术前活检与术中快速冷冻病理检查诊断早期乳腺癌前哨淋巴结转移的价值研究

贾巍，宋瑞，王勇，孙霞，董江萌，杨进强

（哈励逊国际和平医院，河北 衡水053000）

乳腺癌前哨淋巴结活检作为腋窝淋巴结分期评价的方式，可判别腋窝淋巴结病理状态[1-2]。腋窝淋巴结阴性患者采用乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫，可显著降低术后并发症[3-5]。本研究回顾性分析乳腺癌前哨淋巴结患者的术前活检、术中冷冻病理和术后石蜡切片病理结果，比较术前活检与术中冷冻病理诊断的准确性（两者假阴性率差异）。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取哈励逊国际和平医院2014年12月—2018年7月收治的有乳腺癌前哨淋巴结并行腋窝淋巴结清扫术患者150例。患者年龄26～59岁，平均42.6岁；肿瘤直径2.0～5.0 cm，平均3.53 cm。纳入标准：①临床分期为T0N0M0～T2N0M0的早期乳腺癌；②通过肿块穿刺活检、肿块切除活检等方式确诊为乳腺癌；③影像学检查腋窝淋巴结无临床转移证据；④既往未接受过乳腺区域放疗及新辅助化疗，未接受过腋窝区外科手术。将患者分为术前活检组和术中冷冻组，每组75 例。术前活检组年龄29～59 岁，平均43.5 岁；肿瘤直径2.3～4.5 cm，平均3.27 cm。术中冷冻组年龄26～55 岁，平均40.8 岁，肿瘤直径2.1～4.9 cm，平均3.82 cm。患者均为非哺乳期的乳腺癌前哨淋巴结转移女性患者，均无乳房手术史。

1.2 方法

1.2.1 术前穿刺活检①常规超声检查，先观察淋巴结的大小、形态、边界、内部回声及淋巴门回声，测量淋巴结在最大纵切面上的纵横比，在形态学基础上采用彩色多普勒血流成像技术，将淋巴结内血管分布模式分为淋巴门型、周边型及混合型血流信号。纵横比<2、内部回声不均匀、边界不规则、淋巴门髓质回声缺失、皮质不对称增厚及周边型及混合型血流信号均考虑为转移淋巴结；②将Logqic 5 多普勒超声诊断仪（美国GE 公司）切换到造影模式，参数设置为机械指数0.30～0.32，线阵探头频次为9.0 MHz，造影时探头频次为8 MHz，使用对比脉冲序列造影成像技术。将超声微泡造影剂溶于5 ml 生理盐水，震荡形成六氟化硫微泡悬浮液，于患侧乳腺乳晕皮下注射，并予以按摩，促进造影剂进至乳腺淋巴管。启动对比脉冲序列，记录造影剂在淋巴结和淋巴管的显像线路。第1 个增强的淋巴结为前哨淋巴结，记录其形态、纵径及与皮肤距离，并定位于体表。本实验选用2、3 枚前哨淋巴结作为穿刺对象，穿刺活检使用16 G 活检针。常规消毒穿刺区域，用2%利多卡因局部麻醉后，于超声引导下将16 G 穿刺针逐渐送入，当针芯推入内部后激发活检针，迅速拔针取出标本，每个病灶取4、5 条组织条，一般为1.5～2.0 cm 长。标本立即固定于10%甲醛溶液，行常规HE 染色。

1.2.2 术中冷冻病理检查术中患者均采用亚甲蓝示踪法，患者取平卧位，患肢外展90°，常规消毒铺巾，将亚甲蓝2～4 ml 于乳晕区皮内（若行保乳则皮下）行内外上下四点高压注射。若患者已行肿块切除活检，则将染料注射于残腔周围，轻轻按摩，15 min 后在腋窝下皱襞，胸大肌外侧缘处腋窝深部软组织内钝性分离以寻找蓝染淋巴管，沿着淋巴管找到蓝染淋巴结并采用全自动恒温冷冻切片机（Shandon Cryotome SME 型，英国Thermo Shandon 公司）行冷冻切片，切片厚度4～5 μm，经甲醛固定，HE 染色，中性树胶封片，病理医师光镜观察，患者检测时间15～28 min，平均20 min。

1.2.3 术后石蜡切片病理检查对术前超声检查发现的病灶定位，术中切除乳房后15 min 内获取肿瘤标本。标本常规切片，HE 染色。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件，计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同年龄、肿瘤直径患者病理一致率比较

术前活检组有62 例患者病理一致，冷冻切片组有38 例。两组不同年龄、肿瘤直径患者的病理一致率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组不同年龄、肿瘤直径患者病理一致率比较 例（%）

术前活检组术后石蜡切片病理和术前穿刺活检病理结果显示，≥40 岁患者一致率为45.33%（34/75），<40岁患者为37.33%（28/75）；肿瘤直径≥3.5 cm患者一致率为34.67%（26/75），肿瘤直径<3.5 cm 患者为48.00%（36/75）。术中冷冻组术后石蜡切片病理和术中冷冻病理结果显示，≥40 岁患者一致率为29.33%（22/75），<40 岁患者为21.33%（16/75）；肿瘤直径≥3.5 cm 患者一致率为24.00%（18/75），肿瘤直径<3.5 cm 患者为26.67%（20/75）。术前活检组一致率为82.67%（62/75），术中冷冻组为50.67%（38/75），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=11.845，P=0.018），术前活检组较术中冷冻组高。

2.2 两组病理假阴性率比较

术前活检组假阴性率为8.00%（6/75），术中冷冻组为34.67%（26/75），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=9.446，P=0.012），术前活检组较术中冷冻组低。

3 讨论

乳腺癌是严重威胁女性健康的常见恶性肿瘤，腋窝淋巴结状态是乳腺癌患者预后重要的独立因子，准确的腋窝淋巴结分期对局部治疗的选择、全身综合治疗决策、预后判断等具有重要指导作用，特别是对接受新辅助化疗或需要乳房重建的患者，前哨淋巴结活检技术的诞生是乳腺肿瘤外科里程碑式的进步，可准确预测腋窝淋巴结的转移状态。

乳腺癌前哨淋巴结已有较多研究，但术前活检和术中冷冻病理检查存在的假阴性无法避免，病灶残留转移淋巴结将成为乳腺癌复发的根源[6]。当前术前活检和术中冷冻病理检查分别应用于乳腺癌前哨淋巴结诊断，两者诊断乳腺癌前哨淋巴结病理学状态的准确率已成为学术研究热点。乳腺癌患者腋窝淋巴结的转移状况是判断患者预后的主要因素，也是乳腺癌后续辅助治疗的重要参考。对于伴有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，行腋窝清扫术处理是乳腺癌治疗主要方式，但易引起患侧上肢淋巴水肿等并发症，从而一定程度上影响患者术后生活质量。

术前活检和术中冷冻病理检查诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的准确性差异成为亟待解决的问题，国内外较多学者在术前活检和术中冷冻病理假阴性上持不同观点，且尚未得出明确结论[7-8]。对直径>2.0 cm 的原发灶乳腺癌的术前活检和术中冷冻病理分析已成为讨论热点[9]，对两种检测准确性差异有不同论点。本研究结果表明，术前穿刺活检病理与术后石蜡切片病理的一致率较术中冷冻病理与术后石蜡切片病理的一致率高，两组假阴性率比较有差异，也就表明术前穿刺活检诊断乳腺癌前哨淋巴结转移较术中冷冻病理检查更具有优势，与国内报道结果相一致[10]。在后续研究中涌过增加样本量的同时加大技术改进，以求降低术前前哨淋巴结的穿刺活检的假阴性率，提高敏感性，最终提升准确判断前哨淋巴结病理状态的能力，使术前前哨淋巴结穿刺活检取代术中前哨淋巴结活检具有可行性。

国内报道中尚有观点认为肿瘤直径、年龄与腋窝淋巴结病理状态有关，原发灶越大则容易出现腋窝淋巴结转移[11]。但也有研究认为单纯依据大小来推断转移情况不可靠，还应结合具体病理类型及分子分型[12]。本研究结果表明，术前活检组和术中冷冻组在诊断乳腺癌前哨淋巴结转移时，年龄和肿瘤直径比较无差异，术前穿刺活检在高龄段和大直径肿瘤的患者中并未有较大优势，此观点在近年来国内外报道中未见阐述。

综上所述，术前活检诊断乳腺癌前哨淋巴结转移准确性优于术中冷冻病理检查，对治疗方案的优化具有指导价值。