旴江名医黄宫绣论治痰证医案3则

★朱朕 宋鑫 蒋力生（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

黄宫绣，号锦芳老人，江西省宜黄县人，清代著名医家。出生于书香世家，年幼时便聪颖过人，为太学生。一生当中著有多部著作，如《本草求真》《脉理求真》《太史医案初编》等，较好的继承了清以前中医思想的精髓。在其诊治期间，运用创新发散思维，提出了许多理论，诸如“研学必尊经典”“治病必穷其理”“四诊以脉为首”等。黄氏平生潜心治学，医学造诣颇深，凡事皆刨根问底，穷究其本源，注重理论和实践相结合，善于总结和创新，当为今世医家之楷模。

《太史医案初编》系黄氏平生所治疾病中汲取有价值的病案进行研究，以供后世行医作为参考之用。细品此书不难发现，其中每则医案不像一般古代医案仅仅记录诊疗、描述疗效、说明理论；而是从细微处着手，理论与实践相结合，深度挖掘其病之源头，故其著作大都冠以“求真”之名。书中黄宫绣对于痰证治疗有着独特见解，本文试举3例以做探讨。

1 痰痛案

1.1 医案原文岁嘉庆丁巳夏五，县东刘尚卿病，召余诊。渠云：“右胁作疼，咳嗽头痛。”余诊肝脉微起，右脉沉滑，而脾有一小珠。嗽必努力，痰则清稀，上有白沫，挑起有如藕丝不断。余用附子二钱、茯苓三钱、半夏二钱、故纸三分、木香五分、牛膝一钱，并嘱戒食腻滞等物，俾水行痰消气平而痛自可以止［1］90。

1.2 医案分析案中刘氏整体呈现一派虚象，且右脉沉滑，从五行角度去看，命门之火无以生脾胃之土，从而使脾无以化湿，以致湿气困脾，此乃阴中之火衰也。案中肝脉微起，嗽必努力推知肝火克肺金，肺精耗散而咳，肺金无以化肾水，导致肺肾两虚，此乃阴中之水衰也。黄氏从肾阴阳之本做出判断，得出寒湿痰虽是脾不运化所致之病，究其本源是肾火虚衰无以温脾所致；而胁肋疼痛，弦脉微起虽为肝木郁发所致，究其本源是肾水亏虚无以涵木所致。而案中痰液清稀泛有白沫，粘腻不断。正如喻嘉言在其著作《寓意草》中所述：窠囊之痰好比与蜂巢，其内空虚鼓动，呼应急吹，故寻常药物无法渗透其内［2］。故黄氏认为，治疗此窠囊之痰需待患者静置安神，少私寡欲，故能使得痰息安宁，才可服药。在用药方面，重用附子以济其元阳之火半夏、茯苓以制脾湿木香通一身之气机、行解郁通滞之功；牛膝、补骨脂引阳入肾。患者服药数日即以康复。黄氏用药不泥古方，针对病之本源创新用药，虽只有数味，但每一味药材均与病症相对，功效拔群。

2 痰痹声喑不语案

2.1 医案原文岁嘉庆戊午仲春，余治抚城陈渟老公郎字步元痰痹声喑、五心潮热、风起一症。观其面色，则白无神，察其声音则痰已塞而闭，一身手足及胸与腹，俱已灼热蒸蒸，并或角弓反张，手如数物，眼则或反而戴，鼻则或动而煽，诊其右脉则滑而软，左脉则浮而数，审其舌则微有苔而滑，而渴微有，亦不过甚，究其所嗽之痰，上则一层色白如霜，下则水莹澄清，剔起则如藕之有丝不断［1］93。

2.2 医案分析论其辨证首先要分其阴阳；案中患者五心潮热，一身手足及胸与腹，俱已灼热蒸蒸，且痰痹声喑，观其表象，似是热邪作祟。故前医开药，皆为瓜蒌、贝母、桑皮等寒凉之物，但患者服后病情加剧，越加昏迷不醒。究其缘由，一则伤其脾阳，损其气血生化之源；二则辨证失误，误将表热看作其病情本源，导致病情严重，危及生命。古语云：治病必求于本，黄氏在观其病情中发现患者虽有外在热象但右脉软滑，微渴不欲饮且舌苔润滑，所嗽之痰犹如白霜覆盖，剔之丝滑不断；故穷究其本源此症乃真寒假热，寒饮内积，故渴而不甚，痰液清稀，而且此时患者服用了大量寒凉之药物导致病情加剧，危及生命。故黄氏当机立断，迅用乌蝎六君子汤，去其术、草，其意为用川乌、蝎尾之物散寒通经，六君子以健脾化痰，去其白术、甘草以防药力被中和，故能药力精专，施展其回天之术。患者服药过后，阳气回复，面色微浮，但仍却昏迷，其家人感到惶恐。而黄氏审时度势，辨证精准，得知这是由于脾滞所导致的清阳不升脑失所养之故，便于原方上添加木香一味，以图开导消滞之功。而在患者再次服药过后几天，病情便减去六至七成，醒而目能视物，手足灵便，潮热亦退，亦无痰饮，但却鼻微煽，口不能言。在此情况下，黄氏在原方的基础上重用附子，其意在用附子大热通阳之力以祛除患者体内余寒，以和其阴阳，复其本元。

3 痰热内蕴案

3.1 医案全文岁乾隆己酉秋，余在铅山县车盘，有一姓张字敬亭者，病患痰气上涌，喘如雷鸣。痰则雪白如银，涌如泉出。诊其六脉，洪数有力，而左独甚。问其饮食，亦不甚思，口亦不渴，惟舌多苔而滑，肚腹自脐至胸，其热异常，反复颠倒，夜不克卧。医者每执痰白属寒，应进广半、川朴化痰。余曰：“非也，一服则命不可保矣。”［1］95

3.2 医案分析本案患者痰白，其色雪白如银，而舌多苔而滑；观其外象似寒饮内积所致。黄氏诊后指出：“凡是诊断病症，必要脉症合参，不可专论痰白一症而断之。”深究其缘由，一则诊其六脉皆数而有力，其为有热邪之征；二则自脐至胸，如有火格，亦为有热邪之征；三则痰气上涌，咳喘如雷，邪气急迫，非火又何哉？犹如壶中开水，火热迫出，若不扬汤止沸，恐有性命之忧。故其当下之急在于补其肾水滋其真阴，以缓邪热之迫，正如王冰所言：“壮水之主，以制阳光。”黄氏当机立断，迅用六味地黄丸以达济水救火之功，故患者服之而愈，满堂在座皆称黄氏乃当今神医也。反观如今现医家见白痰之症，不假思索，运用热燥伤阴之物，岂不致其速死也？黄氏在治疗此症时并没有被其表象所迷惑，而是深究其本源，精准辨治，从阴引阳，以水济火，实是妙哉。

4 小结

对于痰证的探讨在中国有着悠长久远的历史，最早可追溯到《黄帝内经》，其中的许多水饮内邪致病的阐述为今后痰证思想的萌芽。对于痰证，历代医者在实际操作中不断总结突破，其理论成就大致可分为两个时期。第一段时期是从隋朝至宋朝，痰饮分论而治，《诸病源候论》谈及痰证诡异复杂、异于寻常，其变化多端，治疗繁杂，不过究其缘由无外乎“因病生痰”和“因痰致病”；宋代名著《仁斋直指方》指出痰异于饮，粘腻不畅者为痰，清晰如流者为饮。第二个时期是从金元至清代，这段时期痰饮的概念逐步虚化，界限不明，民间流传着“百病皆为痰”的说法。金元时期著作《泰定养生主论》中将痰饮、瘀血、精亏等病纳入“痰”的概念之中；明代张景岳在其《景岳全书》中提及“痰涎本皆血气”，认为痰随一身气机之升降，无所而不至。此时，痰饮成为一些疑难杂症的总称，内容庞杂。总的来说，每名医家对于痰证都有其独到的认知，故治疗手段也各有所长。

纵观这3则医案，黄氏治病首辨阴阳，破除传统医者“见痰则热”的思想桎梏，从细微处着手，提倡审辨明晰，通达病理。黄氏还根据自己的诊疗经验提出了“平和脏腑”的治病思想，认为治病首先辨别阴阳，而后通过精准用药达到脏腑平和的状态。《太史医案初编》中指出：“脏体既分，则病是阴是阳，及或阴阳夹杂，历历如绘。凡阳病不得参用燥药，阴病不得参用凉药，平病不得参偏阴偏阳之药。”［1］11黄氏在诊疗过程中注重病情的动态变化以施用不同的药材，注重一个“活”字。