从“二阳结，谓之消”再谈消渴病早期病机

★赵雯雯 陈胜男（.西部战区总医院 成都 60038；.四川省中西医结合医院 成都 6004）

糖尿病是常见病、多发病，其多属于中医“消渴”范畴。大量长期临床实践显示，中医药在糖尿病的防治过程中发挥着不可替代的作用。然消渴病因病机复杂，目前被多数医家公认的“阴虚燥热”病机理论尚不能完全指导临床，近年来许多学者从不同角度、不同阶段提出新的学术观点。岳仁宋教授从“二阳结，谓之消”出发，结合历代医家理论及临床实践提出“消渴早期当从火断”之说［1］，认为“二阳结，谓之消”不仅确立了火热之邪为消渴病的起因，更揭示了消渴病的基本病机、发展方向、传变规律甚至最终预后。

1 火热之邪——消渴病起因

“二阳结，谓之消”出自《素问·阴阳别论篇》。“二阳”有狭义和广义之别，狭义是指足阳明胃与手阳明大肠二经，广义是指中焦脾胃，另外还兼有“重阳则热”之义。《儒门事亲》言：“消者，烧也，如火烹烧，物之理也”［2］，《景岳全书》云：“消，消烁也，亦消耗也。凡阴阳气血日见消败者皆谓之消。”［3］岳师提出消渴三期病机辨证学说，并提出“消渴早期当从火断”病机理论，所谓“消渴早期”，并不是以糖尿病病程长短定义，而是以有火热征象而定。消渴病早期火热为患，其形成与情志、脂蕴、食积有密切关系：情志过极，郁而化火；过食肥甘，食郁化火；糖、脂、蛋白质、嘌呤、尿酸等人体精微物质代谢失常，聚而成毒，郁积化火等终可形成火热邪气。“二阳结，谓之消”对于消渴病早期病因病机认识可谓具有提纲挈领的意义。

2 结——消渴病早期重要环节

《说文解字》云：“结，缔也，从系吉声”，乃绳索相交合不散之意。“结”病机同此相类，为描述邪正胶着于里，偏于局部的病理状态，可作“结滞、不通”解。尤在泾云：“无形之邪，入结于脏，必有所据，水血痰食，皆邪薮也。”［4］阳明无形之热是弥散的、充斥内外的，因而“结”必定是与有形之邪蕴结在一起来讲，张介宾注“阳邪留结胃肠”，热居于内，除无形热郁外更是与有形之物搏结而为患。“二阳结，谓之消”揭示其所主病必由胃肠二腑之经气郁结生热，耗伤他藏精（津）气，而引发一系列消渴症状和体征。风火激荡，故消渴早期血糖居高不下；胃热消谷故见多食善饥；热邪灼津故见口渴引饮；结而不行，腑气不通，故见大便不通；脾无所察则肌无所养故见多食而消瘦。

“结”的始动因素归咎于“脾弱”，脾弱乃消渴病患者不同于常人的发病基础，胃受纳腐熟、小肠分清别浊及大肠主津正常与否均取决于脾主运化的功能，若中焦脾土受损，不能为胃行其津液，则精微壅滞胃肠反化为浊，内蕴化热，胶着凝积，而成“浊结”［5］。“结”非简单的郁（瘀）滞，“浊结”为“实”，聚于阳明，闭而不通，犹如用一条丝线将身体某部位紧紧捆住，“浊结”乃邪热与有形浊邪胶着的病理状态。《灵枢·平人绝谷》篇言：“胃满则肠虚，肠满者胃虚，更虚更满，故气得上下，五腑安定，血脉和利，精神乃居”，［6］据此浊结的部位又可有“在胃”与“在肠”之别。浊结在胃者，多表现为中上二焦的症状，譬如口干、多饮、多食；浊结在肠者，传导失司，则多见脘腹胀满，大便滞涩臭秽，舌苔黄腻，脉滑数等。“浊结”日久，阻滞气机升降之路径，闭塞血脉环周之通道，揭示消渴病演变过程中所出现瘀血、痰湿、热毒等病理产物，其病变多随消渴病病程的逐渐进展使其更加缠绵难愈。

3 治法

《素问·至真要大论》谓：“结者散之”，依据病位、病性、病势的不同，散结之法也较有差异。《医林绳墨》中云：“消渴初起，用人参白虎汤……中消初发，调胃承气汤”［7］，带给了我们启示。在治法上首当辨火热病因之不同，情志过极者解郁化火、过食肥甘者消食化火、毒蕴化火者解毒化火。其次根据产生浊结病机——“脾弱”之不同以助脾散精，“脾弱”之“弱”意思有二：一是脾虚运化无力；二是有约束之意，指脾布津之功被胃之强阳所约束，可针对性施以“运脾”及“健脾”之法。再次根据产生“浊结”部位的不同而辨证论治。浊结在胃，可参“消法”，斡旋中焦，苦降泻火以抑胃，辛开除湿以运脾。浊结在肠，可参“下法”，取“承气”之义，治宜清解阳明热毒，调理肠腑气机，涤荡肠腑，祛逐浊邪，可投利水逐邪、通腑泻浊、开通玄府之方。

4 典型病例

杜某，男，42岁。2018年5月7日初诊：因“口干多饮，体重减轻”1月余，于某医院查（2018年5月5日）血 糖FPG：18.22 mmol/L，2 h PG：34.95 mmol/L，HbA1c：10.8 %；血脂LDL-C：5.03 mmol/L，TC：8.51 mmol/L，TG：5.75 mmol/L；胰岛素释放实验空腹INS：66.86 pmol/L，空腹C肽：0.69 nmol/L，2h INS：75 pmol/L，2h C肽：0.89 nmol/L；尿常规：葡萄糖（++++）；血常规未见明显异常。确诊为2型糖尿病，为求中西医治疗，于门诊求诊。刻下症：神疲乏力，口干、多饮明显，口中异味，视物模糊，大便偏干，每日1次，舌质红，苔黄腻，脉洪大。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴病（胃热炽盛证）。建议胰岛素治疗，但患者拒绝使用胰岛素，故予格列美脲片：每次4 mg，每日1次；阿卡波糖片：每次100 mg，每日3次；西格列汀二甲双胍片：每次1片，每日2次；非诺贝特：每次200 mg，每日1次。并予白虎汤合大黄黄连泻心汤加减：盐知母40 g、生石膏100 g、炙甘草10 g、山药20 g、酒黄连30 g、枳椇子15 g、盐葫芦巴30 g、酒大黄5 g、天花粉40 g、牡蛎60 g，取生石膏先煎30 min后下其余中药，大火熬开后转小火再煎30 min，分温三服，每次100~150 mL。

2018年5月14日，刻下症：倦怠乏力较前缓解，口干稍减。空腹血糖：7~9 mmol/L，餐后血糖：8~9 mmol/L。西医予格列美脲片：每次3 mg，每日1次；阿卡波糖片：每次75 mg，每日3次；非诺贝特：每次200 mg，每日1次。中医予上方减生石膏为80 g，加赤芍45 g、红曲18 g。煎服方法同前。

2018年5月25日，刻下症：大便黏臭，每日2~3次。静脉血FPG：6.44 mmol/L，TC：6.99 mmol/L，TG：1.79 mmol/L，LDL-C：4.59 mmol/L；载脂蛋白B：1.31，空腹血糖：5~8 mmol/L，餐后血糖：5~7 mmol/L，西医治疗同前。中医予上方去大黄，减生石膏为60 g，加粉葛60 g先煎30min、酒黄芩20 g。煎服方法同前。

2018年6月19日，刻下症：自觉饥饿感明显，舌质稍红，大便正常。空腹血糖：4~7 mmol/L，西医予格列美脲片：每次2 mg，每日1次；阿卡波糖片：每次50 mg，每日3次；非诺贝特：200 mg，每日1次。中医予前方去葛根，减生石膏为30 g、黄芩为15 g、黄连为15 g；加大枣30 g。煎服方法同前。

2018年7月30日，停中药及西药1周，自诉血糖基本稳定（空腹血糖：5~7 mmol/L，餐后血糖：5~7 mmol/L）。

按语：患者为中年男性，形体壮实，因平素喜食肥甘厚味之品，导致胃纳太过而脾运不及，积于中焦。脾运不化而生湿，湿郁日久而化热，湿热内阻形成“浊结”，终致发病。导师投以白虎汤合大黄黄连泻心汤加减，其中黄连泻心胃之火除病因，清热以除烦。石膏入手太阴肺及足阳明胃经，“其味辛气寒，能清金而止燥渴，泻热而除烦躁，辛凉解肌”，使内蕴阳明胃腑之热息息自腠理透出，达表为顺［8］。大黄主“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕、积聚”，泻壅聚心下（胃）之“浊结”，破“浊结”凝聚之病机，实为釜底抽薪之法［9］。以山药代粳米，能固摄下焦元气，甘草甘、平，善入中焦，两药同用，补益脾气而滋脾胃之阴，解“脾弱不运”之机。牡蛎咸寒软坚散结，使得三焦水道得通，“浊结”有径得泄，邪热得引下行。知母、天花粉清热泻火，生津止渴。葫芦巴散寒除湿。枳椇子止渴除烦、通利二便。红曲活血消食,健脾暖胃。诸药合用使燥热清而正不伤，共奏清热除烦、生津止渴之功。

后期患者以“大便黏臭”为主症，判断此时病位由胃转肠。浊结在肠，肠道湿热，故而大便黏滞腥臭，遂以葛根芩连汤加减。其以葛根为君，先煎而取其通阳明之津，具有清热坚阴止利、生津柔润的功效；黄连、黄芩苦寒燥湿，解肠中“浊结”，驱积破瘀，导湿热之毒下行。整个辨证过程根据患者舌象变化判断火热多少而逐渐减量，中病即止，取“留得一分津液便有一分生机”之意。

5 结语

现代研究亦显示人参白虎汤具有较好的降糖和抗氧化作用,其降糖机理可能与其抗氧自由基、保护胰岛β细胞等作用有关［10］。李小梅等［11］研究显示对火热证2型糖尿病的治疗，在西医综合治疗基础上以大黄黄连泄心汤展开辅助治疗可促进患者血糖水平及胰岛素功能的有效改善。赵金龙等［12］发现葛根芩连汤主要作用于肿瘤坏死因子信号通路、丝裂原活化蛋白激酶信号通路等信号通路，通过多种途径、多种靶点发挥其药物功效，治疗2型糖尿病。综上所述，对糖尿病的治疗不应一概以“阴虚”而论，应分期、分型辨证施治。文章以《黄帝内经》为切入点，从“二阳结，谓之消”受启发，对消渴病早期病位、病势、病性、病机及诊疗等归纳总结出消渴早期以火热为基本病机，病位有在胃在肠之别，若浊结在胃，以大黄黄连泻心汤加减；浊结在肠，以葛根芩连汤加减，有助于丰富消渴病临床诊疗思路。