎症方面有一定优势。从赤芍、川芎、丹参、红花和当归5味中药中提取出的血必净注射液可用于治疗老年重症肺炎，具有改善高凝状态、提高机体特异性免疫功能、清除内毒素和自由基、保护血管内皮细胞和抑制炎症介质释放的作用［8］。炎症因子的不断升高会并发血栓、部分血管内膜炎，甚至引发全身炎症反应综合征，使轻型、普通型转向重症，因此截断炎症因子,对于控制疾病转危有一定指导意义。

总结上述，发展期病位主要在脾胃，重者会出现邪热扰神，下焦蓄血等证，吴以祛邪为主，佐以扶正，主张攻下开通胃气。邪实较轻者，选用承气汤类攻逐结热实邪；邪实较重者，选用桃仁承气汤等活血解毒；邪实正气虚者，选用黄龙汤等攻补兼施。同时吴又可在仲景伤寒下法的基础上有所发展和创新，疫邪黏滞攻下后若仍有余邪者，可反复攻下使邪尽，又告诫后学，温疫病不可过度攻邪以免伤正。

2.3 恢复期温疫邪气属于阳邪，亦伤阳气，温病后期或邪解后会出现阴伤表现，故新冠肺炎恢复期常表现为气阴两虚证或肺脾气虚证。吴又可在温疫病恢复期治疗主张以扶正为主，佐以祛邪，治法为顾护阴液。吴云：“夫疫乃热病也，阴血每为热搏”，若“暴解之后，余焰尚在”，此乃“阴血未复”，并指出，热邪伤阴导致阴枯血燥，不可妄投参、芪、术这样的补阳药，对于痰湿体质的人也不可乱用养阴药，以防有腻膈之弊。吴创立四个养荣汤，其养阴侧重点不同：清燥养荣汤滋养营血为主，柴胡养荣汤增加清泄余热之效，承气养荣汤增加泻下之效；蒌贝养荣汤治疗痰涎涌甚，胸膈不清。由此可见，吴顾护阴液包括泻下存阴和滋养阴液。在邪盛攻下时，选用知母、花粉、石膏、黄芩、生地等药以防温燥药过伤津液，加重热邪；阴液已伤时，选用熟地、麦冬、当归、白芍等药滋养阴液，增强抗邪之效。对于肺脾气虚患者，可以香砂六君子为底方加减，补益肺脾之气。

此外，吴又可对温疫病后的胃气恢复十分重视，提出先与粥饮，次糊饮，次糜粥，次软饭，循序渐进与之。由此得知，新冠肺炎患者恢复期饮食宜清淡，少食膏梁厚味之品，可多食健脾益气的药膳粥类，不可过饱再伤胃气。

3 体会

吴又可治疫思想无疑为我们当前新冠肺炎的治疗提供了启示。笔者总结为以下三点，希冀对新冠肺炎的治疗提供有价值的参考。

3.1 扶助正气，贯穿全程武汉新冠肺炎寒湿为因，体弱气虚为本，死者多为老年，盖老年阳气已虚，无力抗邪，易受寒湿阴邪所困，故预后不佳，这提示我们在治疗过程中需全程固护正气。在新冠肺炎分期治疗中，初期疏利膜原，祛邪不伤正；发展期邪实轻者，以祛邪为主，兼顾扶正，邪实重者，侧重祛邪，邪实正气虚者，攻补兼施；恢复期，以扶正为主，佐以驱邪。

3.2 开通胃气，畅通气机吴提出开通胃气的思想对我们治疗新冠肺炎有所启示。《内经》云：有胃气则生，无胃气则死。对于新冠肺炎患者，不论轻症还是重症，一定要打开病人的胃气，增强抗邪力量。新冠肺炎的病机是“毒、湿、寒、热、燥、瘀、虚”，为疫疠之气与湿邪、寒邪或者热邪等相互作用侵袭人体［9］，脾胃为气机升降之枢纽，湿困脾阳，脾气亏虚不得运化水湿，出现纳呆、恶心、呕吐、大便粘腻不爽等症状，笔者认为可用化湿和胃来开通胃气，并且可多次攻下使邪尽。在新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）推荐使用的化湿败毒方则应用了此治法。多个经方化裁成化湿败毒方，其中包括达原饮、藿香正气散，苍术燥湿健脾，藿香芳香化湿，厚朴燥湿运脾，湿浊去则胃气通。同时因为湿邪重浊而黏腻，需多次用药方可使湿邪去。

3.3 一病一药，灵活运用吴云：“惟其不知何物之能制，故勉用汗、吐、下三法以决之。能知以物治气，一病只有一药之到病已”，吴提出对于温疫病可以特效药来治疗疫气，采用专方专药是治疫的重要学术思想。然“因其气各异也”，疫气在不同地方性质是有区别的。武汉地处寒湿之地，疫邪多为寒湿性质，病毒传播到岭南地带，岭南地处山岚雾障之地，疫气发生变化，多湿热性质，再者传到西北寒燥之地，疫气侵袭人体易化燥。并且感邪之人体质各不同，阳旺体质感邪易化热化燥，阴虚体质感邪阴伤更甚，脾胃素虚之人感邪易传变，平素体质平和者感邪抗邪之力强，可见临床对疫病的治疗还是辨证论治为主，再结合特定的专方、专药，更能提高临床疗效。