二氧化锆髓腔固位冠修复低口龈距磨牙的临床疗效

陈卫卫

北京中医医院顺义医院口腔科，北京 101300

患牙根管治疗后常需全冠修复，对于临床牙冠高度（<4 mm）的后牙，由于不足的修复间隙，导致修复体破损或因固位不足脱位等问题，最终修复失败。近年来，由于全瓷材料及瓷粘接技术的发展，髓腔固位冠成为修复牙体缺损磨牙的一种方式[1]。对于一些磨牙的根管比较细小、钙化不通和口龈距离不足，常规桩核冠不能修复的重度牙体缺损极为适用[2-4]。本研究对于低口龈距磨牙用二氧化锆髓腔固位冠修复，取得了良好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2018 年3 月在北京中医医院顺义医院口腔科门诊就诊的重度牙体缺损磨牙（临床牙冠高度<4 mm）患者38 例（40 颗患牙）作为研究对象，其中男18 例，女20 例；年龄25～60 岁；第一磨牙12 颗，第二磨牙28 颗。所有患牙的根管治疗及冠部修复均由同一医师完成。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①磨牙重度牙体缺损，临床牙冠高度<4 mm，经X 线片相关检查后，根管治疗完善；②髓腔形态正常；③患牙及邻牙牙周状况良好，未探及牙周袋。排除标准：①患牙或邻牙病理性松动；②合并全身性疾病或精神意识障碍；③有夜磨牙或紧咬牙不良习惯。

1.3 方法

完善根管治疗后1～2 周，患牙无自觉症状，磨除薄壁弱尖，口面预备出1～1.5 mm 的间隙，必要时调磨对颌存在的尖锐牙尖；轴壁按照全瓷冠的预备要求，边缘齐龈或位于龈下0.5 mm 处，形成宽度为1 mm的肩台；髓室内壁用树脂修复以消除倒凹，使预备体聚合度保持在2°～5°；去除牙胶至根管口下2 mm，流动树脂封闭根管口，垫平不规则的髓腔底部。使用排龈线排龈，超硬石膏灌制模型，比色。修复体制作完成后，试戴检查边缘是否密合，邻接、咬合关系等。患者满意后树脂粘接剂粘接髓腔固位冠。告知患者注意事项和定期复查。见图1。

图1 二氧化锆髓腔内固位冠修复低口龈距磨牙修复过程

1.4 观察指标及疗效评价标准

复查内容和评价标准参照美国公共卫生署修复体评价标准[5]，对修复体戴入后的效果进行综合评价，见表1。患者戴入修复体2 周，6、12 个月复诊，检查修复体与牙体的边缘密合度，修复体的完整性，邻接关系，基牙松动或折裂，继发龋坏，牙龈状况。所有的临床评价标准中，“A”等级均为临床可接受水平，牙龈状况“B”等级也被视为临床可接受水平。

2 结果

2 周复查，40 颗低口龈距磨牙修复后各项评价指标均达到临床可接受水平。6 个月复诊检查可见，2 颗患牙牙龈轻度充血，探针无出血，符合牙龈反应评价指标的B 等级，其余未见异常。12 个月复诊检查可见，1 颗患牙牙龈轻度充血，探针无出血，符合牙龈反应评价指标的B 等级；1 颗患牙牙龈充血，探针可见出血，但无牙周袋及牙龈退缩，符合牙龈反应评价指标的C 等级；1 颗患牙邻接关系稍松，牙线可通过，未见食物嵌塞，符合邻接关系评价指标的B 等级，其余未见异常。见表2。

3 讨论

根管治疗完成后的患牙，良好的冠部封闭是维持根管治疗以及保存患牙行使咀嚼功能的重要措施。由于对患牙根管预备和牙体修复的需要，剩余牙体的抗力通常较原始正常的牙齿明显降低[6]。临床实践证明[7]，根管治疗后进行冠保护，可大大提高其远期成功率。然而预备体的口龈高度是影响全冠固位力和抗旋转力的重要因素，要想使全冠修复体达到有效固位，预备体的高度至少要达到3 mm。1999 年，Bindl 等[8]第一次正式提出髓腔固位冠修复低口龈距磨牙的修复方式，通过髓腔及粘接固位，强调依赖于粘接技术的发展。近年来，髓腔固位冠越来越受到重视，利用髓腔固位、部分冠外固位及粘接获得机械固位和粘接固位，减少牙体预备量，冠边缘位于龈上或者齐龈，有利于牙周的长期健康，具有良好的生物学性能[9]。髓腔固位冠目前主要运用于完善根管治疗后的后牙牙体缺损的患牙，表现为临床牙冠较短；根管钙化不通，但根尖无急慢性炎症，患者无自觉症状的患牙；纤细的根管，无法行桩冠修复的磨牙也可使用髓腔固位冠修复[3]。赵光洁等[10]研究显示，金合金烤瓷髓腔固位冠修复老年患者口龈距过低的后牙牙体缺损，可以获得满意的临床效果。何文丹[11]研究显示，二氧化锆全瓷及金合金嵌体冠两种修复材料均可作为患者修复治疗的一种选择方案。王志刚等[12]、张君侠等[13]的研究显示，铸瓷髓腔固位冠在低口龈距磨牙重度牙体缺损的修复中短期效果良好。吴娴等[14]研究钴铬合金嵌体冠、钴铬合金插销桩核嵌体金属冠和纤维分体桩全瓷嵌体冠修复短冠磨牙，三种嵌体冠均可用于短冠磨牙的修复治疗。

表1 髓腔固位冠的临床评价标准

表2 二氧化锆髓腔固位冠的临床评价（颗）

对于低口龈距磨牙的牙体缺损，采用髓腔固位冠的修复方法。牙体预备量小，可最大限度保存剩余牙体组织的抗力。磨牙的髓室形态一般呈立方形，髓室底部一般位于其颈缘下2 mm。如果能够利用的牙体组织在龈上1 mm 以上，整个髓腔的深度可达3～4 mm，通过深入髓腔的部分和冠的环抱两方面来获得机械固位，两者可产生交互作用，获得更多地粘接面积，保证了修复体的固位和稳定。曾百进等[15]研究显示，髓腔洞形深度为3 mm 时，其边缘及内部适合性优于深度为2 mm 和4 mm，同时满足髓壁厚度大于1 mm[4,16]。冯娟等[17]研究显示，垫底厚度为1 mm 时，对剩余牙体及粘接层的保护作用最佳。修复体的边缘设计会影响到基牙的应力分布。边缘适合性是指预备体和修复体两者的密合程度[18]，是修复体边缘到预备体边缘的距离。它是评价修复体成功的重要指标之一[19]，边缘处的粘接剂体积越大、越厚，受温度变化影响和聚合收缩也就越大，容易导致粘接界面的破坏[20]，产生继发龋，加之髓腔固位冠的边缘线较长，影响修复体的使用寿命和基牙的健康。郭靖等[21]采用三维有限元的方法研究下颌第一前磨牙牙体缺损时发现，平面对接式边缘的髓腔固位冠和采用直角肩台与其他边缘形式比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究结果显示，6 个月复查时，2 颗患牙出现牙龈炎症，分析原因可能为：患者整体口腔卫生状况欠佳，未进行有效的口腔清洁；患牙可见少许树脂粘接剂未完全去除干净，残留在龈沟内，导致了牙龈炎症，牙周基础治疗及去除粘接剂后，再次复查，牙龈状况好转。12 个月复查时，仍有1 颗牙龈出现探针出血，原因可能为修复体边缘位于龈下较深。所以冠边缘尽量位于龈上或者齐龈边缘，才能保证牙周组织健康。在制取印模时，也更容易分辨基牙的边缘，而且龈上边缘更容易清除多余的粘接材料，减少对牙龈的刺激，降低发生牙龈炎的风险[22]。本研究中有1 例修复体戴入时邻接关系正常，而在12 个月复查时邻接关系欠佳，分析原因患者为左下第二磨牙，后面没有其他牙齿的阻挡，上颌存在过陡的牙尖，可能是由于上下颌存在不良咬合关系造成的，适当调磨上颌过陡牙尖，需长期观察，定期随访。

本研究的主要研究对象为习惯吃硬物，牙齿长时间磨耗、咬合紧、临床牙冠较短等原因导致的低口龈距磨牙。二氧化锆类全瓷因其优越的机械性能及生物学性能成为后牙固定修复常用的修复材料，特别是在承担咬合力较大的磨牙区域[23]，虽然二氧化锆在理化性能上与人体天然牙体组织差别较大，尤其在硬度、磨耗性能等方面有明显的差异，但有文献显示[24]，抛光后的氧化锆冠对牙釉质的磨耗很低。姜涛等[25]在研究二氧化锆髓腔固位冠修复低口龈距磨牙牙体缺损时，取得了良好的修复效果。

综上所述，对于二氧化锆髓腔固位冠修复根管治疗后低口龈距磨牙牙体缺损，可以减少牙体的预备量，维护了患牙牙周健康和牙体颈部的抗力，同时二氧化锆又具有良好的生物学性能和美学性能，短期内取得了良好的效果。